欧洲低钠血症诊疗指南.ppt

2014欧洲低钠血症诊疗指南解读 山东大学附属千佛山医院呼吸科张劭夫 欧洲危重病学会 ESICM 欧洲内分泌学会 ESE 欧洲肾脏最佳临床实践 EuropeanRenalBestPracticeERBP 为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会 ERA EDTA 共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南 低钠血症 Hyponatraemia definedasaserumsodiumconcentration 135mmol l isthemostcommondisorderofbodyfluidandelectrolytebalanceencounteredinclinicalpractice Itoccursinupto30 ofhospitalisedpatientsandcanleadtoawidespectrumofclinicalsymptoms fromsubtletosevereorevenlifethreatening 10 11 定义 血清钠低于135mmol L临床最常见的水盐失衡 其发生率约占住院患者的30 症状不一 从轻微到致命 Inmostcases hyponatraemiareflectsloweffectiveosmolalityorhypotonicity whichcausessymptomsofcellularoedema However hyponatraemiamayalso rarely occurwithisotonicorhypertonicserumiftheserumcontainsmanyadditionalosmoles suchasglucoseormannitol Therefore wediscussnotonlyhowhypo osmolarbutalsohowisosmolarandhyperosmolarstatesdevelop 绝大多数情况下 低钠血症反映了低有效渗透压状态 主要引起细胞水肿然而 如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇 则低钠血症在个别情况下也可发生于等渗或高渗情况 因此 低钠血症不仅见于低渗 也见于等渗和高渗的情况 Severesymptomsofhyponatraemiaarecausedbybrainoedemaandincreasedintracranialpressure Braincellsstarttoswellwhenwatermovesfromtheextracellulartotheintracellularcompartmentbecauseofadifferenceineffectiveosmolalitybetweenbrainandplasma patientswithchronichyponatraemiaandnoapparentsymptomscanhavesubtleclinicalabnormalitieswhenanalysedinmoredetail Suchabnormalitiesincludegaitdisturbances falls concentrationandcognitivedeficitspatientswithchronichyponatraemiamoreoftenhaveosteoporosisandmorefrequentlysustainbonefracturesthannormonatraemicpersons 低钠血症严重症状为脑水肿 低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移 导致细胞肿胀慢性和无明显症状的低钠血症患者 可有如下轻微症状 步态不稳 跌倒 注意力不集中和认知障碍慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折 图示 大脑对低钠血症的适应过程 1即可反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正 快速升高渗透压 5适当纠正 缓慢提高渗透压 6 低钠血症诊断Diagnosisofhyponatraemia6 1 分类 Classificationofhyponatraemia 根据血钠浓度分类 6111 轻度 mild 低钠血症 血钠 130 135mmol l6112 中度 moderate 低钠血症 血钠 125 129mmol l6113 重度 profound 低钠血症 血钠 125mmol l 依据发生时间分类 6121 急性低钠血症 48h6122 慢性低钠血症 48h6123如果不能对其分类 除非有临床或回顾性反证 表8 则应认为系慢性低钠血症 为何以48小时为界限界定急慢性低钠血症 Thisusuallyoccurswhenhyponatraemiadevelopsrapidly andthebrainhashadtoolittletimetoadapttoitshypotonicenvironment Overtime thebrainreducesthenumberofosmoticallyactiveparticleswithinitscells mostlypotassiumandorganicsolutes inanattempttorestorethebrainvolume Fig 2 Thisprocesstakes24 48h hencethereasonforusingthe48 hthresholdtodistinguishacute 48h fromchronic 48h hyponatraemia 当低钠血症发生快速发生时 脑细胞几乎没有时间来适应低渗环境 大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量 此过程需时24 48小时 因此 以48小时作为急性和慢性低钠血症的界限 表8与急性低钠血症相关的药物和病情 术后阶段前列腺癌的手术切除后 内镜下切除后子宫手术烦渴运动最近的噻嗪类药物处方3 4 methylenedioxymethamfetamine MDMA XTC 结肠镜检查的准备工作环磷酰胺 IV 催产素最近开始去氨加压素治疗最近开始特利加压素 加压素 根据症状分类 6131 中度症状恶心意识混乱头痛6132 重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷 Glasgow评分 8 低钠血症分类的说明 血钠水平 重度低钠血症值为 125mmol l 文献提示110 125mmol l 患者症状明显且严重进展速度 低钠血症发生于 48h更易脑水肿发生 且脑需要48h适应低钠环境 但如果血钠纠正过快 则脑可能再损伤症状轻重 指南根据急性低钠血症的观察 将症状分为中重度 重度症状者病死率增高 指南避免提及 无症状 低钠血症 因为严格意义上 患者并非无症状 仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中血液渗透压 指南主要涉及低渗性低钠血症 故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准 见6 2 测得的血清渗透压 275mOsm kg总提示为低渗性低钠血症 因为有效渗透压绝不会高于总或测得的渗透压 aseffectiveosmolalitycanneverbehigherthantotalormeasuredosmolality 如果计算的渗透压 275mOsm kg则低钠血症可能是低渗 等渗或高渗 这取决于哪些渗透性活性物质的存在和其是否计入公式 Bycontrast ifcalculatedosmolalityis 275mOsm kg hyponatraemiacanbehypotonic isotonicorhypertonic dependingonwhichosmoticallyactiveagentsarepresentandwhetherornottheyareincorporatedintheformula 血容量 低钠血症患者可以分别是低容 等容或高容 传统诊断程序是首先评估患者的容量状态 但所谓容量状态究系指细胞外液量 有效循环血量还是体内液体总量 含义不清 为避免混乱 本指南将其定义为有效循环血量 6 2证实低渗性排除非低渗性低钠血症 6 2 1 1推荐通过测定血糖 排除高糖性低钠血症 如果血糖增高 校正血钠浓度 表9 6 2 1 2测得的渗透压 275mOsm kg总提示为低渗性低钠血症 6 2 1 3若无表10中所列非低渗性低钠血症的证据则接受 低渗性低钠血症 渗透量表示方法不同 一种是重量渗透克分子浓度 Osmolality 每公斤水中所含的毫渗透粒子数 mOsm kgH2O 冰点渗透计测量渗透压就是用此单位表示的 另一种是容量渗透克分子浓度 Osmolarity 即每升溶液中所含的毫渗透粒子数 mOsm L 6 3区别低渗性低钠血症的参数 6 3 1 1首先检测并解释尿渗透压6 3 1 2如果尿渗透压 100mOsm kg 可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因 6 3 1 3如果尿渗透压 100mOsm kg 推荐同时在采取血液标本的基础上解释尿钠浓度 6 3 1 4如果尿钠浓度 30mmol l 推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因6 3 1 5如果尿钠浓度 30mmol l 建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用 以进一步明确低钠血症的可能原因 6 3 1 6不建议检测加压素用于诊断SIADH 关于区别低渗性低钠血症的参数的建议 G22 需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本如果临床评价表明 细胞外液量无明显增加 尿钠浓度 30mmol L 在考虑SIAD之前 排除其他原因低渗性低钠血症血症 可考虑根据表6中列出的诊断标准 寻找SIAD的已知原因 原发或继发肾上腺皮质功能低下可能是低渗性低钠血症的潜在原因肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化 除了导致可能的低钠血症外 肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低 因而 尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用 任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者水负荷试验无助于对低渗性低钠血症的鉴别 且存在危险 SIAD诊断标准 基本准则有效血浆渗透压 275毫渗 公斤有效渗透压某种程度的下降 尿渗透压 100毫渗 kg 临床正常容量正常的盐和水摄入量下 尿钠浓度 30mmol l 无肾上腺 甲状腺 垂体或肾功能不全最近没有使用利尿剂补充标准血清尿酸 0 24mmol L 4毫克 分升 血清尿素 3 6mmol L 21 6毫克 分升 0 9 生理盐水输注后未纠正低钠血症钠排泄分数 0 5 尿素排泄分数 55 尿酸排泄分数 12 通过液体限制低钠血症得以校正 为什么提出对低渗性低钠血症进行鉴别的参数 Whythisquestion Hypotonichyponatraemiahasmanypossibleunderlyingcauses Theseinclude butarenotlimitedto non renalsodiumloss diuretics thirdspacing adrenalinsufficiency SIAD polydipsia heartfailure livercirrhosisandnephroticsyndrome seesections5 6and5 8 Clinicianshavetraditionallyusedtheclinicalassessmentof volumestatus forclassifyinghyponatraemiaashypovolaemic euvolaemicorhypervolaemic 87 101 102 However clinicalassessmentofvolumestatusisgenerallynotveryaccurate 90 Hence wewantedtoknowwhichtestsaremostusefulindifferentiatingcausesofhypotonichyponatraemia inwhichorderweshouldusethemandwhatthresholdvalueshavethehighestdiagnosticvalue 多因素 低渗性低钠血症见于许多原因 非肾性钠丢失 利尿剂 第三腔室 肾上腺皮质功能低下 SIAD 烦渴 心衰 肝硬化和肾病综合征 见5 6和5 8 传统方法评估缺陷 临床医生以传统方法对低钠血症的低 等和高血容量状态进行评估 但临床方法失之于精确 因此 本指南复习文献旨在了解哪些试验有助于鉴别低渗性低钠血症 什么阈值最具有诊断价值 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估1 以尿渗透压和尿钠对患者容量状态进行评价优于传统容量临床评估方法 故应优先考虑 后者的敏感性与特异性均较低 受过训练的医生较之未用该方法的高年资医生的诊断水平为优 ClinicalassessmentoffluidstatusWefoundtwostudiesindicatingthatinpatientswithhyponatraemia clinicalassessmentofvolumestatushasbothlowsensitivity 0 5 0 8 andspecificity 0 3 0 5 Similarly itseemsthatcliniciansoftenmisclassifyhyponatraemiawhenusingalgorithmsthatstartwithaclinicalassessmentofvolumestatus Usinganalgorithminwhichurineosmolalityandurinesodiumconcentrationareprioritizedoverassessmentofvolumestatus physiciansintraininghadabetterdiagnosticperformancethanseniorphysicianswhodidnotusethealgorithm 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估2 尿渗透压评估 尿渗透压用于对低钠血症的加压素活性进行评价 低渗血症时 生理学上应使尿液最大限度稀释 以缓解低渗血症 除非低渗未能完全抑制抗利尿激素释放对于主要因水摄入过多的低钠血症 抗利尿激素释放被抑制 致使尿渗透压 100mOsm kg 相反 在抗利尿激素未受到抑制的患者 尿渗透压高于血清渗透压 这样在100mOsm kg和血清渗透压值之间为尿渗透压留下了一个 灰色区域 在这个灰色地带 人们不清楚抗利尿激素的活性如何 摄水过多可能仅仅适度抑制抗利尿激素活性 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估3 尿钠浓度 1 有5项试验对尿钠浓度在低血容量与等容量或高容量的鉴别进行研究 所有研究均以输注0 9 氯化钠后血清钠升高作为低容量血症的参考标准 4项研究评估了尿钠浓度 30mmol l作为鉴别等容量与低血容量血症的诊断标准的特异性和敏感性所有研究均表明 该标准的敏感性较高 但特异性变化范围较大 fivestudiesassessingdiagnosticaccuracyofurinesodiumconcentrationfordifferentiatinghypovolaemiafromeuvolaemiaorhypervolaemia Allstudiesusedariseinserumsodiumconcentrationaftertheinfusionof0 9 sodiumchlorideasthereferencestandardfordiagnosinghypovolaemia 89 Fourstudiesassessedthesensitivityandspecificityofaurinesodiumconcentration 30mmol lfordiagnosisofeuvolaemiavshypovolaemiaAllfoundsimilarlyhighsensitivityestimatesrangingfrom0 87to1 0butvariablespecificityestimatesrangingfrom0 52to0 83 89 103 108 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估3 尿钠浓度 2 有试验将高血容量者纳入研究 以同样的阈值 尿钠浓度 30mmol l 作为区分低容量血症与等容量和高容量血症的标准尿钠浓度 30mmol l对于用否利尿剂的患者均显示了高敏感性和低特异性 分别用 50mmol l和 20mmol l的尿钠浓度作为标准 进行不同血容量状态评估的结果均不理想 其敏感性与特异性均较以30mmol l作为阈值为低 Fenskeetal alsoincludedhypervolaemicpatients Theyassessedthesamethresholdfordistinguishinghypovolaemiafromeuvolaemiaandhypervolaemiabutanalyzedpatientswithandwithoutdiureticsseparately 107 Aurinesodiumconcentration 30mmol lhadhighestimatedsensitivitiesof1 0and0 94respectivelyinpatientsoffandondiuretics butlowspecificitiesof0 69and0 24respectively 107 Othersevaluatedthediagnosticaccuracyofaurinesodiumconcentration 50mmol l 109 and 20mmol l 109 butfoundlowersensitivitiesandspecificitiesrespectivelythanwithathresholdof30mmol l 将临床证据转化为鉴别诊断方法 尿渗透压尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究 但是尿渗透压 100mOsm kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释 由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法 指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步尿钠浓度如果尿渗透压 100mOsm kg 则需应进一步低钠血症为高血容量 等容量还是低血容量 由于临床难以对患者循环血量做出准确评价 常使临床医生误入歧途 因此 指南根据大量循证医学资料 推荐将尿钠浓度 30mmol l 作为动脉有效循环血量过低的指标 此标准亦可用于应用利尿剂的患者 这一阈值对于在区分低循环血量与等容量和高容量上 显示了高度敏感性和可接受的特异性 关于确定将尿渗透压和尿钠作为鉴别诊断的有关文献 53ThalerSM TeitelbaumI BerlT Beerpotomania innon beerdrinkers effectoflowdietarysoluteintake AmericanJournalofKidneyDiseases1998311028 1031 doi 10 1053 ajkd 1998 v31 pm9631849 113JoyceSM PotterR Beerpotomania anunusualcauseofsymptomatichyponatremia AnnalsofEmergencyMedicine198615745 747 doi 10 1016 S0196 0644 86 80442 5 103MuschW ThimpontJ VanderveldeD VerhaeverbekeI BerghmansT DecauxG Combinedfractionalexcretionofsodiumandureabetterpredictsresponsetosalineinhyponatremiathandousualclinicalandbiochemicalparameters AmericanJournalofMedicine199599 348 355 doi 10 1016 S0002 9343 99 80180 6 107FenskeW StorkS KoschkerAC BlechschmidtA LorenzD WortmannS AllolioB Valueoffractionaluricacidexcretionindifferentialdiagnosisofhyponatremicpatientsondiuretics JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism2008932991 2997 doi 10 1210 jc 2008 0330 108MuschW DecauxG Utilityandlimitationsofbiochemicalparametersintheevaluationofhyponatremiaintheelderly InternationalUrologyandNephrology200132475 493 doi 10 1023 A 1017586004688 1假性低钠血症 2非低渗性低钠血症 3低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 高渗性低钠血症 低渗低容量低钠血症 低渗等容量低钠血症 低渗高容量低钠血症 低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia 1假性低钠血症 pseudohyponatraemia 为实验室的人为现象血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定火焰光度测量法比离子选择性电极更常见假性低钠血症在未经稀释的标本中测量渗透压 所测血钠结果可信 可避免假性低钠血症 直接用血气分析的电位测定法测定 血钠真实 因为电位法也不必稀释标本假性低钠血症的血渗透压正常妊娠期间 血清钠可能降低4 5mmol l 2非低渗性低钠血症 Non hypotonichyponatraemia 等渗性低钠血症Isotonichyponatraemia高渗性低钠血症Hypertonichyponatraemia 等渗性低钠血症Isotonichyponatraemia 大多数低钠血症患者 血液低渗状态 即钠和有效渗透压均降低当血清含有其他渗透性物质增加有效渗透压 并由于吸引细胞内的水而导致低钠血症这些渗透性物质主要包括 控制欠佳糖尿病的高血糖 泌尿外科和妇科冲洗液甘露醇和甘氨酸的吸收由此而产生的所谓 移位 性低钠血症常被误判为假性低钠血症 但假性低钠血症血液渗透压正常且不发生水移位 Theresulting translocational hyponatraemiaisoftenwronglyconsideredaformofpseudohyponatraemia However asdescribedearlier inpseudohyponatraemia serumosmolalityisnormalandnoshiftsofwateroccur 高渗性低钠血症Hypertonichyponatraemia 高血糖诱导的低钠血症 低钠血症系因高渗稀释造成 对测量的渗透压和有效渗透压进行识别十分重要有效渗透压通过以下公式 血钠校正公式 计算 无效渗透分子 Ineffectiveosmoles 肾脏疾病时 尿素增加 但尿素可通过细胞膜 故不产生有效渗透压效应 不吸收水到细胞外 不产生低钠血症 3低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemia 5 7 低容量低渗性低钠血症 Hypotonichyponatraemiawithdecreasedextracellularfluidvolume 循环血量不足 无论是否失钠均刺激加压素 抗利尿素 分泌虽此时血液低张 但仍会继续吸收水以补容量不足 因血容量不足刺激加压素释放的利弊 1对于低钠 低渗不利2对于维持循环血量有利 消化道丢失肾保钠 尿钠减少 皮肤丢失多汗 利尿剂 原发性肾上腺皮质功能减退 醛固酮 钠的非肾源性丢失 钠的肾源性丢失 脑耗盐 需要容量补充 肾疾病 第三腔室丢失 肠梗阻 急性胰腺炎 sepsis 肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症 若再给予低张液体灌注则会使低钠血症恶化 低容量低渗性低钠血症示意图 5 8 正常 等 容量低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemiawithnormalextracellularfluidvolume Euvolaemichyponatraemiaiscausedbyanabsoluteincreaseinbodywater whichresultsfromanexcessivefluidintakeinthepresenceofanimpairedfreewaterexcretion eitherduetoinappropriatereleaseofvasopressinorduetoalowintakeofsolutes 在游离水排泄机制 或因加压素不当释放 或因低容质摄入而受损时 摄入液体过量可导致等容量低钠血症 正常 等 容量低渗性低钠血症 低渗液体摄入过多 加压素无变化 尿呈低渗 100mOsm kg 见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量 甲状腺功能低下 继发性肾上腺皮质功能不全 syndromeofinappropriateantidiuresis SIAD 与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由于ADH活性增高 尿渗透压增高 100mOsm l 5 9 高容量低渗性低钠血症 水肿 水中毒 Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume 心衰 肾病综合征 肝病 肾病 低钠血症 排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 30mmol l利尿剂肾脏疾病 尿钠浓度 100mOsm kg 尿渗透压 急性或严重症状 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足 嗜酒 30mmol Y N 有效动脉血容量不足 考虑 利尿剂肾脏疾病 如果ECF减少 呕吐 肾耗盐 脑耗盐隐匿性利尿 原发性肾上腺功能不全 如果ECF正常 SIAD 甲减 隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全 如果ECF减少 呕吐 第三腔室 远程利尿剂 如果ECF增加 心衰 肝硬化 肾病综合征 其他疾病 Y 立即开始低钠血症治疗 N 低钠血症诊断程序图示 Aurineosmolality 100mOsm kgshouldtriggeradditionaldiagnostictestingtodeterminetheunderlyingcauseofhyponatraemia ultimatelyclassifiedintohyponatraemiawithincreased normalorreduextracellularfluidvolume Becauseclinicalassessmentoffluidstatusisoftendifficultandmayleadcliniciansdownthewrongpath wehaveconsciouslysteeredawayfromthetraditionalapproachofincludingitinthealgorithmhere Instead werecommenddeterminingurinesodiumconcentrationonaspoturinesample Itisimportanttocollecttheserumandurinesamplearoundthesametimetoallowcorrectinterpretationofthevalues Wehaveselectedaurinesodiumconcentrationthresholdof30mmol lbecauseseveralstudiesindicatedgoodsensitivityandacceptablespecificityindistinguishinghypovolaemiafromeuvolaemiaorhypervolaemia 89 103 107 108 Thismeansthataurinesodiumconcentration 30mmol lsuggestsloweffectivearterialbloodvolume eveninpatientsondiuretics 尿渗透压 100mOsm kg时 应进一步明确低钠血症的原因 最终将其分为高 正常 低细胞外液容量低钠血症 由于临床常常难于评价液体状况 致使医生做出错误判断 指南推荐检查尿钠含量 应同时采集血液和尿液标本进行检测 指南选择30mmol l尿钠浓度作为阈值以区分低容量血症和等容量血症或高容量血症 几项研究均表明30mmol l是区分低容与等容和高容的阈值 如尿钠浓度 30mmol l提示动脉血容量过低 低渗性低钠血症的治疗 如何应用治疗推荐7 TreatmentofhypotonichyponatraemiaHowtousethetreatmentrecommendations 26 症状严重程度 中重度症状 急性低钠血症 循环血量不足 细胞外液量增多 症状严重的低钠血症7 1 中重度症状的低钠血症7 2 无严重或中重度症状的低钠血症7 3 低容量的慢性低钠血症7 4 4 高容量慢性低钠血症7 4 2 是 否 是 否 Y N Y N Y N 慢性低钠血症7 4 SIAD7 4 3 低渗性低钠血症处理流程图 7 1 1 严重低钠血症患者 慢或急性 第1小时处理First hourmanagement regardlessofwhetherhyponatraemiaisacuteorchronic 7 1 1 1 Werecommendprompti v infusionof150ml3 hypertonicover20min 1D 7 1 1 2 Wesuggestcheckingtheserumsodiumconcentrationafter20minwhilerepeatinganinfusionof150ml3 hypertonicsalineforthenext20min 2D 7 1 1 3 Wesuggestrepeatingtherapeuticrecommendations7 1 1 1and7 1 1 2twiceoruntilatargetof5mmol lincreaseinserumsodiumconcentrationisachieved 2D 7 1 1 4 Managepatientswithseverelysymptomatichyponatraemiainanenvironmentwhereclosebiochemicalandclinicalmonitoringcanbeprovided notgraded 7 1 1 1 推荐立即静脉输注3 高渗盐水150ml 速度20分钟以上 1D 71 1 2 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3 高渗盐水150ml 2D 7 1 1 3 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol L 2D 7 1 1 4 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗 7 1 2 1小时后血钠5mmol L 症状改善的接续治疗 7 1 2 1 Werecommendstoppingtheinfusionofhypertonicsaline 1D 7 1 2 2 Werecommendkeepingthei v lineopenbyinfusingthesmallestfeasiblevolumeof0 9 salineuntilcause specifictreatmentisstarted 1D 7 1 2 3 Werecommendstartingadiagnosis specifictreatmentifavailable aimingatleasttostabilisesodiumconcentration 1D 7 1 2 4 Werecommendlimitingtheincreaseinserumsodiumconcentrationtoatotalof10mmol lduringthefirst24handanadditional8mmol lduringevery24hthereafteruntiltheserumsodiumconcentrationreaches130mmol l 1D 7 1 2 5 Wesuggestcheckingtheserumsodiumconcentrationafter6and12handdailyafterwardsuntiltheserumsodiumconcentrationhasstabilisedunderstabletreatment 2D 7 1 2 1 推荐停止输注高渗盐水 1D 7 1 2 2 保持静脉通道通畅 输注0 9 盐水直到开始针对病因治疗 1D 71 2 3 如果可能开始特异性诊断治疗 但至少是血钠浓度稳定 1D 7 1 2 4 第1个24h限制血钠升高超过10ml 随后每24h血钠升高 8mmol 直到血钠达到130mmol l7 1 2 5 第6h 12h复查血钠 此后每天复查 直到血钠浓度稳定 7 1 3 1小时后 血钠5mmol l 但症状无改善 7 1 3 1 Werecommendcontinuingani v infusionof3 hypertonicsalineorequivalentaimingforanadditional1mmol lperhincreaseinserumsodiumconcentration 1D 7 1 3 2 Werecommendstoppingtheinfusionof3 hypertonicsalineorequivalentwhenthesymptomsimprove theserumsodiumconcentrationincreases10mmol lintotalortheserumsodiumconcentrationreaches130mmol l whicheveroccursfirst 1D 7 1 3 3 Werecommendadditionaldiagnosticexplorationforothercausesofthesymptomsthanhyponatraemia 1D 7 1 3 4 Wesuggestcheckingtheserumsodiumconcentrationevery4haslongasani v infusionof3 hypertonicsalineorequivalentiscontinued 2D 7 1 3 1 继续静脉输注3 高渗盐水 使血钠浓度增加1mmol l 1D 7 1 3 2 有下列之一者停止输注高渗盐水 症状改善 血钠升高幅度达10mmol l血钠达到130mmol l 1D 7 1 3 3 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因 1D 7 1 3 4 只要继续3 高渗盐水输注 建议每隔4小时检测一次血钠 2D 严重低钠血症管理临床建议 最好制备3 盐水备用 以免不时之需或紧急情况下的配置错误对于体重异常患者 可考虑2ml kg的3 盐水输注 不拘泥于150ml 不必要求重度低钠血症患者症状立即回复 脑功能恢复需待时日 且患者镇静剂应用及插管等均影响判断 此时可参考7 1 2推荐建议处理记住 如果患者同时有低钾血症 纠正低钾血症则可能使血钠增加 严重低钠血症管理临床建议 如根据7 1 2 1建议 达到每小时增加1mmol l 可应用Adrogue Madias公式计算 但血钠实际的增加可能超过计算值 Na 钠浓度 mmol l K 钾浓度 mmol l 公式1分子是公式2的简化 估测总体水 升 通过体重分数计算 非老年男性是0 6 非老年女性0 5 老年男性与女性分别是0 5和0 45 通常细胞外液和细胞内液分别占总体水的40 60 Thefractionis0 6innon elderlymenand0 5innon elderlywomenand0 5and0 45inelderlymenandwomenrespectively Normally extracellularandintracellularfluidsaccountfor40and60 oftotalbodywaterrespectively 7 2 中重度低钠血症 Hyponatraemiawithmoderatelyseveresymptoms 7211 立即开始诊断评估7212 如果可能 停止引起低钠血症的所有治疗7214 立即单次输注3 盐水 或等量 150ml 20分钟以上7215 每24h血钠升高5mmol l7216 第1个24h血钠 10mmol l之后每日血钠 8mmol l7217 第1 6 12h检测血钠7218 如果血钠上升而症状无改善 应寻找其他原因 7 3无中重度症状的急性低钠血症 Acutehyponatraemiawithoutsevereormoderatelyseveresymptoms 7311 确定与以前的检测方法一致 且无标本错误7312如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗7313 14 开始诊断评价及病因治疗7315 如果急性血钠降低 10mmol l 单次静脉输注3 盐水150ml7316 4h后用同样技术检测血钠 7 4 无中重度症状的慢性低钠血症 7 4 1 一般处理 Chronichyponatraemiawithoutsevereormoderatelyseveresymptoms 7411 去除诱因7412 针对病因治疗7423 轻度低钠血症 不建议将增加血钠作为唯一治疗7424 中度或重度低钠血症 第1个24h应避免血钠增加 10mmol l 随后每24h 8mmol l7425 中重度低钠血症 每6h检测血钠直至血钠稳定 7426 对未纠正的低钠血症患者 重新考虑诊断程序 必要时专家会诊 7 4 2 高血容量低钠血症Patientswithexpandedextracellularfluid 7421 在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的7422 液体限制 防止进一步液体负荷加重7443 反对应用血管加压素受体拮抗剂7424 不推荐应用 地美环素 7 4 3 SIAD 7341 一线治疗 限制液体输入7342 二线治疗 0 25 0 5g d尿素摄入低剂量袢利尿剂口服氯化钠7343 不推荐锂或去甲金霉素7344 不推荐加压素受体拮抗剂 7 4 4 低血容量的低钠血症Patientswithreducedcirculatingvolume 7441 输 0 9 盐水或晶体平衡液 0 5 1ml kg h 以恢复细胞外液容量7442 对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测7443 血液动力学不稳定时 快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要 Adviceforclinicalpractice 34 尿量突然增加 100ml h 提示血钠有快速增加危险 若低容量患者经治疗血容量恢复 血管加压素活性突然被抑制 游离水排出会突然增加 则使血钠浓度意外升高 如尿量突然增加 建议每2h测血钠 作为增加溶质摄入的措施 推荐每日摄入0 25 0 5 kg尿素 添加甜味物质改善口味 药学家可制备如下袋装尿素口服剂 尿素10g 碳酸氢钠2g 柠檬酸1 5g 蔗糖200mg 溶于50 100ml水中 临床注意事项 Adviceforclinicalpractice 7 5 如低钠血症被过快纠正需注意什么 7 5 1 1 如果第1个24h血钠增加幅度 10mmol l 第2个24h 8mmol l 建议立即采取措施降低血钠7 5 1 2 建议停止积极的补钠治疗7 5 1 3 建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以 1小时的时间 10ml kg的速度输注不含电解质液体 如葡萄糖溶液 7 5 1 4 建议专家会诊 讨论是否可以静注去氨加压素 desmopressin 2ug 间隔时间不低于8h 指南制定小组临床建议 高容量低钠血症 尚无充分证据支持高容量低钠血症患者增加其血钠可改变患者预后 对于重度高容量低钠血症患者 指南制定小组认为避免血钠进一步减少是合理的