室性早搏的定位诊断与鉴别.ppt

室性早搏的定位诊断与鉴别诊断 室性早搏 定义 心室异位起搏点提早发放激动产生的早搏 心电图特征 1 提前出现的QRS波群宽大畸形 时间 0 12s 其前无相关的心房P 波 T波与主波方向相反 2 多数伴完全代偿间歇 室性早搏 S A A V V S A A V V 代偿间期 联律间期 2倍窦性间期 室早分类 根据起源部位不同而分类 1 室间隔早搏 2 右室肌性早搏 右室流出道早搏 右室心尖部早搏等 3 右束支型早搏 4 左束支型早搏 5 左前分支型早搏 6 左后分支型早搏 7 心室前壁早搏 8 心室后壁早搏 室性早搏定位诊断 1 室间隔早搏 早搏起自室间隔上 中 下部 位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群 一 心电图特征1 窦性心律窦性节律 房性节律或交界性节律下传QRS T波形 振幅及时间均正常 而伴发的早搏形状与室上性QRS T波形大同小异 QRS时间小于110ms 2 基本心律有室内传导异常 如束支阻滞 预激综合征 室性心律等 并发的室性早搏波形反呈 正常化 二 发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后 就可迅速到达左右束支 引起两侧心室几乎同步除极 整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同 故室间隔早搏畸形不明显 若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时 下传的QRS T波形宽大畸形 而发自室间隔的早搏可迅速引起左 右束支几乎同步除极 而产生波形 正常化 的室性早搏 三 心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准 不适合于室间隔早搏的诊断 主要诊断依据 基本心律室内传导正常时 室性早搏波形与同导联室上型QRS T波形基本相同 基本心律有室内传导异常时 下传QRS宽大畸形 而室性早搏波形接近正常 过早发生的QRS之前无相关的心房波 室间隔早搏 起源于室间隔上部 QRS形态接近室上性QRS波群 室性早搏定位诊断 2 右室流出道早搏 一 心电图特征 室性早搏类似左束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴正常或右偏 II III aVF导联高大R波 V5 V6呈R型 室性早搏的时间 120ms 二 发生机制右室早搏激动沿普通心室肌自右向左 自上而下缓慢传导至左室 最大QRS向量环指向下后方 II III aVF向上 右胸导联以S波为主 V5 V6导联出现高大R波 三 心电图诊断主要根据 胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴右偏或正常 右室流出道早搏 室性早搏类似左束支阻滞图形 额面室性早搏电轴右偏或正常 II III aVF导联高大R波 V5 V6呈R型 室性早搏定位诊断 3 右束支型早搏 早搏起自右束支 表现为左束支传导阻滞图形 一 心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形 I aVL V5 V6呈单向宽大R波 V1 V2呈QS或rS型 其r小于窦性r波 额面QRS电轴小于110 早搏起自右束支近端者 QRS时间可小于120ms 发自远端者 QRS时间 120ms 二 发生机制右束支发出的早搏激动 具有双向传导性能 一方面循右束支下传 最先引起右束支及右室除极 起始QRS向量向右向前 另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极 因左束支除极较晚 最大QRS向量指向后方 整个QRS环投影在V1 V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型 QRS环全部投影在V5 V6导联轴正侧 形成单向宽大R波形 呈左束支传导阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 室性早搏呈右束支传导阻滞图形 额面QRS电轴正常或左偏 右束支型早搏 室性早搏定位诊断 4 左束支型早搏 一 心电图特征室性早搏呈右束支阻滞图形 V1呈rsR 型 I aVL V5 V6的S波宽钝 额面QRS电轴正常 室性早搏时间 120ms 激动起自左束支主干近端 或 120ms 激动起自左束支远段 左 右束支除极时间差别大于40ms 二 发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性 一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极 另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支 因右束支除极较晚 室性早搏呈右束支传导阻滞图形 左 右束支除极时差小于25ms 室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形 若 40ms时 将出现完全性右束支传导阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴正常 室性早搏定位诊断 左前分支型早搏 一 心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞 肢体导联呈左后分支阻滞图形 即I aVL呈rS型 II III aVF呈qR 电轴 110 二 发生机制左前分支所发出的早搏激动 一方面循左前分支下传激动左室前上部 另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部 因右束支及左后分支除极较晚 故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴右偏 110 呈左后分支阻滞图形 左前分支型早搏 胸壁导联室性早搏呈右束支阻滞 肢体导联呈左后分支阻滞图形 即I aVL呈rS型 II III aVF呈qR 电轴 110 室性早搏定位诊断 左后分支型早搏 一 心电图特征1 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 V1呈rsR 型 V5 V6的S波宽钝不增深 2 肢体导联呈左前分支阻滞图形即I aVL呈qRs型 II III aVF呈rS型 电轴在 45 以上 二 发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动 一方面循左后分支下传优先激动室下部 另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部 右束支及左前分支除极较晚 室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 室性早搏电轴显著左偏 II III aVF呈rS型 aVL呈qR型 V1呈rsR rR 型 V5导联S波增宽增深 QRS时间大于120ms 一般小于140ms 左后分支型早搏 室性早搏电轴显著左偏 II III aVF呈rS型 aVL呈qR型 V1呈rsR rR 型 V5导联S波增宽增深 QRS时间大于120ms 一般小于140ms 室性早搏定位诊断 心室前壁早搏 一 心电图特征 胸壁导联V1 V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS Qr及rS型 肢体导联 室性早搏起自前上部者 II III aVF主波向上 发自前下部者 II III aVF主波向下 二 发生机制发自左室前壁的早搏 引起心室除极的最大向量由前指向后方 投影在V1 V5导联轴负侧 形成S波为主的QRS波群 若激动起源于心室前上部 产生的最大QRS向量指向下方 投影在II III aVF导联轴负侧 出现以S波为主的QRS波群 三 心电图诊断依据V1 V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断 室性早搏定位诊断 心室后壁早搏 V1 V6导联QRS波主波均向上 一 心电图特征 V1 V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型 肢体导联 室性早搏起自前上部 II III aVF主波向上 发自前下部 II III aVF主波向下 二 发生机制发自左室后壁的早搏 引起心室除极的最大向量由后指向前方 投影在V1 V5导联轴正侧 形成以R波为主的QRS波群 若激动起源于心室后上部 产生的最大QRS向量指向下方 投影在II III aVF导联轴正侧 形成以R波为主的QRS波群 若是起自后下部 则除极向量指向上方 投影在II III aVF导联轴负侧 出现以S波为主的QRS波群 三 心电图诊断依据V1 V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断 左室后壁肌性早搏 室性早搏的鉴别诊断 室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导进行鉴别 室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传导进行鉴别 房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别 成对APC R