2014年AHAACCHRS房颤管理指南解读

2014ACC AHA HRS房颤管理指南 2014ACC AHA HRS房颤治疗指南主要内容 房颤的概论血栓栓塞风险及处理室率控制节律控制房颤合并特殊情况的的治疗房颤未来研究方向 房颤的分类 EurHeartJ 2010Oct 31 19 2369 429 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 血栓栓塞风险评估及处理 血栓栓塞风险及处理 房颤抗栓治疗应综合评估以下三个方面 医师和患者共同决策 栓塞风险CHA2DS2VASC积分出血风险HAS BLED积分患者偏好 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 根据血栓风险选择抗栓治疗策略 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 房颤患者的抗栓治疗 应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向 进行个体化选择 I C 无论房颤的类型如何 根据血栓栓塞风险 选择抗栓治疗策略 I B JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 CHA2DS2VASC积分 HAS BLED出血风险积分 评分为0 2分者 属于出血低风险患者 评分 3分时 提示出血风险增高不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时 应谨慎地进行获益风险的评估 制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素 如未控制的高血压 INR不稳定或停用抗血小板药物 凝血瀑布及口服抗凝药作用靶点 此外 EdoxabanBetrixaban正在临床研究阶段 尚未通过FDA批准 2014AHA ACC HRS指南 NOACs成为抗凝推荐的选择 VKA仍为首选用药 IC 华法林 华法林是VitK拮抗剂 从1950s开始用于房颤患者中风预防 通过减少凝血因子II VII IX X合成等环节发挥抗凝作用 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后 才能发挥充分的抗凝作用 因此华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失开始治疗给予1 5 3 0mg d 使INR2 0 3 0开始治疗 每周监测1次INR INR持续稳定后 每月监测1次华法林几乎完全通过肝脏代谢清除 代谢产物具有微弱的抗凝作用 主要通过肾脏排泄 很少进入胆汁 只有极少量华法林以原形从尿排出 故肾功能不全病人不必调整华法林剂量 抗血小板药物的地位 进一步降低 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2014AHA ACC HRS指南 房颤伴机械瓣膜患者 不推荐使用达比加群 房颤伴机械瓣膜患者 不推荐使用直接凝血酶抑制剂达比加群 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2014AHA ACC HRS指南 房颤伴PCI患者 推荐OAC 氯吡格雷 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2014AHA ACC HRS房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐 PCI 经皮冠状动脉介入治疗BMS 裸金属支架DAPT 双联抗血小板治疗 2014AHA ACC HRS指南 房颤合并ACS患者的抗凝推荐 ACS 急性冠状动脉综合征HF 心力衰竭RVR 心房颤动合并快速心室反应LV 左心室 1 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2 EurHeartJ 2010Oct 31 19 2369 429 3 Europace 2013 15625 651 2010ESC房颤管理指南2未进行抗凝推荐2013EHRA指南3推荐 房颤合并ACS患者三联抗栓治疗需评估血栓和出血风险 2014AHA ACC HRS指南 房颤合并肥厚型心肌病 HCM 的抗凝推荐 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 房颤合并HCM患者 不管CHA2DS2 VASc评分 必须进行抗凝 I B 无论基线血栓栓塞风险如何 房颤导管消融患者围手术期均需抗凝消融术后 服用华法林至少2月根据CHA2DS2 VASc积分 决定术后是否长期服用华法林 如CHA2DS2 VASc 2 术后长期服用华法林2014年ACC AHA房颤指南无推荐级别 但有具体描述 2014AHA ACC HRS指南 房颤导管消融的抗凝治疗 2014AHA ACC HRS指南 房颤复律的抗凝治疗 IC 左心耳封堵 切除是指南推荐的血栓预防非药物方法 卒中高风险和具有长期口服抗凝禁忌的患者可考虑进行介入性皮下LAA封堵术 IIb B 进行开胸手术的患者可考虑LAA手术切除 IIb C 2012ESC指南推荐1 2014AHA ACC HRS指南2 进行心脏手术的患者可考虑LAA手术切除 IIb C 1 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 2 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 LAA 左心耳 室率控制 室率控制的目标 有症状房颤 静息心率控制在80次 分以下 IIa B 有症状房颤 且左室射血分数保留的患者 心率控制可以适当放宽 平静心率 110次 分 IIb B 室率控制的方法 推荐 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性 持续性或永久性房颤心室率 I B 推荐静脉 阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 控制急性房颤患者心室率 对于血流动力学不稳定的患者 立即行电复律 I B 上述治疗无效或存在禁忌 可口服胺碘酮控制心室率 IIb C 永久性房颤 药物治疗不合适或心率控制不理想 可采用房室结消融术 IIa B 以下情况应该避免 III 未行药物治疗之前 不能行房室结消融术非二氢吡啶类钙拮抗剂 不能用于失代偿性心力衰竭预激合并房颤 不能使用地高辛 非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮 指南正文 阻滞剂及腺苷亦应尽量避免 决奈达隆不能用于永久性房颤的室率控制治疗 节律控制 指南对药物复律的推荐 若无药物禁忌证 氟卡尼 多非利特 普罗帕酮和静脉注射依布利特 对房颤或心房扑动患者的心脏复律具有优效性 I A 胺碘酮推荐用于房颤患者药物复律 IIa A 有监测条件且安全性得到保障的情况下 普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用 终止房颤发作 IIa B 多非利特不应起始于出院患者 III B JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 指南对药物维持窦律的推荐 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 指南对心脏直流电复律的推荐 指南对房颤导管消融的推荐 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 房颤消融的地位更加突出 房颤合并特殊情况的的治疗 直流电复律 NOACs无证据 没有推荐 过快的心室率 过快的心室率 减慢过快的心室率 房颤合并预激综合征 WPW预激 AF伴过快心室率的患者若血流动力学复杂 推荐立即直流电复律 WPW预激 AF伴过快心室率患者若无血流动力学障碍 推荐静脉普鲁卡因酰胺或依布利特恢复窦