中医骨伤科学诊断纲要

中医骨伤科学诊断纲要一、总论21问诊22望诊53闻诊114切诊135骨伤科特殊检查166影象学检查16二、脊柱171颈部171.1问诊171.2望诊181.3闻诊191.4切诊191.5量诊191.6骨伤科特殊检查191.7影象学检查222胸背部242.1问诊242.2望诊242.3闻诊242.4切诊242.5骨伤科特殊检查242.6影象学检查253腰部253.1问诊253.2望诊263.3闻诊263.4切诊263.5量诊273.6骨伤科特殊检查273.7影象学检查304骶尾部334.1问诊334.2望诊334.3闻诊334.4切诊334.5骨伤科特殊检查334.6影象学检查3334一、 总论1 问诊问诊是中医伤科学诊治过程中的重要环节。明代张景岳认为问诊是“诊治之要领，临证之首务”。中医伤科的问诊应收集一般情况、既往病史、中医诊断学中“十问”的内容及以下几个方面：1.1 主诉问患者主要症状、症状的特点、发病时间、病因、诱因。主要有:1.1.1 疼痛、肿胀、麻木1.1.2 运动功能障碍1.1.3 畸形（包括错位、挛缩、肿物）1.2 发病时间问明损伤日期及发病时间，以判断新伤或陈旧伤。如突然损伤或急骤发病，为急性损伤；如逐渐形成或劳损，属慢性损伤。1.3 发病过程1.3.1 伤势问损伤的部位，受伤的过程，是否有晕厥，晕厥的时间以及醒后有无再昏迷，意识是否清楚，急救的措施等。1.3.2 病因1.3.2.1 外因1.3.2.1.1 直接暴力暴力作用的部位与骨折发生的部位一致，此种暴力称为直接暴力。1.3.2.1.1.1 骨折线多为横形或小斜形1.3.2.1.1.2 暴力作用的部位软组织损伤较重1.3.2.1.1.3 前臂与小腿双骨折时，骨折线在同一平面1.3.2.1.1.4 常为开放骨折，且因暴力从外向内，伤口易感染1.3.2.1.1.5 处理时需要清疮、抗感染，相对困难1.3.2.1.2 间接暴力暴力作用的部位与损伤的部位不一致时，此种暴力称力间接暴力。1.3.2.1.2.1 传达暴力：为暴力沿肢体向近端或远端传达，并导致骨折的发生。如跌倒时，手掌撑地，暴力沿腕、前臂、肘、肱骨作用于外科颈并导致骨折1.3.2.1.2.2 扭传暴力：为暴力作用于肢体并发生旋转，使肢体的近端发生骨折。如暴力使腕部旋转，前臂发生骨折1.3.2.1.2.3 骨折线多为斜形（传达暴力致伤）、螺旋形（扭转暴力致伤）1.3.2.1.2.4 暴力作用的部位软组织损伤较轻1.3.2.1.2.5 前臂与小腿发生双骨折时骨折线不在一个平面1.3.2.1.2.6 不容易形成开放损伤；如为开放损伤则为断端自内向外穿出，不易发生感染1.3.2.1.2.7 处理时因骨折线为斜形、螺旋形，断端不稳定，固定较为困难1.3.2.1.3 肌肉牵拉为肌肉强烈收缩，牵拉附着处导致的损伤形式。如跌倒时股四头强烈收缩导致髌骨骨折；用力投掷肱骨内上髁骨折；踝关节扭伤时腓骨短肌强烈收缩导致第五跖骨基底部骨折等。1.3.2.1.4 持续损伤为暴力并不大，但长时间或高频率作用于人体导致的骨折，也称为疲劳骨折。此种骨折多无移位，症状也不明显，也就未引起注意，未做治疗，因此愈合缓慢。如长途行军导致的“行军骨折”，多发生于第二、三跖骨颈处，也可见于腓骨干下1/3和尺骨下段处。1.3.2.2 内因包括年龄、遗传因素、健康状况、解剖部位、骨骼结构、受伤姿势、病理因素等。1.3.3 体位损伤时患者的体位。如伤时正在弯腰劳动则损伤易发生在腰部；伤时是在高空作业，忽然由高坠地，足跟着地，则损伤可能发生在足跟、脊柱或头部等。1.3.4 伤处问损伤的部位和各种症状，包括创口情况、出血多少、运动对伤处所产生的影响等。1.4 伤情伤情即了解损伤的部位及局部的症状。1.4.1 疼痛1.4.1.1 部位：通过与望诊结合，详细询问疼痛的部位1.4.1.2 时间：疼痛是持续性还是间歇性1.1.1.1 范围：疼痛的范围是在扩大、缩小或是局限固定不移，多发还是游走，有无放射痛(或反射痛)，放射(或反射)到何处1.4.1.3 性质：剧痛、胀痛、酸痛、刺痛，还是麻木1.4.1.4 特点：疼痛是加重或是减轻，加重或减轻与什么因素有关1.4.1.5 例外：损伤部位与疼痛部位不一致及有疼痛不敏感者1.4.2 肢体功能肢体功能分为运动功能和负重功能。如有功能障碍，应问是损伤后立即发生的，还是过了一段时间以后才发生的。1.4.2.1 一般骨折、脱位后运动功能多立即丧失1.4.2.2 软组织损伤大多是过一段时间后，运动功能受限随着肿胀而逐步加重1.4.3 创口1.4.3.1 导致创口的原因1.4.3.2 创口形成的时间1.4.3.3 受伤的环境1.4.3.4 有无突出于伤口而被还纳的情况1.4.3.5 有无进入伤口而被取出情况1.4.3.6 出血情况1.4.3.7 处理经过1.4.3.8 是否使用破伤风抗毒血清1.4.4 畸形询问畸形发生的时间和演变过程，外伤后可立即出现肢体畸形，亦可经过几年后出现(迟发畸形)。若无外伤，可考虑先天性畸形、发育性畸形或其它骨病。1.4.4.1 成角移位两骨折段之轴线交叉成角，称为成角移位。以角顶的方向作为描述依据。常见的有向前成角、向后成角、向内成角、向外成角。1.4.4.2 侧方移位骨折端移向侧方，称为侧方移位。四肢按骨折的远段、脊柱按上段，作为描述移位方向的依据。常见的有向桡侧移位、向尺侧移位、向前移位、向后移位、向内移位、向外侧移位。1.4.4.3 缩短移位骨折段互相重叠或嵌插，称为缩短移位，也称短缩移位，肢体的长度因而缩短。1.4.4.4 分离移位两骨折端互相分离，导致肢体的长度增加。1.4.4.5 旋转移位骨折段围绕骨的纵轴而旋转，称为旋转移位。以旋转的方向作为描述依据。常见的有外旋移位、内旋移位。1.4.5 肿胀1.4.5.1 询问肿胀出现的时间、部位、程度、范围1.4.5.2 损伤性疾患多是先痛后肿1.4.5.3 感染性疾患常是先肿后痛，可有局部发热1.4.5.4 如有肿胀、包块，应了解其是否不断增大，其增长的速度如何1.5 过去史详细询问与目前症状有关的外伤史、结核史、血液病史、肿瘤病史等过去病史。1.6 家庭问家庭成员或经常接触的人有无慢性传染性疾病，如结核等疾病。1.7 个人生活史主要包括职业及职业的改变情况、家务劳动、个人嗜好、运动等等。 2 望诊2.1 望全身2.1.1 望神色神的存亡关系着生死之根本。望神色可以了解患者的整体状况，判断损伤的轻重、病情的缓急和损伤过程中的转化情况，有助于了解患者的性格，以更好地与患者交流。观察患者的神态、色泽的变化。2.1.1.1 神色无明显改变者，伤势较轻 2.1.1.2 面容憔悴、神色萎顿、色泽晦暗者，是正气已伤，伤情较重的表现 2.1.1.3 严重损伤或失血过多时，可出现面色苍白、严重者肤色可为灰土色或紫绀色 2.1.1.4 若出现神志昏迷、呼吸微弱或喘急异常、瞳孔缩小或散大、汗出如油、四肢厥冷，多属危急的证候2.1.2 望形态主要观察面部、颈部、胸背部、腰骶部、上肢、下肢、关节部等部位。主要观察表情，肢体、躯干的位置，肢体、关节的运动功能与负重功能等内容。在肢体损伤较重时，损伤部分的肢体常出现形态改变。不同的姿势和局部形态可以提示损伤的部位及性质。有特殊形态的患者应结合摸诊及其它检查，进一步观察。形态的改变多为骨折、关节脱位、严重伤筋的表现。如下肢骨折时，多数不能直立行走；上肢损伤时，多以健侧手臂扶持患侧的前臂，身体也多向患侧倾斜；腰部急性扭伤，腰部多不敢运动，且用手支撑腰部等姿势。2.1.3 望舌望舌质及苔色，虽然不能直接判断损伤的部位及性质，但通过望舌，根据舌质及苔色的变化，可以判断人体气血的盛衰，津液的盈亏，病情的进退，病邪的性质，病位的深浅，以及伤后机体的变化。舌质和舌苔可以诊察人体内部的寒热、虚实等变化，两者既关系密切，又有不同。大体上说，舌质重点反映气血的变化，舌苔重点反映脾胃、津液的变化。所以望舌质、望舌苔可以得到相互印证的效果。2.1.3.1 舌质、舌色2.1.3.1.1 舌质正常为淡红色。望舌质要分别从神、色、形、态4方面展开。2.1.3.1.2 舌色2.1.3.1.2.1 淡白舌：舌色淡白，为气血虚弱，或为阳气不足而伴有寒象2.1.3.1.2.2 红绛舌：舌色鲜红，深于正常，称为舌红，进一步发展而成为深红者称为舌绛。舌质红绛为热证，或为阴虚。红舌、绛舌均主有热，但绛者热势更甚，多见于里热实证、感染发热和创伤大手术以后2.1.3.1.2.3 青紫舌：为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚。局部紫癍表示血瘀程度较轻，或局部有瘀血。全舌青紫表示血瘀程度较重。青紫而滑润，表示阴寒血凝，为阳气不能温运血液所致。绛紫而干表示热邪深重，津伤血滞。2.1.3.2 舌苔、苔色2.1.3.2.1 舌苔正常舌苔薄白而润滑。观察舌苔的变化可鉴别疾病的表里。2.1.3.2.1.1 舌苔过少或过多标志着正邪两方的虚实：舌苔厚腻为湿浊内盛2.1.3.2.1.2 舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比：舌苔愈厚则邪愈重2.1.3.2.1.3 舌苔的消长和转化可以预测病情的发展趋势2.1.3.2.1.3.1 舌苔有薄增厚，为病进2.1.3.2.1.3.2 舌苔由厚减薄称为“ 苔化” ，为病退2.1.3.2.1.3.3 在舌红光剥无苔时属胃气虚或阴液伤，老年人股骨颈等骨折时多见2.1.3.2.2 苔色2.1.3.2.2.1 白苔：一般主寒。舌苔厚白而滑为损伤伴有寒湿或寒痰等兼证；厚白而腻为湿浊；薄白而干燥表示湿邪化热、津液不足；厚白而干燥表示湿邪化燥；白如积粉可见于创伤感染、热毒内蕴之象2.1.3.2.2.2 黄苔：一般主热证，或主里热证。故创伤感染，瘀血化热时多见。邪热侵扰脏腑，皆能使白苔转黄，尤其是脾胃有热。若薄黄而干，表示热邪伤津；黄而腻为湿热；苔老黄为实热积聚；淡黄薄润表示湿重热轻；苔黄白相兼表示由寒化热，由表入里2.1.3.3 苔色变化白、黄、灰黑色泽变化标志着人体内寒热以及病邪发生变化。若由黄色而转为灰黑苔时表示病邪较盛，多见于严重创伤感染伴有高热或失水等。2.2 望局部2.2.1 望畸形望畸形对于诊断十分重要。肢体有明显畸形，表明骨折、脱位伤筋的存在。2.2.1.1 肢体常出现的畸形有：短缩、分离、旋转、成角、凸起及凹陷等2.2.1.2 某些特点的畸形有明确的诊断意义，如Colles骨折为“餐叉”畸形；肩关节前脱位为“方肩”畸形；膝关节骨性关节炎有膝外翻或膝内翻2.2.1.3 另外，陈旧性骨折及脱位，因肌肉不运动，而使局部肌肉萎缩2.2.2 望肿胀损伤伤及气血时，瘀血滞于肌表，则为肿胀、疼痛及瘀斑。望肿胀需要观察肿胀的程度及色泽的变化。根据肿胀程度及瘀斑的色泽，来判断损伤的性质。2.2.2.1 肿胀重则损伤重；肿胀轻则损伤轻2.2.2.2 肿胀出现的快、出现的早可能为骨折、血肿、滑膜炎；肿胀出现的晚可能为伤筋或脱位2.2.2.3 大面积肿胀，肤色青紫或伴有黑色者，多为严重挤压伤2.2.3 望瘀斑2.2.3.1 红色：伤皮肉2.2.3.2 青色：伤脉络2.2.3.3 紫色、紫中透黑：伤骨2.2.3.4 黄色：瘀血清散，好转的表现2.2.3.5 苍白：早期见苍白为缺血表现2.2.3.6 黑色：组织坏死2.2.4 望创口2.2.4.1 对于开放性损伤，须注意创口的大小、深浅、边缘是否整齐、污染程度、色泽（鲜红、紫暗或是苍白）、分泌物多少、有无出血等等2.2.4.2 对于已感染的伤口，应注意流脓是否畅通，脓液的气味及稀稠等情况2.2.4.3 若有肉芽组织存在，而且其颜色红润，说明脓毒已尽2.2.4.4 若颜色苍白晦暗则为脓毒未尽2.2.4.5 若伤口周边紫黑、臭味特殊，有气溢出者，应该考虑气性坏疽2.2.5 望肢体功能对诊治骨与关节的损伤有重要意义。2.2.5.1 对就诊的患者进行初步的观察，如上肢能否上举，下肢能否行走2.2.5.2 进一步检查关节运动情况。例如2.2.5.2.1 肩关节的正常运动有外展、内收、前屈、后伸、内旋和外旋6种2.2.5.2.2 正常情况下上肢外展应达到90，若外展时肩胛骨一并移动，说明外展功能受限2.2.5.2.3 肩关节内收，肘尖可接近人体正中线，若肘尖不能接近正中线，说明肩关节内收功能受限2.2.5.2.4 若患者手背不能置于背部，说明肩内旋、后伸功能障碍2.2.5.3 如运动受限，应进一步查明运动受限方向及程度2.2.5.4 为了精确掌握运动受限的情况，除嘱其主动运动外，还要对患者进行被动运动的检查，以及与摸诊、量诊结合进行2.2.5.5 通过患侧与健侧对比的方法测定其主动与被动运动的功能2.3 量诊古典医籍中早就有关于“度量”的记载,至今量诊仍为伤科临床所重视。对伤肢量诊时，常用带尺测量肢体的长短、粗细。用量角器测量关节运动角度大小。注意与健侧作对比观察。2.3.1 测量肢体长短2.3.1.1 肢体长短变化2.3.1.1.1 患肢长于健侧：伤肢显著增长，常为脱位的标志，可在肩、髋等关节向前或向下脱位见到，亦可见于骨折纵向分离移位或骨折后过度牵引等2.3.1.1.2 患肢短于健侧：伤在肢体，多见于有重叠移位的骨折；伤在关节，则因脱位引起，如髋关节、肘关节向后脱位等2.3.1.2 常用测量方法2.3.1.2.1 上肢长度从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）2.3.1.2.2 上臂长度从肩峰至肱骨外上髁2.3.1.2.3 前臂长度从肱骨外上髁至桡骨茎突2.3.1.2.4 下肢长度从髂前上棘至内踝下缘；或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时用之）2.3.1.2.5 大腿长度从髂前上棘至膝关节内缘2.3.1.2.6 小腿长度从膝关节内缘至内踝2.3.2 测量肢体周径2.3.2.1 肢体周径变化2.3.2.1.1 患肢粗于健侧：若有畸形，且测量时较健侧显著增粗者，多属骨折或关节脱位的重证；若无畸形，量之较健侧粗者，多为伤筋肿胀等2.3.2.1.2 患肢细于健侧：多为陈旧损伤导致的肌肉萎缩2.3.2.2 常用测量方法通过肢体周径的测量，以了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等。2.3.2.2.1 测量肢体周径时：取肢体的同一水平部位2.3.2.2.2 测量肿胀时：取最肿处2.3.2.2.3 测量肌萎缩时：取肌腹部位2.3.2.2.4 常用测量方法：如大腿周径常取髌上1015cm处测量，小腿周径常取最粗处量2.3.3 测量关节可用特别的量角器来测量关节运动范围，并以角度计算记录其屈伸旋转的度数。与健侧进行对比，如小于健侧，多属关节运动功能障碍。角度测量方法是先将量角器的轴对准关节中心，量角器的两臂紧贴肢体并对准肢体的轴线，然后记录量角器所示的角度（没有量角器时，也可用目测并用等分的方法估计近似值），并与健肢的相应关节或与正常人比较。2.3.3.1 中立位0法先确定关节的中立位，即为0位。如肘关节完全伸直时定为0，完全屈曲时可成140。2.3.4 邻肢夹角法以两个相邻肢段所构成的夹角计算。如肘关节完全伸直时定为180，屈曲时可成40，关节运动范围为18040=140。2.3.5 量诊注意事项2.3.5.1 注意区别新伤与陈旧伤2.3.5.2 注意有无先天畸形与陈旧性损伤2.3.5.3 注意测量的体位要对称2.3.5.4 定点要准确：可在起点与止点做好标记2.3.5.5 带尺要拉紧2.3.5.6 为了便于记录，不致混乱，建议采用“中立位0法”作记录2.3.5.7 对不易精确测量角度的部位，可用测量长度的方法以记录各骨的相对移动范围。例如颈椎前屈可测下颏至胸骨柄的距离，腰椎前屈时测下垂的中指尖与地面的距离3 闻诊闻诊一般内容有听患者的语言、呼吸、咳嗽等声音和闻伤口、呕吐物、二便或其他排泄物的气味。伤科闻诊内容包括：听骨擦音、听入臼声、听伤筋声、听啼哭声及听创伤皮下气肿音。3.1 听骨擦音3.1.1 骨擦音是骨折的主要体征之一。无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可有摩擦音或摩擦感，称骨擦音3.1.2 骨擦音不仅可以帮助辨明是否存在骨折，而且还可进一步分析骨折属于何种性质。骨擦音经治疗后消失，表示骨折已接续3.1.3 医生不宜主动去寻找骨擦音，以免增加患者的痛苦和损伤3.2 听入臼声关节脱位在整复成功时，常能听到“格登”一声，此声称为入臼声。当复位时听到此响声，应立刻停止拔伸牵引力，以免肌肉、韧带等软组织被拔伸太过而损伤。3.3 听伤筋声在检查伤筋的患者时，部分患者可有特殊的摩擦音或弹响声，常见的有：3.3.1 关节摩擦音关节摩擦音为关节运动时发自关节内或关节周围的摩擦音。医生一手放在患者关节部位，另一手移动关节远端的肢体。可检查出关节摩擦音，或感到有摩擦感。3.3.1.1 柔和的摩擦音，多为一些慢性或亚急性关节等3.3.1.2 粗糙的摩擦音，多为骨性关节炎等3.3.1.3 在关节内，如在关节运动之某一角度，经常出现一个尖细的声音，表示关节内有移位的软骨或游离体3.3.2 腱鞘炎的摩擦音腱鞘炎伸屈运动时可有摩擦音。如屈指或屈拇指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在做屈伸手指时可听到弹响声，是该肌腱通过肥厚之腱鞘时所产生，所以习惯上又把这种狭窄性腱鞘炎称为弹响指。3.3.3 肌腱周围炎的摩擦音在检查肌腱周围炎时，常可听得类似捻头发时发出的一种声音，即“捻发音”。多在有炎性渗出液的肌腱周围听到。好发于前臂的伸肌群、大腿的股四头肌及跟腱部。3.3.4 关节弹响声关节在运动时出现的弹响声。好发于颈、肩、肘、腕、髋、膝、颞颌关节。若只有弹响，而无疼痛、功能受限，不视为有病。如在膝关节半月板损伤或关节内有游离体时，在做膝关节屈伸旋转运动时，可出现弹响声。3.4 听啼哭、呻吟声3.4.1 检查小儿患者时，注意啼哭声的变化，以辨别损伤之部位。因小儿不能准确说明损伤部位的情况，家属有时也不能提供可靠病史，所以检查患儿时，若摸到患肢某一部位，小儿啼哭或哭声加剧，则往往提示该处是损伤的部位3.4.2 检查成人是则注意听呻吟声3.5 听创伤皮下气肿音创伤后若发现大片皮下组织有不相称的弥漫性肿起时，应检查有无皮下气肿。当皮下组织中有气体存在时，会有一种特殊的捻发音或捻发感，检查时把手指分开呈扇形，轻轻揉按患部就能感到。3.5.1 肋骨骨折后，若断端刺破肺脏，空气渗入皮下组织可形成皮下气肿3.5.2 开放骨折合并气性坏疽时形成一定量的气体后，可出现皮下气肿3.5.3 在手术创口周围，或缝合裂口时，如有空气残留在切口中，亦可发生皮下气肿4 切诊4.1 脉诊4.1.1 损伤常见的脉象骨伤科的患者可以见到许多种脉象，但以下几种脉象比较常见，能够反应不同的损伤状况，较为常见：4.1.1.1 浮脉：轻按就可以感觉到，重按之后反觉脉搏的搏动力量稍减，但仍然可以感觉到；在新伤瘀肿、疼痛剧烈或兼有表证时多见。若大出血及长期慢性病，出现浮脉时说明正气不足，虚象严重4.1.1.2 沉脉：轻按的时候感觉不到，只有重按的时候才能感觉到；沉脉主病在里，伤科在内伤气血、腰脊损伤疼痛时多见4.1.1.3 迟脉：脉搏跳动缓慢，一次呼吸跳动不到4次；在伤筋挛缩、瘀血凝滞等证时多见4.1.1.4 数脉：脉搏跳动快，一次呼吸跳动超过5次；数而有力，多为实热；虚数无力者多属阴虚。在损伤发热时多见4.1.1.5 滑脉：此脉跳动有力，跳动稍快，手下有滑利感；在胸部挫伤，血实气壅时多见4.1.1.6 涩脉：脉形短而细，一次呼吸跳动不到4次，手下有艰涩感；主气滞、血瘀、精血不足、血亏津少不能濡润经络、气滞血瘀的陈伤多见4.1.1.7 弦脉：此脉跳动有力，跳动次数没有规律，手下有按琴弦的感觉；主诸痛、肝胆疾病、阴虚阳亢，在胸部损伤以及各种损伤剧烈疼痛时多见，还常见于伴有肝胆疾患、高血压、动脉硬化等证的患者。弦而有力者称为紧脉，多见于外感寒胜之腰痛4.1.1.8 濡脉：此脉轻按时柔软，但可感到微弱的跳动力，重按时会感到力量逐渐减弱，跳动次数没有规律，脉形比较细；在劳伤气血不足、气血两虚时多见4.1.1.9 细脉：此脉柔软而力量较小，跳动次数常受到兼见脉的影响，脉形如细线；在气虚不足，诸虚劳损，或久病体弱时多见4.1.1.10 洪脉：此脉来时力大，而去时力弱，常与数脉同时见到，脉形宽大；伤后血瘀生热时多见4.1.1.11 芤脉：此脉轻按时力量较微弱，重按时有中空感，跳动次数没有规律，脉形浮大象葱管；为失血之脉，在损伤出血过多时多见4.1.1.12 结、代脉：间歇脉之统称；在损伤疼痛剧烈；脉气不衔接时多见4.1.2 伤科脉法的纲要4.1.2.1 瘀血停积属于实证，脉应该是坚强而实，不应该虚细而涩，所以洪大者顺，沉细者恶4.1.2.2 亡血过多属于虚证，脉应该虚细而涩，不应该强而实，所以沉小者顺，洪大者恶4.1.2.3 六脉模糊，证虽轻而预后必恶；证虽重，而脉来缓和有神，预后良好4.1.2.4 在重伤剧痛时，脉多弦紧，偶然出现结代脉，属于疼痛而引起的暂时脉象，并非恶候4.1.3 脉的有无与强弱4.1.3.1 在骨伤、脱位中，如果脉搏消失，表示动脉损伤、动脉受压、固定过紧、血栓形成4.1.3.2 在肩关节外展、转头、屏气过程中，桡动脉搏动减弱者，提示胸腔出口综合征4.2 摸诊摸诊又称触诊、摸法。通过医生的手对损伤局部的认真触摸，可了解损伤的性质，有无骨折、脱位，及其移位方向等，即“手摸心会”。摸诊的用途很广泛，在伤科临床上的作用十分重要。因此被称为“伤科第一法” 。摸诊时应重视患侧与健侧做对比，并注意各种诊断方法的综合应用。只有这样，才能正确分析通过摸诊所获得资料的临床意义。4.2.1 应用范围4.2.1.1 摸压痛根据压痛的部位、范围、程度来鉴别损伤的性质种类。4.2.1.1.1 压痛点：代表着损伤部位4.2.1.1.2 压痛范围：代表着损伤范围的大小4.2.1.1.3 压痛强弱：代表着损伤的轻重4.2.1.1.4 压痛形式4.2.1.1.4.1 直接压痛：可能是局部有骨折或伤筋4.2.1.1.4.2 间接压痛：包括纵向挤压痛、纵轴叩击痛，常提示骨折的存在4.2.1.1.4.3 环状压痛：长骨干完全骨折时，在骨折部多有环状压痛4.2.1.2 摸畸形通过触摸体表变化，可以判断损伤的4.2.1.2.1 性质：骨伤、脱位、伤筋4.2.1.2.2 位置：畸形位置代表着损伤的部位4.2.1.2.3 移位情况4.2.1.2.3.1 骨折：重叠、成角、旋转、分离、侧方4.2.1.2.3.2 脱位：特有畸形4.2.1.2.3.3 伤筋4.2.1.3 摸肤温摸肤温时用手背测试最为适宜。从局部皮肤冷热的程度，可以判断是热证还是寒证，并能够了解患肢血运情况。4.2.1.3.1 热肿一般表示新伤或局部瘀热和感染4.2.1.3.2 冷肿表示寒性疾患4.2.1.3.3 伤肢远端冰凉、麻木、动脉搏动减弱或消失，则表示血运障碍4.2.1.4 摸异常运动4.2.1.4.1 在肢体没有关节处出现了类似关节的运动，多见于骨折4.2.1.4.2 关节原来不能运动的方向出现了运动，多见于骨折和韧带断裂4.2.1.4.3 检查骨折患者时，不要主动寻找异常运动，以免增加患者的痛苦，加重局部的损伤4.2.1.5 摸弹性固定脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，在摸诊时手中有弹力感。这是关节脱位特征之一。4.2.1.6 摸肿块应触摸肿块的解剖层次（骨胳、肌腱、肌肉）、性质（坚实、囊性）、大小、形态、硬度、边界是否清楚、移动度。4.2.2 常用手法4.2.2.1 触摸法以拇指或拇指、食指、中指置于伤处，稍加按压，细细触摸，判断损伤局部的情况。从损伤的两侧或周围开始，逐渐移向伤处。用力大小视部位而定。触摸时仔细体验指下感觉，古人对摸诊的要求是“手摸心会”。在触摸的基础上根据情况选用其它的摸法。4.2.2.2 挤压法用手从各个方向（上下、左右、前后）挤压患处，根据力的传导作用来诊断是否存在骨折。检查肋骨骨折时，用掌按胸骨及相应的脊柱骨，进行前后挤压检查骨盆骨折时，用两手挤压两侧髂骨翼。这种摸诊的方法可以鉴别是骨折还是挫伤。4.2.2.3 叩击法用掌根或拳头叩击一定的部位，通过对肢体远端的纵向叩击，产生冲击力，检查有无骨折的一种方法。检查股骨、胫骨、腓骨骨折，采用叩击足跟的方法；检查脊椎损伤时可采用叩击头顶的方法；检查四肢骨折是否愈合，常采用纵向叩击法或纵向挤压的方法。4.2.2.4 旋转法用手握住伤肢远端，轻轻的旋转，观察伤处有无疼痛、运动障碍及特殊的响声。屈伸法与旋转法相互配合，主动运动与被动运动相互配合，两侧对比进行检查。4.2.2.5 屈伸法用手握住伤处邻近的关节做屈伸动作，根据屈伸的度数作为测量关节运动功能的依据。旋转法与屈伸法相互配合，主动运动与被动运动相互配合，两侧对比进行检查。4.2.2.6 摇晃法一手握住伤处，另一手握伤肢远端，做轻轻的摇摆晃动，结合问诊和望诊，根据患部疼痛的性质、异常运动、摩擦音，判断损伤的程度。5 骨伤科特殊检查骨伤科专业检查是用来诊断骨折、脱位、伤筋、骨病的一些检查方法。分为步态检查、肌力检查、肌容量检查、腱反射检查、感觉检查、实验室检查和其他检查。如胸廓挤压试验为明确有无肋骨骨折；Dugas征为明确有无肩关节脱位；Mills征为明确有无肱骨外伤髁炎；Rust征为明确颈椎结核等。6 影象学检查6.1 X光片6.1.1 中医伤科的诊断要依靠X光片，但不要依赖X光片。6.1.2 根据需要应拍损伤部位、必要时包括上、下关节。6.1.3 一般拍正位和侧位，有时拍斜位、轴位、张口位、切位。6.1.4 注意当骨折症状、体征明显，但X光片未见明显骨折时，应在伤后1014天再次拍片复查。其间应暂时按骨折固定，如舟骨骨折。6.1.5 在诊断儿童的损伤时，若怀疑、不能确定骨折存在与否，应拍健侧相应部位的X光片，以做对比。 6.2 CT、MRI主要用于确定椎管、脊髓内部情况。6.3 临床资料合参6.3.1 对四诊、骨伤科专业检查、影像学检查所得资料进行综合分析6.3.2 目测年龄与实际年龄是否相符6.3.3 所述病因与实际病症之间是否真有内在联系6.3.4 症状、骨伤科专业检查、影像学检查之间是否相符6.3.5 根据目前临床资料，能否做出初步诊断6.3.6 初步诊断能否解释患者的病情6.3.7 所患疾病为单一病症、还是多个病症6.3.8 所患疾病为一科疾病，还是几个科的疾病6.3.9 是否需要进一步检查，需要检查什么，为什么二、 脊柱1 颈部1.1 问诊1.1.1 问起病快慢：如问“多长时间了”，以此分清急性、慢性1.1.2 问致病因素：如“怎么得的”以分清是外伤、劳损、不明原因、受风或受凉（落枕）、提出正确的预防方案1.1.3 问清主诉症状：分清落枕、颈椎病等等1.1.3.1 反复的颈肩部疼痛提示颈型颈椎病1.1.3.2 颈肩部不适伴有上肢疼痛、麻木，症状常伴及到手指提示神经根型颈椎病1.1.3.3 位置性眩晕提示椎动脉型型颈椎病1.1.3.4 颈肩部症状，且有下肢症状，胸部症状，且发病顺序为下肢、躯干、上肢提示脊髓颈椎病1.1.3.5 症状多且杂，涉及心血管、消化、颜面提示交感型颈椎病1.1.3.6 睡眠后出现颈痛、活动受限提示落枕1.1.3.7 颈痛怕震动，有结核体征或病史提示颈椎结核1.1.3.8 颈部外伤提示骨折、脱位、韧带损伤1.1.3.9 有神经根、锁骨下动脉、锁骨下静脉受压提示胸腔出口综合征1.1.3.10 短颈畸形提示颈椎发育不良1.1.4 问清伴随症状：手麻、眩晕、走路、等等，以此分清各型1.1.5 问清年龄：以判断轻重、恢复的快慢、劳损与退变的程度1.1.6 问清职业：以判断职业因素对患者的影响，并能正确做出医嘱1.1.7 问清是否有损伤史：来判断既往损伤对目前症状的影响、能否恢复、恢复的程度、等等1.1.8 问曾经接受的治疗、疗效1.1.9 其他：家族史1.2 望诊1.2.1 患者的整体状态：神志、就诊状态1.2.2 颈部姿态：正直、歪斜、旋转、前冲、强直1.2.3 畸形：颈部长短1.2.4 运动功能(量诊)：前屈、后伸、左旋、右旋、左侧屈、右侧屈1.2.5 有无瘀斑1.2.6 有无疮口1.2.7 有无肿胀1.3 闻诊1.4 切诊1.4.1 脊柱正中：棘突上、棘突（重点在颈2、颈4、颈7）、棘突下、棘突间，看有无分叉、压痛1.4.2 棘突的位置是否偏歪或侧弯1.4.3 颈椎生理曲度是否正常、变小、变直、反张、加大、S型、上颈段直1.4.4 颈部肌肉发育是否与体型相称，是否弱小；肌肉部分是否对称及紧张程度1.4.5 颈椎两侧骨性部分是否对称，是否有软性凹陷、骨性隆起1.4.6 颈椎正中和颈椎两侧压痛位置、压痛是否对称。浅压痛提示肌肉病变，深压痛提示颈椎、关节病变1.5 量诊1.5.1 从侧面看颈椎呈生理前屈1.5.2 测量方法：测量椎体后缘与齿状突后上缘到第七颈椎后下缘连线之间的最大距离。正常值为717mm1.5.3 由于颈椎为生理前屈，因此颈椎之椎间隙应为前宽后窄1.5.4 在观察颈椎生理曲度时，应注意颈椎生理曲度有无减小、消失、反张、加大、中断、成角或呈S型1.6 骨伤科特殊检查1.6.1 Spurlings征患者取坐位，头部侧屈后伸。医生双手按压患者头部。如引起/加重颈部疼痛并向上肢放射者为阳性。提示臂丛神经受压。图1.6.2 Jacksons征患者取坐位，头部单纯后伸。医生双手按压患者头部。如引起/加重颈部疼痛并向上肢放射者为阳性。提示臂丛神经受压。图1.6.3 Eatons征患者取坐位，头稍前屈后，向健侧侧屈。医生一手抵住患侧头部，另一手握患肢腕部，两手反方向牵拉。患肢有疼痛或麻木感为阳性。提示臂丛神经受压。图1.6.4 颈部拔伸试验患者取坐位。医生站于患者身后。医生以双手托住患者头部并向上拔伸。如颈部疼痛等症状减轻则为阳性。提示颈部神经根受压。1.6.5 颈部叩顶试验患者取坐位。医生站于患者身后。医生以一手掌心向下，置于患者头顶；另一手握拳叩击平放于患者头顶的手背。如颈部疼痛等症状加重则为阳性。提示颈部神经根受压。1.6.6 椎动脉扭转试验患者取坐位。医生站于患者后方，使患者头屈伸并向侧方旋转。若出现眩晕、复视、恶心等症者为阳性。提示椎动脉受压。图1.6.7 Adsons征患者取坐位，两手自然下垂。医生站于侧后方，一手摸患侧桡动脉，感觉搏动的强弱。然后使患肢外展90度，再次感觉桡动脉搏动的强弱。如果动脉搏动减弱，则为阳性。若动脉搏动未减弱，可嘱患者头转向健侧、吸气并憋住。如果动脉搏动减弱，亦为阳性。提示动脉受压。图1.6.8 超外展试验患者坐位或立位，上肢从侧方被动外展高举过头，桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性征。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫。图1.6.9 屈颈试验即突然将患者头颈前屈，若患者双下肢或四肢有触电样感觉为阳性征。1.6.10 Babinskis征患者仰卧。医生以叩诊锤缓慢、反复划足底外侧。若出现足大趾屈曲，其余四趾扇形散开、上翘，则为阳性。提示锥体束受损。图1.6.11 Hoffmans 征患者腕部放松。医生以右手食中指夹住患者中指中节，并使患者腕部背伸。医生以拇指按住患者中指指甲，快速向下弹出。若患者该手拇指快速、小幅度抽动则为阳性。提示锥体束受损。图1.6.12 踝震挛患者仰卧。两下肢放松。医生站在侧方，以一手轻放手小腿下段，另一手置于患者底，上下、快速、反复推动使踝关节屈伸数次，然后突然停止推动。若出现踝关节快速上下方向抽动，则为阳性。提示锥体束受损。1.6.13 髌震挛患者仰卧。两下肢放松。医生站在侧方，以一手拇食指置于髌骨上缘，上下、快速、反复推动髌骨数次，然后突然停止推动。若出现髌骨快速上下方向抽动，则为阳性。提示锥体束受损。1.6.14 Horners征患者眼睑下垂，瞳孔缩小，眼睛干涩。此为交感神经麻痹征。可出现于交感型颈椎病。1.6.15 Rust征患者以手托头颈部，以减少震动。此为阳性体征。提示可能为颈椎结核。1.6.16 感觉、压痛1.6.16.1 颈45椎间病变：压迫颈5神经根；疼痛从颈肩放射到腕部而不到手；压痛点位于颈4、5棘突、冈上肌；感觉方面：颈后耳下区域及前臂掌侧中线区感觉功能下降1.6.16.2 颈56椎间病变：压迫颈6神经根；疼痛从颈肩、前臂放射到拇指；压痛点位于颈5、6棘突及肩胛内上角区（同侧）；前臂桡侧及拇指感觉功能下降；肱二头肌肌力减弱，肱二头肌腱反射降低图1.6.16.3 颈67椎间病变：压迫颈7神经根；疼痛从颈肩放射到食指、中指；压痛点位于第6、7棘突及肩胛内中部区、胸大肌；食中指区感觉功能降低，肱三头肌肌力减弱，肱三头肌腱反射降低图1.6.16.4 颈7胸1椎盘病变：压迫颈8神经根；疼痛从颈肩放射到无名指及小指；压痛点位于肩胛内下角区及第7颈椎棘突；尺侧二手指感觉功能降低；握力减弱，骨间肌萎缩1.6.16.5 前斜角肌由颈4、5、6、7神经根支配颈47神经的任何一根神经根受刺激或压迫，都可引起颈前斜角肌痉挛，它压迫臂丛神经常产生第8颈神经根区（即尺神经区）症状，出现无名指及小指区麻木、感觉减退或骨间肌萎缩。应特别注意1.7 影象学检查X光片分为颈椎正位、颈椎侧位、颈椎斜位、颈椎张口位、颈椎过屈位、过伸位。CT、MRI主要用于确定椎管、脊髓内部情况。1.7.1 颈椎正位片读片要点1.7.1.1 颈椎的数量1.7.1.2 颈椎是否正直1.7.1.3 颈椎的钩椎关节1.7.1.4 棘突情况1.7.1.5 颈椎的位置，是否有沿纵轴、矢状轴上的旋转1.7.1.6 颈七横突情况1.7.1.7 是否有颈肋1.7.1.8 增生情况1.7.1.9 是否有骨质疏松1.7.1.10 是否有骨质破坏1.7.2 颈椎侧位片读片要点1.7.2.1 颈椎数量、是否有融椎1.7.2.2 弧弦距：椎体后缘（弧）与枢椎齿状后缘到第7颈椎椎体后下缘连线（弦）的距离。正常时应为717mm。第4颈椎应为生理前屈的最高点1.7.2.3 颈椎曲度是否连续，是否有滑脱1.7.2.4 是否有沿额状轴上的旋转1.7.2.5 椎间隙：其高度应为邻近椎体高度的1/41/21.7.2.6 椎管的前后径1.7.2.7 椎间关节的角度：第27颈椎的椎间关节面呈前上后下，约为40451.7.2.8 前纵韧带、后纵韧带是否有钙化1.7.2.9 项韧带是否有钙化1.7.2.10 椎体前后缘、椎间关节增生情况1.7.2.11 是否有骨质疏松1.7.2.12 棘突、椎体是否有骨折1.7.2.13 椎体、椎间盘是否有破坏1.7.2.14 寰枕线与齿轴线的夹角为70801.7.2.14.1 齿轴线：齿状突的轴线1.7.2.14.2 寰枕线：寰椎前结节下缘与枕骨大孔后缘外板的连线1.7.2.14.3 寰枕线与齿状突后缘的交点至寰椎前结节下缘的距离应为寰枕线全长的1/3，超过1/3为异常1.7.2.15 寰齿关节间距离是寰椎前弓后缘最下一点距与之相对的齿状突前缘的点之间的距离，为0.73mm1.7.2.15.1 多数人在12mm之间1.7.2.15.2 成人超过3mm，儿童超过4mm为异常1.7.3 颈椎斜位片1.7.3.1 椎间孔的形状，钩椎关节、椎间关节增生的情况1.7.3.2 两侧椎间孔是否对称1.7.3.3 左后斜位片上检查的为右椎间孔1.7.3.4 椎间孔的大小：椎间孔纵径平均高度为9.4mm，横径为5.9mm。第25颈椎之间的椎间孔稍小；颈56最小；颈第12、第67椎间孔较大1.7.4 颈椎张口位1.7.4.1 寰轴线与齿轴线的关系：寰轴线与齿轴线重合1.7.4.2 齿轴线与寰底线的关系：齿轴线垂直平分寰底线1.7.4.3 寰椎侧块与齿状突之间的距离是否一致1.7.4.4 寰椎、枢椎与枕骨之间的关系1.7.4.5 齿状突是否有骨折1.7.5 颈椎过屈位、过伸位：检查颈椎椎体后缘是否连续。2 胸背部2.1 问诊2.2 望诊2.2.1 胸椎正直2.2.2 呼吸：正常、反常、急促、表浅2.2.3 伤口2.2.4 瘀斑2.3 闻诊2.3.1 呼吸：有无、正常、反常、急促、表浅2.3.2 肺部是否有杂音，是否有气胸2.4 切诊2.4.1 胸椎：正直、生理后凸，有无侧凸2.4.2 胸椎棘突位置：正中、偏歪、棘突间距离2.4.3 胸椎压痛：棘突上、棘突、棘突下、棘突间、棘旁2.4.4 胸椎两侧：肌肉、肋骨2.4.5 肋间隙：相等、变窄与变宽2.4.6 压痛：重点查腋中线、腋前线、腋后线、肋骨2.5 骨伤科特殊检查2.5.1 胸郭挤压试验患者取坐位。医生站于侧方；两手(在前后方向上)相对，一手置于胸前，另一手置于背部，前后方向挤压。若出现疼痛，则为阳性。提示肋骨骨折。图2.6 影象学检查2.6.1 胸椎正位2.6.1.1 胸椎：正直与否2.6.1.2 胸椎椎体形状2.6.1.3 有无骨质破坏2.6.2 胸椎侧位2.6.2.1 胸椎生理曲度2.6.2.2 胸椎椎体形状2.6.2.3 有无压缩2.6.3 肋骨有无骨折，重点观察腋中线、腋前线、腋后线、肋骨。3 腰部3.1 问诊3.1.1 问起病快慢：如问“多长时间了”，以此分清急性、慢性3.1.2 问致病因素：如“怎么得的”以分清是外伤、劳损、不明原因、受风或受凉、提出正确的预防方案3.1.3 问清主诉症状：主诉症状、范围、时间特点，确定重点检查的内容以明确诊断3.1.3.1 腰痛伴有下肢放射痛或麻木，波及至足提示腰椎间盘突出症3.1.3.2 腰部酸痛提示腰部软组织劳损3.1.3.3 腰部损伤后即感疼痛提示急性腰部软组织损伤、腰三横突骨折、腰椎压缩骨折、腰椎间盘突出症3.1.3.4 腰痛连及臀部、大腿外侧，但痛不过膝提示腰三横突综合征3.1.3.5 腰痛，休息痛、始动痛、静止痛、与天气变化有关提示退行性脊柱炎3.1.3.6 腰痛、间歇性跛行提示腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱3.1.3.7 腰骶正中疼痛提示隐性脊柱裂3.1.3.8 臀痛伴有下肢放射痛，痛如刀割，夜间痛甚提示L5S1椎间盘突出症、梨状肌综合征3.1.4 问清伴随症状：小腿有无症状、能否走长路3.1.5 问清年龄：以判断轻重、恢复的快慢、劳损与退变的程度。比如可以区分椎间盘突出和退行性脊柱炎3.1.6 问清职业：以判断职业因素对患者的影响，并能正确做出医嘱3.1.7 问清是否有损伤史：来判断既往损伤对目前症状的影响、能否恢复、恢复的程度、等等3.1.8 问曾经接受的治疗、疗效3.1.9 其他：家族史3.2 望诊3.2.1 脊柱侧凸、生理曲度减小提示腰椎间盘突出症、腰组织劳损、急性腰部软组织损伤3.2.2 腰骶部汗毛多，颜色深提示脊柱裂3.2.3 胸腰段棘突后移提示胸腰段压缩骨折3.2.4 腰椎曲度大提示腰椎滑脱3.2.5 臀部或下肢肌肉萎缩提示腰椎间盘突出症、梨状肌综合征3.3 闻诊3.4 切诊3.4.1 压痛或叩痛伴下肢放射痛提示腰椎间盘突出症3.4.2 广泛压痛，以酸为主痛为辅提示腰部软组织劳损3.4.3 第三腰椎横突压痛提示腰三横突综合征、腰三横突骨折3.4.4 第五腰椎横突压痛或腰骶关节压痛提示腰五横突病变、腰骶关节损伤3.4.5 腰骶正中压痛提示脊柱裂3.4.6 胸腰段棘突压痛提示胸腰椎压缩骨折、棘突炎3.4.7 腰椎有台阶样变提示腰椎滑脱3.4.8 梨状肌体表投影区压痛并伴有下肢放射痛。用力按压时可触及痉挛的梨状肌提示梨状肌综合征3.4.9 臀部或下肢肌肉萎缩提示腰椎间盘突出症、梨状肌综合征3.5 量诊3.5.1 前屈功能3.5.2 后伸功能3.5.3 侧屈功能3.5.4 旋转功能3.6 骨伤科特殊检查3.6.1 Laseques征患者仰卧，下肢伸直。在膝关节伸直的情况下，医生向上抬起患侧下肢，计量下肢与床面的夹角。正常是应达60而不痛，若未达到60而出现腰痛伴有下肢放射痛，且直腿抬高受限者，则为直腿抬高试验阳性。若直腿抬高前60疼痛，超过60 疼痛减轻或消失，则考虑梨状肌损伤。用来诊断L4L5、L5S1椎间盘突出、梨状肌损伤。在作直腿抬高试验时，将患肢下降510至疼痛消失，再背伸患侧踝关节；若患者再次出现腰痛腿痛则为阳性，提示神经根受压。图3.6.2 Yeomans征患者俯卧，下肢伸直。医生一手压住患者腰骶部，另一手握住患侧踝部或托住膝部，使患侧下肢向后过度伸展，沿股神经支配区有放射性疼痛时为阳性。用来诊断L34椎间盘突出。3.6.3 Fajerztains征若健侧直腿抬高5070时，患侧下肢发生疼痛则为Fajerztains征阳性，提示有较大的突出物位于神经根内侧或神经根之下，是手术指征之一。3.6.4 屈颈试验患者仰卧，医生一