Sansi分册(“病历”迎检落实及奖惩).docx

二甲评审 “病历”检查内容分值（96.5分）、检查方法、评分规则和奖惩措施指导思想：1、 评审达标，人人有责，2、 千分任务，分分到人；3、 分分落实，赏罚分明，4、 是荣是辱，在此一举！关于“责任人”和“操作人”：1、每一个扣分点由两个人承担，分别是“责任人”和“操作人”。 2、“负责人”负责计划、安排、监督、指导、检查、总结、考核，3、“操作人”负责执行并做好执行记录；责任划分：1、 评分细则的每1小条是1个扣分点，违反规则扣分，扣完为止。2、本扣分点，因任何原因，评审不得分即“0分”，“负责人”负全责，“操作人”不负责；3、本扣分点，因为计划安排监督指导检查总结考核不到位，评审扣分，“责任人”负主要责任，“操作人”负连带责任；4、本扣分点，有计划安排指导监督检查总结考核，因为未执行，评审不得分，“操作人”负全责，“责任人”负连带责任；5、本扣分点，有计划安排指导监督检查总结考核，有执行，但执行无记录或记录不规范，评审扣分，“操作人”负主要责任，“责任人”负连带责任。奖惩制度：1. 专家检查，随机抽，以抽到的病历的评分计奖惩。2. 医院“评审”达标，被检查病历每份给予奖励；“评审”不达标，每份给予惩罚。3. 每分价值50元。4. “评审”达标，每分奖励50元，“操作人”40元，“责任人”10元。5. “评审”不达标，每分惩罚50元，“操作人”10元，“责任人”40元。第一部分 中医药服务功能 第三章 临床科室建设（46分）检查内容检查办法评分规则责任团队责任人操作人扣分得分实查科室实查责任人实查操作人3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。5分查本年度5份归档病历。“查房记录”中无上级医师正确指导记录，每份病历扣1分。临床科上级医师下级医师3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。5分抽查5份讨论病例病历。未开展病例讨论，不得分；临床科科主任医师病例讨论中无中医内容，每例扣 1分。临床科中医负责人医师3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。4分抽3份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案每份病历扣2分临床科科主任中医负责人部分执行，每份病历最少扣0.5分。临床科中医负责人医师3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。4分抽5份手术病历。未执行本科围手术期中医诊疗方案，每份病历，扣2 分，临床科科主任中医负责人部分执行，每份病历最少扣0.5分。临床科中医负责人医师3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。4分查2科，每科2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；临床科科主任中医负责人有表单未执行，每份病历扣1分。临床科中医负责人医师3.5.1入院记录四诊资料完整。5分查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师3.5.2首程记录体现理法方药一致性。5分理法方药不一致，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师3.5.3病程记录体现理法方药一致性。5分理法方药不一致，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。5分中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。临床科中医负责人中医师3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。4分使用中成药无记录，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师使用中成药未辨证，每份病历扣0.5分。中医负责人中医师辨证不正确，每份病历扣0.5分。中医负责人中医师第一部分 中医药服务功能 第四章 重点专科建设（10分）4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。6分查3份运行病历。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，重点科科主任医师部分执行，每份病历扣1分。重点科科主任医师4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。4分检查代表性2份病历。未在病历中体现，每份扣1分。重点科科主任医师第二部分 综合服务功能 第二章 患者安全（6分）2.1.1对患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3分抽前1年至少两科室归档病历5份。病历信息不准确，每份病历扣0.6分。临床科科主任医师2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分抽5份病历三步安全核查记录。记录不完整，每份扣1分。临床科麻醉科科主任医师麻醉师护士第二部分 综合服务功能 第三章 医疗质量 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理（13分）3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。2分抽近1年3份手术病历（不同科室）。无临床诊断、病情评估的结果与术前讨论记录，每份扣0.5分。手术科科主任医师无手术治疗计划或方案,不得分；手术科科主任医师术前诊断记录不全，每份扣0.5分。手术科科主任医师拟行手术名称记录不全，每份扣0.5分。手术科科主任医师可能出现的问题与对策记录不全，每份扣0.5分。手术科科主任医师3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。3分抽近1年3份重大手术病历。应审批而未审批，每份扣0.5分。手术科科主任医师3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）抽查近1年3份手术病历（不同科室）。预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。手术科科主任医师3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。3分抽近1年3份手术病历（不同科室）。未按时完成，每份扣0.5分；手术科科主任医师未按要求签署，每份扣0.5分。手术科科主任医师3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。2分查资料，抽近1年3份手术病历。肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。手术科科主任医师第二部分 综合服务功能 第三章 医疗质量 四、其他科室质量管理 （二）麻醉治疗管理（8分）3.4.2.2.2有资质和授权麻醉师行麻醉风险评估，制麻醉计划。2分抽近1年3份手术病历（不同科室）。手术病历无麻醉风险评估和麻醉计划的记录，每份扣0.5分。麻醉科张红霞麻醉师麻醉科张红霞医师资质不符合要求，每份扣1分。人事科周勤俭张红霞人事科周勤俭3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）抽近1年3份手术病历（不同科室）。无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。麻醉科张红霞麻醉师麻醉科张红霞3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。2分抽近1年3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉科张红霞麻醉师麻醉科张红霞麻醉过程未记录，扣0.5分。麻醉科张红霞麻醉师麻醉科张红霞3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。2分抽近1年3份病历（不同科室）。未进行评定，每份扣0.5分。麻醉科张红霞麻醉师麻醉科张红霞第二部分 综合服务功能 第三章 医疗质量 四、其他科室质量管理 （四）输血管理（6分）3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）抽5份运行或归档输血病历。有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。输血科刘志清技师输血科刘志清梁江霞3.4.4.2.2执行输血前检测规定，输血前向患者及近亲属告知输血目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 2分抽5份运行或归档的输血病历。未进行血型检测，每份扣0.5分；未进行感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。1分抽3份运行或归档输血病历。输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。1分抽3份运行或归档输血病历。相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。第二部分 综合服务功能 第三章 医疗质量 五、病历（案）质量管理（1.5分）3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。1.5分抽查近1年3份归档病历。病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。病案室张琴琴管理员病案室张琴琴第二部分 综合服务功能 第四章 药事管理（6分）4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开处方，药品规格与“目录”一致。