第一节呼吸系统基础知识

呼吸系统疾病患者的护理 第二章呼吸系统疾病病人的护理 第一节呼吸系统基础知识组成 呼吸系统由鼻 咽 喉 气管 支气管 肺泡 胸膜 胸廓及膈 功能 进行气体交换 并具有防御 免疫 神经内分泌及代谢功能 病因 以感染最常见 其它致病因素有大气污染 吸烟 变态反应 创伤及肿瘤等 常见症状 咳嗽与咳痰 咯血 胸痛和肺源性呼吸困难 一 咳嗽与咳痰 概念咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状 是一种保护性反射性防御动作 借以清除呼吸道分泌物及气道内异物 咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动 支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射 将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作 呼吸系统常见症状体征的护理 护理评估 一 健康史详细询问 有无支气管炎 支气管哮喘 支气管肺癌 肺炎及肺结核等病史 呼吸系统疾病 有无吸烟 过敏因素 异物 刺激性气体 过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 理化因素 有无胸膜炎及自发性气胸等 胸膜疾病 有无风湿性心瓣膜病 高血压性心脏病 冠心病等 心血管疾病 有无食管反流性疾病 脑炎 脑膜炎 精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 其他 二 身体状况1 咳嗽的性质 时间 音色 1 性质干咳 咳嗽无痰或痰量很少 多见于急性咽喉炎 急性支气管炎 胸膜炎及肺结核初期 湿咳 咳嗽伴有痰液 常见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿及空洞性肺结核等 2 时间 音色晨间体位改变时咳嗽加剧 慢性支气管炎 支气管扩张夜间阵发性咳嗽 左心衰竭 带金属音的咳嗽 支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌 纵隔肿瘤 主动脉瘤嘶哑性咳嗽 声带炎 喉部疾病 突然发作的咳嗽 多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管 支气管异物 长期反复发作的慢性咳嗽 多见于慢性呼吸系统疾病 如慢性支气管炎 慢性肺脓肿等 2 痰的性状 量 气味白色泡沫痰 黏痰 慢性支气管炎 脓性痰 呼吸道化脓性感染 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎粉红色泡沫状痰 急性肺水肿 血丝痰或血痰 肺结核 肺癌 肺梗死等 恶臭痰 提示肺部厌氧菌感染 原有大量脓性痰 未经积极治疗而痰量减少 体温升高 支气管引流不畅绿色痰 铜绿假单胞杆菌感染 100ml d 大量痰 3 伴随症状咳嗽伴呼吸困难 喉水肿 慢性阻塞性肺病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液及气胸等 咳嗽伴发热 呼吸道感染 肺炎及胸膜炎等 咳嗽伴咯血 支扩 肺结核 肺癌及二狭等 咳嗽伴大量脓性痰 常见于肺脓肿 支扩等 咳嗽伴胸痛 肺炎 肺结核 胸膜炎及气胸等 三 心理 社会状况烦躁不安 失眠 注意力不集中 焦虑及抑郁等 影响生活和工作 痰中带血时病人可出现紧张 甚至恐惧 四 辅助检查血常规 痰液检查 胸部X线检查 血气分析及肺功能等各项检查 有助于病因诊断及病情判断 护理诊断 清理呼吸道无效与痰液黏稠 胸痛 意识障碍导致咳嗽无效等有关 焦虑与剧烈咳嗽 排痰不畅影响休息与睡眠及病情加重有关有窒息的危险与呼吸道分泌物增多 无力排痰 意识障碍有关 护理措施 一 一般护理1 环境及体位空气新鲜 流通 温度在18 20 湿度在50 60 高枕卧位或舒适坐位2 饮食护理鼓励多饮水 每日饮水量1500ml以上高蛋白 高维生素 足够热量饮食 避免油腻 辛辣食物 二 促进排痰的护理 1 指导有效咳嗽 适用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位 先行5 6次深而慢的呼吸 然后深吸气至膈肌完全下降后屏住呼吸3 5s 身体前倾 从胸腔进行2 3次短促有力的咳嗽 咳嗽同时收缩腹肌 或用手按压上腹部 帮助痰液咳出 2 胸部叩击 适用于长期卧床 久病无力咳嗽者 每次以5 15min为宜 餐后2h至餐前30min进行病人取侧卧位 护士的手呈空心掌状 掌握好力度 时间自下而上 由外向内 向肺门处 同时鼓励病人咳嗽 3 气道湿化 适用于痰液黏稠不易咳出者 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法 NS 糜蛋白酶 复方安息酊 稀释痰液NS 抗生素 抗感染NS 沙丁胺醇 解痉平喘 4 体位引流 适用于痰液量较多 呼吸功能尚好者 如支气管扩张 肺脓肿病人 5 机械排痰 适用于无力咳出 痰液黏稠 意识不清或排痰困难者 尤其是昏迷 气管插管 气管切开病人 思考题 1 痰量较多 呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是A 有效咳嗽B 拍背与胸壁震荡C 湿化呼吸道D 体位引流E 机械吸痰 D 2 听到患者带金属音的咳嗽时应警惕A 喉炎B 肺脓肿C 肺癌D 哮喘E 左心功能不全 思考题 C 3 痰液有恶臭味 应考虑感染的病原菌是A 肺炎链球菌B 铜绿假单胞菌C 厌氧菌D 真菌E 结核菌 思考题 C 4 呼吸系统疾病最常见的症状是A 咳嗽B 咳痰C 呼吸困难D 胸痛E 咯血 思考题 A A 有效咳嗽B 拍背与胸壁震荡C 湿化呼吸道D 体位引流E 机械吸痰5 适用于长期卧床 久病体弱 排痰无力者的是6 适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是 B E 二 肺源性呼吸困难 1 定义肺源性呼吸困难指由于呼吸系统疾病引起通气和 或 换气功能障碍 造成缺氧和 或 二氧化碳潴留所致 2 分类吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 1 吸气性呼吸困难受阻部位 上呼吸道特点 吸气困难 吸气时间延长 重者有 三凹征 可伴喘鸣音 常见疾病 喉 气管 大支气管管腔狭窄 常由炎症 水肿 痉挛 异物及肿瘤等引起 二 肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难 三凹征 2 呼气性呼吸困难受阻部位 下呼吸道特点 呼气困难 呼气时间延长 常伴有哮鸣音 病因 肺组织弹性减退 小支气管痉挛或狭窄所致疾病 常见疾病 支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿等 二 肺源性呼吸困难 3 混合性呼吸困难特点 吸气与呼气均感费力 呼吸频率增快 变浅 病因 多由广泛肺部病变或肺组织受压 呼吸面积减少导致换气功能障碍常见疾病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液及气胸等 二 肺源性呼吸困难 呼气性呼吸困难的发生原因是A 大气道狭窄梗阻B 广泛性肺部病变使呼吸面积减少C 肺组织弹性减弱D 上呼吸道异物刺激E 肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性 思考题 E 护理评估 一 健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病 COPD 支气管哮喘等病史 有无喉 气管与支气管炎症 水肿 肿瘤或异物所致狭窄或梗阻 有无肺炎 肺结核 肺不张 肺瘀血 肺梗死 气胸及大量胸腔积液等病史 二 肺源性呼吸困难 二 身体状况1 呼吸困难的分度 轻度 能与同年龄的健康人同样行走 但不能登高或上台阶 中度 能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息 不能与同年龄的健康人同样地行走 重度 说话 脱衣时也感到呼吸困难 不能外出活动 二 肺源性呼吸困难 2 伴随症状呼吸困难伴胸痛 常见于肺炎 急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等 呼吸困难伴发热 多见于呼吸道感染性疾病 呼吸困难伴昏迷 多见于休克型肺炎 肺性脑病等 二 肺源性呼吸困难 三 心理 社会状况呼吸困难加重时 病人可出现焦虑 紧张 烦躁不安 失眠 甚至恐惧等心理 随着生活和工作能力的丧失 可产生悲观 沮丧等心理 二 肺源性呼吸困难 四 辅助检查动脉血气分析 判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度 肺功能测定 了解肺功能障碍程度和类型 胸部X线 CT检查 病因诊断 二 肺源性呼吸困难 护理诊断 1 气体交换受损与呼吸道痉挛 呼吸面积减少及换气功能障碍有关 2 活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关 二 肺源性呼吸困难 护理措施 一 气体交换受损1 环境与体位协助病人采取身体前倾坐位或半卧位 有利于病人的呼吸 二 肺源性呼吸困难 2 病情观察密切观察病人呼吸困难的特点 呼吸频率 深度 节律及动脉血气分析结果 如有异常 及时报告医师并协助处理 二 肺源性呼吸困难 护理措施 3 氧疗和机械通气的护理合理氧疗是纠正缺氧 缓解呼吸困难最有效措施缺氧不伴CO2潴留 一般流量 2 4L min 面罩给氧缺氧伴CO2潴留 应持续低流量 1 2L min 鼻导管或鼻塞法给氧 二 肺源性呼吸困难 护理措施 4 用药护理遵医嘱给予抗生素 支气管舒张剂 祛痰药及呼吸兴奋剂 注意观察药物疗效和不良反应 5 心理护理对病人进行心理安慰 增加巡视次数 以缓解其紧张情绪 病人烦躁时设法分散其注意力 指导病人作深而慢的呼吸 以缓解症状 二 肺源性呼吸困难 护理措施 二 活动无耐力1 休息与活动合理安排休息与活动2 呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术 如缩唇呼吸 腹式呼吸等 改善呼吸功能 3 逐步提高活动耐力 二 肺源性呼吸困难 护理措施 吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征 三凹征是指A 胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷B 胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷C 胸骨上窝 锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷D 胸骨下窝 锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷E 胸骨上窝 锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷 思考题 A 严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生原因是A 大气道狭窄 梗阻B 广泛性肺部病变使呼吸面积减少C 肺组织弹性减弱D 上呼吸道异物刺激E 肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄 思考题 B 患者在洗漱 入厕等活动时出现呼吸困难 呼吸困难程度为A 无呼吸困难B 轻度C 中度D 重度E 危重度 思考题 D 三 咯血 咯血 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口腔排出 护理评估 一 健康史详细询问 病人有无肺结核 支气管扩张 支气管肺癌及肺炎等病史 呼吸系统疾病 有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 急性肺水肿等病史 心血管疾病 有无血小板减少性紫癜 急性白血病 流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史 全身疾病 在我国 肺结核是引起咯血的最常见原因 二 身体状况1 咯血量及性状小量咯血 24h咯血量在100ml以内 中等量咯血 24h咯血量100 500ml 大咯血 24h咯血量达500ml以上一次咯血量达300ml以上 不论咯血量多少 只要出现窒息者 大咯血是指1次咯血量大于A 50mlB 100mlC 200mlD 300mlE 400ml 思考题 D 2 窒息表现大咯血时 病人出现情绪紧张 面色灰暗 胸闷及咯血不畅为窒息的先兆 应予警惕 一旦出现表情恐怖 张口瞪目 双手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀及大小便失禁 甚至意识丧失提示窒息 护理评估 三 心理 社会状况大量咯血常引起病人紧张 烦躁和恐慌 一旦窒息发生 病人及家属可产生极度恐惧心理 护理评估 四 辅助检查明确咯血的病因 需做X线 CT ECG检查 血常规检查可了解有无贫血 护理诊断 1 恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关 2 有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关 护理措施 一 恐惧做好心理护理 情绪放松有利于止血 嘱病人大咯血时不能屏气 以免诱发喉头痉挛 血液引流不畅形成血块导致窒息 二 有窒息的危险 1 休息与体位病室内保持安静 避免不必要的交谈 以减少肺活动度 小量咯血者应静卧休息 大咯血病人需绝对卧床休息 减少翻动 协助病人取患侧卧位 嘱其轻轻将血咯出 绝对不能屏气 2 饮食护理大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食 多饮水 多食富含纤维素的饮食 避免刺激性食物 保持大便通畅及时为病人漱口 擦净血迹 3 病情观察咯血的量 次数 速度定时监测血压 脉搏 呼吸 心率 瞳孔及意识变化 一旦发现窒息 立即报告医生并协助抢救 4 用药护理使用垂体后叶素时要控制滴速 高血压 冠心病 心衰和妊娠者禁用 观察有无恶心 便意 面色苍白 心悸 腹痛及腹泻等不良反应 烦躁不安者 适当选用镇静剂如地西泮5 10mg肌注 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制呼吸 剧烈咳嗽 小剂量镇咳剂 年老体弱 肺功能不全者慎用 5 窒息的抢救配合 立即通知医生 置病人头低足高45 俯卧位 头偏一侧 轻拍背部以利血块排出 清除口腔 鼻腔内血块 维持呼吸道通畅是首要措施 血块清除后病人呼吸仍未恢复者 应行人工呼吸 给予高流量吸氧 遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化 监测血气分析 警惕再窒息的发生 三 心理护理应守在病人床旁 安慰病人 说明情绪放松有利于止血 咯血患者饮食护理错误的是A 大咯血者暂禁食B 少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食C 可饮用浓茶 咖啡 酒等刺激性饮料D 多饮水E 多食富含纤维素的食物 思考题 C 大咯血的患者不宜A 咳嗽B 屏气C 绝对卧床D 少交谈E 禁饮食 思考题 B 四 胸痛 胸痛指胸部的感觉神经纤维受到某些因素 如炎症 缺血 缺氧 物理和化学因子等 刺激后 冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛 护理评估 一 健康史询问 有无带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折等病史 胸壁疾病 有无胸膜炎 支气管炎及支气管肺癌等病史 呼吸系统疾病 有无心绞痛 心肌病及肺梗死等病史 心血管疾病 有无纵膈炎 纵膈肿瘤及纵膈脓肿等病史 二 身体状况1 胸痛的特点肺癌 胸部闷痛 隐痛带状疱疹 成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛 呈刀割样 触电样或灼痛 胸膜炎 呈尖锐刺痛 撕裂样痛 在咳嗽或深呼吸时加重 屏气时减轻 自发性气胸 屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛 2 伴随症状胸痛伴咳嗽 咯血者提示肺部疾病 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等 胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变 如肺梗死 气胸及渗出性胸膜炎等 三 心理 社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安 焦虑 甚至恐惧心理 四 辅助检查X线检查 心电图 心脏彩超及CT等检查 可协助胸痛的病因诊断 护理诊断 1 疼痛 胸痛与病变累及胸膜或肋骨 胸骨及肋间神经等有关 2 焦虑与疼痛不能缓解 对疾病的担心有关 护理措施 1 一般护理协助病人舒适体位2 病情观察严密观察胸痛发作的时间 部位 性质 程度及诱因 3 心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及