镇痛药的合理使用.ppt

镇痛药物合理使用 陈杰中山大学附属第一医院 围手术期疼痛普遍存在 术后疼痛处理不足对患者的影响 常用的镇痛类药物 目前镇痛药应用存在不合理情况 中国术后痛市场结构 IMS数据 美国术后镇痛市场结构 IMS数据 术后镇痛药物中国vs美国 用药途径的选择 无创给药为首选舌下含化直肠给药皮下 肌肉或静脉椎管内给药神经周围阻滞创口用药 药物选用的基本原则 阿片类药物 严重的急性创伤性疼痛非甾体类消炎药 骨转移 软组织损伤 关节筋膜炎激素 急性神经压迫 内脏膨胀痛 颅内高压抗抑郁药 神经痛 抑郁和失眠降钙素 骨转移引起的疼痛其它 针对不同病因 急 慢性镇痛用药三阶梯 临床常用镇痛药物 阿片 弱阿片类药物NSAIDs类药物 选择性COX 2抑制剂 非选择性NSAIDs局麻药辅助药物 全身镇痛药物 曲马多 氯胺酮 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药 阿片类药物 1 2 4 3 选择性COX 2抑制剂能够透过血脑屏障具有中枢外周双重镇痛优势1 14 促炎因子 COX 2 PGE2 Na 通道 Glu SP 缓激肽 手术创伤 疼痛 COX 2 PGE2 伤害感受器 血脑屏障 外周痛觉敏化 IL 1 中枢痛觉敏化2 COX 2 环氧化物酶2PGE2 前列腺素E2IL 1 白介素1 SP P物质 痛信息由外周痛感受器传递到中枢神经系统的感觉递质Glu 谷氨酸 脊髓背角传入痛觉的初级神经元以Glu作为兴奋性递质 1 MehtaV etal ClinPharmacolTher 2008Mar 83 3 430 5 2 KoppertW etal Pain 2004Mar 108 1 2 148 533 StichtenothDO Fr lichJC Drug 2003 63 1 33 45 1 3 2017 7 25 干扰意识状态评估 掩盖病情 e g腹部体征 导致血流动力学变化及呼吸抑制 全身镇痛药物的使用顾虑 阿片类药物 OPOIDS 又称麻醉性镇痛药物 narcoticanalgesics 是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物 是目前为止发现的止痛作用最强的一类药物 若使用不当 多具有成瘾性 但规范应用于临床时 治疗疼痛导致成瘾极为少见 阿片类药物止痛作用机制 阿片类药作用机制 与感觉神经元上的阿片受体结合 抑制P物质释放 阻断痛觉传入大脑 达到止痛效果 阿片类药物 疼痛 阿片类镇痛药概述 混旋曲马多 右旋曲马多 激动阿片受体 左旋曲马多 阻断疼痛感觉的上行传导 抑制5 羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取 双重镇痛协同增效 脏器毒性低 治疗量不抑制呼吸 不影响心血管系统 无致平滑肌痉挛作用 较少引起便秘及排尿困难 抗抑郁 加强疼痛的下行抑制通路 曲马多的代谢主要是通过CYP2D6代谢 并且已经知道非洲人 亚洲人 高加索人的CYP2D6活性不同 这是曲马多在不同患者中镇痛效果和不良反应不同的一个原因 CYP2D6 49等位基因对于DMs的影响是由体内多种基因型决定的 在对于CYP2D6 49以及其他降低活力基因的基因定型对临床检查中预测CYP2D6能力有一定的帮助 阿片类药物作用特点 阿片类药物的应用 最大镇痛作用 不产生严重副作用 平衡 滥用 过量 恶心呕吐 瘙痒 便秘 镇静 谵妄 耐药 成瘾 阿片类药物相关不良反应 阿片类药物常见副作用及处理 接上一张 PCA使用管理 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区 血药浓度相对稳定 及时控制爆发痛 用药个体化满意度高 疗效与副作用比值大 优 点 患者自控镇痛的优势 PCA PCA的药物选择 PCIA 药物特点 给药方式 患者情况 配伍禁忌 04 02 03 01 PCA选用药物的注意事项 药剂学中的药学服务 药剂学中的药学服务 阿片受体纯激动剂 如芬太尼 与激动拮抗剂 如地佐辛 合用 非甾体抗炎药用于镇痛泵时未给予负荷剂量 镇痛泵中的药物种类繁多 镇痛泵中药物的常见错误用法 非甾体类抗炎药是否都适合放入镇痛泵中 药物数量 作用机制 药物选择 参数设置 缓控释透皮贴剂是否可以用于术后镇痛 丁丙诺啡贴 芬太尼贴 a 哪疼贴哪 b 随意加减用量c 用于急性疼痛d 认为更加安全 起效慢 在12 24小时内血药浓度达到稳定消除慢 易中毒 停止使用后血药浓度下降缓慢起效慢 3天达最大镇痛效果消除慢 易中毒 难解救 停药后24h仍有效 且其呼吸抑制可能使用纳洛酮无法逆转 不适用于急性疼痛和术后疼痛 非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 NSAIDs是多模式镇痛的基础用药 ChouR etal JPain 2016 17 2 131 57 中华普通外科杂志 2015 2 30 2 166 173 3 TawficQA etal PainManag 2015 5 1 47 58 若无禁忌 推荐应用对乙酰氨基酚和 或NSAIDs药物作为多模式镇痛的组成部分 管理术后疼痛 强烈推荐 高证据等级 2016年美国疼痛学会 术后疼痛管理指南 1 对乙酰氨基酚和不同类型的NSAIDs药物组成了疼痛管理的基础镇痛用药除非禁忌 基础镇痛用药在急性疼痛管理中应当 Firston lastoff 首先使用 最后停药 3 在术后多模式镇痛的方案中 除非禁忌 患者应该持续使用选择性COX 2抑制剂 非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚 根据疼痛严重程度适时联合其他药物 2015年 普通外科围手术期疼痛处理专家共识 2 IL 6 白介素6IL 1 白介素1 TNF 肿瘤坏死因子 COX 2 环氧合酶 2PGs 前列腺素合成产物PGE2 前列腺素E2 NSAIDs类药物作用机制 33 促进释放 释放 释放 1 杜权 等 国际麻醉学与复苏杂志 2007 28 1 48 53 2 Cashman JN Drugs 1996 52 5 13 23 3 Harirforoosh S etal ExpertOpin Drugsaf 2009 8 6 669 681 4 Feng Y etal JPain 2008 9 1 45 52 组织损伤后局部组织产生炎症介质 PGs和细胞因子 1PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1 COX 2 激活 花生四烯酸 催化 非选择性NSAIDs作用特点 1 NeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 suppl49 6 8 2 PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 3 NoveckRJetal ClinDrugInvest 2001 21 465 476 4 FDAWebsite 5 AtchesonR RowbothamDJ Pharmacologyofacuteandchronicpain In RawalN ed ManagementofAcuteandChronicPain London England BMJBooks 1998 23 50 凝血功能障碍 肝肾功能损害 胃肠道症状 诱发支气管痉挛 过敏反应 NSAIDs常见不良反应 不同NSAIDs不良反应比较 非甾体类抗炎药 非选择性NSAIDs 选择性NSAIDs NSAIDs主要作用机制是抑制COX酶和前列腺素类 PGs 的合成 对COX 1和COX 2的选择性是其不同药理作用和不良反应的原因之一 COX 1 COX 2 COX 2 成人手术后疼痛处理专家共识2014 JClinInvest 2006Jan 116 1 4 15 COX 1与COX 2发挥不同的作用 VaneJ Towardsabetteraspirin Nature 1994 367 6460 215 6 FlowerRJ NatureReviewsDrugDiscovery 2003 2 3 179 91 38 生理 炎性刺激 血栓素A2 血小板 前列环素 内皮 胃粘膜 前列腺素E2 肾脏 蛋白酶 其它炎性介质 前列腺素 大脑 肾脏等组织也有生理性表达 PP DYN CHN 0098到期日2019 3 29 FDA对于NSAIDs心血管安全性的沟通文件 非甾体类药物的心脑血管风险会随使用时间以及剂量的增加而相应增加在存在心脑血管基础疾病或危险因素的患者这一风险更高当时的研究证据尚不足以证明任何一种非甾体类药物的心脑血管安全性优于其他药物 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm451800 htm collapseSix pdf lastaccessed5April2017 PRECISION研究 评估选择性COX 2抑制剂和非选择性NSAIDs心血管安全性的头对头研究 24 081例有心血管疾病或心血管疾病高风险的OA和RA患者 随机分为塞来昔布组 n 8072 布洛芬组 n 8040 及萘普生组 n 7969 1平均治疗持续时间 20个月1研究历经10年1由心脏病学 胃肠病学和风湿病学专家组成的执行委员会管理2 一项随机 双盲 平行分组 多中心 非劣效性研究 评估选择性COX 2抑制剂和非选择性NSAIDs 塞来昔布和萘普生 布洛芬 相比较的心血管安全性1 StevenE Nissen etal NEnglJMed 2016 375 26 2519 2529 BeckerMC etal AmHeartJ 2009 157 4 606 612 随机化后的时间 月 非劣效性P值 APTC终点 结果表明与非选择性NSAIDs布洛芬 萘普生相比 选择性COX 2抑制剂塞来昔布没有增加心血管事件发生风险 APTC终点 如心血管性死亡 包括出血性死亡 非致死性心肌梗死或非致死性卒中 选择性COX 2抑制剂vs非选择性NSAID StevenE Nissen etal NEnglJMed 2016 375 26 2519 2529 PRECISION研究结果显示 选择性COX 2抑制剂与非选择性NSAIDs具有相似的心血管事件发生风险 PRECISION研究结果使FDA认可塞来昔布与萘普生和布洛芬具有相似的心血管安全性 42 2018年4月24 25日 FDA召开专家顾问会1问题投票 PRECISION研究能否证明 塞来昔布的心血管安全性与布洛芬和萘普生相当 投票结果 同意15人 反对5人 弃权1人 FDA最终认为 塞来昔布与萘普生和布洛芬有相似的心血管安全性2 https www fda gov downloads AdvisoryCommittees CommitteesMeetingMaterials Drugs ArthritisAdvisoryCommittee UCM610788 pdf lastaccessed3Aug 2018 https www fda gov drugs drugsafety ucm611959 htm lastaccessed3Aug 2018 2018年6月28日 药物评价与研究中心声明1 CDER CenterforDrugEvaluationandResearch 使用环氧化酶抑制剂的高危因素 年龄 65岁 男性易发 原有易损脏器的基础疾病 上消化道溃疡 出血史 缺血性心脏病或脑血管病史 冠状动脉搭桥围术期禁用 脑卒中或脑缺血发作史慎用 肾功能障碍 出 凝血机制障碍 包括使用抗凝药 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间 大剂量服用高血压 高血糖 吸烟 酗酒 急性应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项 中小手急性镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛 有显著的阿片节俭作用大手急性PCA停用后 残留痛的镇痛术前给药 发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有 封顶 效应 故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度 应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高 故不同时使用两种药物 但同类药物中 一种药物效果不佳 可能另外一种药物仍有较好作用 主要指征 注意事项 充分镇痛需要同时抑制外周和中枢的痛觉敏化 45 促炎因子 COX 2 PGE2 Na 通道 Glu SP 缓激肽 手术创伤 疼痛 COX 2 PGE2 伤害感受器 血脑屏障 外周痛觉敏化 IL 1 中枢痛觉敏化 1 成人术后疼痛处理专家共识 临床麻醉学杂志 2010 3 26 3 190 6 2 徐建国 临床麻醉学杂志 2011 3 27 3 299 301 COX 2 环氧化物酶2PGE2 前列腺素E2IL 1 白介素1 SP P物质 痛信息由外周痛感受器传递到中枢神经系统的感觉递质Glu 谷氨酸 脊髓背角传入痛觉的初级神经元以Glu作为兴奋性递质 权威指南 共识一致推荐术后使用多模式镇痛 46 1 ChouR etal JPain 2016 17 2 131 57 2 中华医学会麻醉学分会 临床麻醉学杂志 2017 33 9 911 7 3 中华医学会外科学分会 中华医学会麻醉学分会 中国实用外科杂志 2018 38 1 1 20 2016APS 术后疼痛管理指南 1 2017 成人术后疼痛处理专家共识 2 术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛 2018 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 3 欧洲ERAS学会推荐减少阿片类药物的多模式镇痛 47 阿片类相关不良反应延缓术后康复 而多模式镇痛提倡避免或至少降低阿片类药物的用量 从而减少阿片类相关不良反应相应1建议术后疼痛管理应尽可能避免使用阿片类药物 阿片类药物应作为治疗的最后手段 lastresort 1 发布的多个手术ERAS指南均推荐多模式镇痛1 其中部分指南更是推荐减少阿片类药物的多模式镇痛2 6 1 BeverlyA etal AnesthesiolClin 2017