支气管哮喘诊治进展VIP

支气管哮喘诊治进展 支气管哮喘的诊治进展 支气管哮喘诊治进展 据统计 全世界有 亿人患有哮喘 根据部分城市的抽样调查结果估算 我国至少有3 万哮喘患者 哮喘流行病学 支气管哮喘诊治进展 哮喘治疗现状 2008年全国城市哮喘控制现状和疾病认知程度调查显示 哮喘的总体控制率只有28 7 另外 我国哮喘病的死亡率也很高 支气管哮喘诊治进展 在中国 哮喘制约了患者的正常生活 在一年中 因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33 因哮喘而失去就业机会的患者58 因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79 因哮喘而有睡眠障碍的患者68 因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63 因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74 Laietal JAllergyClinImmunol2003 111 2 263 268 支气管哮喘诊治进展 哮喘所导致的经济损失 直接医疗花费住院花费加强护理急诊初诊治疗药费 间接花费社会保险工作量损失上学损失个人 家庭 社会损失 支气管哮喘诊治进展 GINA 治疗目标 亚太地区哮喘现状研究在中国的结果 不影响睡眠 高达 27 的哮喘患者至少每周有一次影响 不因病耽误学习或工作 去年 22 的成年患者误工 49 的儿童 患者耽误 了 学 习 无需 或很少需要 医院急诊或住院 33 的患者于去年在医院接受急诊 其中 16 的患者在去年住院 最少 或无 需用 2激动剂 53 的患者使用速效 2激动剂 2002年AIRIAP研究 医生患者低估实际症状 肺功能正常或接近正常 42 以上的患者从未进行过肺功能测试 维持正常活动水平 在过去的四周中 大约 68 的 患者在进行体力活动时有过哮喘症状 其中 45 的患者感到哮喘限制了他们的 活 动 支气管哮喘诊治进展 支气管哮喘的定义 是由多种细胞 包括气道的炎性细胞和结构细胞 如 嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性 通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 支气管哮喘诊治进展 哮喘的发病机制 遗传气道炎症免疫与变态反应气道神经调节 支气管哮喘诊治进展 哮喘的发病机制 GlobalInitiativeforAsthma GINA Revised2006 支气管哮喘诊治进展 炎症细胞通过炎症介质介导的作用 炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞 介质组胺白三烯类前列腺素类PAF激肽类腺苷内皮缩血管肽类一氧化氮细胞因子炎症趋化因子类生长因子 效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变 AsthmaandCOPD SecondEdition 2009 Pages399 423 支气管哮喘诊治进展 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2细胞 血管扩张新血管形成 血浆渗出水肿形成 中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突细胞 平滑肌收缩肥大 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 BarnesPJ 哮喘的现代观点 支气管哮喘诊治进展 哮喘的本质 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 BarnsPJ 支气管哮喘诊治进展 正常人 哮喘病人 气管镜下的哮喘本质 支气管哮喘诊治进展 哮喘的病理生理改变 支气管哮喘诊治进展 诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 支气管哮喘诊治进展 哮喘的临床诊断 通常基于以下症状 GlobalInitiativeforAsthma GINA Revised2006 支气管哮喘诊治进展 症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加12 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷 咳嗽 支气管哮喘诊治进展 如何选择肺功能检查项目 支气管哮喘诊治进展 哮喘症状 非特异性 COPD 心衰 严重贫血 CSS 变应性肉芽肿性血管炎 ABPACOPD 心衰 急性喉炎任何肺疾病COPD 心衰 心绞痛 肺癌 反复发作的喘息 气急 咳嗽 胸闷 支气管哮喘诊治进展 诊断哮喘 肺功能 直接评价气流受限 支气管舒张可逆试验 峰值流速早晚变异率 20 间接评价气道高反应性 气道激发试验 运动激发的气道反应性 儿童 GlobalInitiativeforAsthma 支气管哮喘诊治进展 哮喘诊断 肺功能的可逆性实验 吸入 2激动剂后 12 吸入 2激动剂前 Volume L 时间 秒 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 或FEV1增加绝对值 200ml 支气管哮喘诊治进展 哮喘评价 肺功能指标 使用峰流速仪 FEV1 预计值PEFR 晨间和晚间值及变异率 支气管哮喘诊治进展 诊断哮喘 其它指标 血嗜酸细胞计数血清IgE 一般不用来诊断 皮肤过敏原实验对发现过敏原很有帮助RAST 痰诱导嗜酸细胞计数偶尔用来诊断哮喘 X光胸片排除其它疾病 支气管哮喘诊治进展 哮喘的诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价气流受阻导致的各种症状和体征 GlobalInitiativeforAsthma 支气管哮喘诊治进展 哮喘的诊断 支气管哮喘的分期急性发作期慢性持续期临床缓解期 支气管哮喘诊治进展 哮喘的诊断 哮喘的分级病情严重程度分级控制水平的分级急性发作期严重程度分级 支气管哮喘诊治进展 哮喘的诊断 分期与分级是哮喘诊断的重要内容完整的诊断应包括 1 疾病的诊断 如支气管哮喘2 分期 如急性发作期 重度 3 分级 如未控制 支气管哮喘诊治进展 2006GINA 2006GINA强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制有非常好的证据表明 哮喘的临床表现症状睡眠障碍日间活动受限肺功能损害急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制 支气管哮喘诊治进展 根据临床控制状况对哮喘分级 2006GINA 支气管哮喘诊治进展 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 2006GINA 推荐治疗方案 支气管哮喘诊治进展 真正的哮喘控制意味着控制所有的指标 GINA2006提出的 哮喘控制 是一个复合定义无 2次 周 日间症状无日常活动 包括运动受限无夜间症状或因哮喘而憋醒无 2次 周 需要缓解治疗肺功能正常或接近正常无急性加重 GINA2006update 支气管哮喘诊治进展 Woolcock ERS2000 需要一定时间的持续维持治疗才能达到复合定义的哮喘控制 支气管哮喘诊治进展 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 1 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 支气管哮喘诊治进展 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 2 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 支气管哮喘诊治进展 哮喘急性发作的诱因 室内 外变应原室内 外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物 急性上呼吸道感染肥胖情绪应激其他 鼻炎 鼻窦炎 胃食管返流 月经前等 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 支气管哮喘诊治进展 重症哮喘发作的常见原因 致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水 痰液粘稠 阻塞气道对 2受体激动剂 失敏 或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素 支气管哮喘诊治进展 哮喘控制的里程碑试验 获得哮喘最佳控制 支气管哮喘诊治进展 第一个前瞻性试验来研究GINA NIH指南定义的哮喘控制是否能达到长期 大规模 执行良好 证据充足采用很高标准来检测哮喘控制 突破性哮喘研究 GOAL 哮喘研究的里程碑 支气管哮喘诊治进展 在44个国家326个中心共入选5068例受试者 欧洲50 北美11 拉丁美洲10 亚太29 GOAL 一个全球哮喘研究的里程碑 支气管哮喘诊治进展 GOAL研究设计 为期1年 分层 随机 双盲 平行分组研究根据随机分组前6个月中吸入激素使用情况分成3层层1 没有接受过激素层2 500 g二丙酸倍氯米松 BDP 或相当于等效剂量的激素层3 500 1000 gBDP或相当于等效剂量的激素 支气管哮喘诊治进展 GOAL研究对象 成人及 12岁的青少年有哮喘史 6月在基线时哮喘没有得到良好控制 4周内有2周以上哮喘未得到控制烟龄 10包年FEV1可逆性 15 支气管哮喘诊治进展 GOAL药物对照 联合治疗与标准的对照药物治疗 即吸入激素单独使用相比 吸入激素 长效 2 受体激动剂复方制剂 舒利迭 Seretide Advair 单独使用吸入激素 丙酸氟替卡松 FP 支气管哮喘诊治进展 GOAL定义的控制 无无每天 80 预计值无无无不需改变治疗 完全控制 GOALStudy 至少维持7周 8周评估期 支气管哮喘诊治进展 使用舒利迭 ACD策略使约80 患者达到并维持哮喘控制复合指标 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 8449 未控制 完全控制 40 良好控制 40 控制改善 20 治疗后 治疗前 患者 n 3416 层1 未使用激素层2 使用低剂量激素层3 使用中等剂量激素 支气管哮喘诊治进展 沙美特罗 氟替卡松 氟替卡松 以往吸入低剂量糖皮质激素 层2 患者首次达到良好控制的周数 达到控制的患者比例 使用舒利迭 ACD使患者更早实现哮喘控制 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 8449 支气管哮喘诊治进展 使用舒利迭 ACD使患者应用较小剂量激素即可达到哮喘控制 0 第1阶段获得良好控制的患者百分比 舒利迭 500 舒利迭 250 氟替卡松500 氟替卡松250 舒利迭 100 氟替卡松100 未使用激素 层1 低剂量ICS 层2 中等剂量ICS 层3 20 80 40 60 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 8449 支气管哮喘诊治进展 GOAL告诉我们什么 80 的患者达到指南定义的哮喘良好控制50 的患者可以得到完全控制联合应用 ICS LABA 比单纯使用ICS能使更多的患者 通过更少的激素量 更快的达到哮喘控制 支气管哮喘诊治进展 注 综合所有治疗 使用对数对患者基线情况和性别进行了计算 气道高反应性 AHR 消失 PC20 8mg mL 研究年 3 5 LUNDBACK研究证实 大多数患者 使用舒利迭 治疗3年持续改善哮喘指标和炎症 LundbackBetal RespiratoryMedicine2006 100 2 维持治疗3年 除了改善症状和肺功能外 更重要的是持续降低大多数患者的AHR 并使1 3的患者AHR消失 支气管哮喘诊治进展 哮喘是可以控制的 支气管哮喘诊治进展 为达到哮喘控制的治疗方案 2006GINA 控制 维持并确定最低控制治疗级别 部分控制 考虑升级治疗以达到哮喘控制 未控制 升级治疗直至达到哮喘控制 支气管哮喘诊治进展 2006GINA 2006GINA强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制有非常好的证据表明 哮喘的临床表现症状睡眠障碍日间活动受限肺功能损害急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制 支气管哮喘诊治进展 根据临床控制状况对哮喘分类 2006GINA 支气管哮喘诊治进展 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 2006GINA 推荐治疗方案 支气管哮喘诊治进展 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 1 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 支气管哮喘诊治进展 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 2 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 支气管哮喘诊治进展 哮喘治疗降级治疗 当使用ICS联用LABA达到哮喘控制状态并维持3个月以上 首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50 的ICS剂量 同时继续使用LABA 2006GINA 支气管哮喘诊治进展 哮喘治疗降级治疗 2006GINA 若哮喘控制状态仍能持续维持 可尝试将ICS的剂量继续减少直至最低有效维持剂量 此后停用LABA 或将联合治疗的剂量减少到每日一吸 支气管哮喘诊治进展 仅按需给予速效 2受体激动剂 SABA 2 0 12 25 周 导入开放期双盲期随访 20 8 4 16 24 基线 随机分组 沙美特罗 氟替卡松50 250 gBidn 641 沙美特罗 氟替卡松50 100 gbid n 246 氟替卡松250 gbid n 238 适当治疗 完全控制良好控制 BatemanEDetal AllergyClinImmunol2006 117 563 70 舒利迭 ACD降级治疗更好维持哮喘控制 BatemanED降级治疗研究 支气管哮喘诊治进展 2006GINA哮喘治疗模式 2006GINA 支气管哮喘诊治进展 2006GINA关键信息 哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制 大多数患者使用药物治疗可以实现临床控制 支气管哮喘诊治进展 2006GINA关键信息 哮喘分类 控制 部分控制 未控制 治疗分为五级持续性循环治疗模式 评估哮喘控制水平 ACT 治疗以达到哮喘控制 监测以维持哮喘控制 支气管哮喘诊治进展 哮喘的药物治疗 支气管哮喘诊治进展 全球哮喘防治创议 速效吸入型 2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素全身性皮质激素长效吸入型 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效 2激动剂 长期预防药物 GINA 2002 支气管哮喘诊治进展 哮喘用药原则 支气管扩张剂 不逆转气道炎症 气道高反应性 主要用于缓解症状抗炎药物 是目前最有效的哮喘控制药物糖皮质激素是最强的抗炎药 支气管哮喘诊治进展 GlobalInitiativeforAsthma 早期用药 START研究 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性联合用药 抗炎药使用原则 支气管哮喘诊治进展 1 糖皮质激素 最有效的抗炎药物主要机理 干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对 2激动剂的反应性常用药物 吸入型 a 布地奈德 普米克 b 丙酸倍氯米松 必可酮 c 丙酸氟替卡松 辅舒酮 其中a 和c 的全身不良反应较小 常用药物 支气管哮喘诊治进展 常用激素比较 支气管哮喘诊治进展 全身循环 全身性副作用 PJBarnes N Eng J Med 1995 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 在肺部沉积 胃肠吸收 经肝脏首过效应失活 吸入皮质激素的代谢途径 支气管哮喘诊治进展 糖皮质激素 GCS 的抗炎作用机制 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶 2 COX 2 磷脂酶A2NK2 受体内皮素 1 脂皮素 1 受体内核酶中性肽链内切酶 GCS GRE糖皮质激素反应分子 支气管哮喘诊治进展 吸入皮质激素的其他副作用 主要见于老年病人 吸入剂量 800ug 天 皮肤变薄和容易挫伤 口腔鹅口疮 2 5 病人 同用抗生素时更严重 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率 声音嘶哑 5 病人 支气管哮喘诊治进展 作用机理 舒张气道平滑肌增加粘液纤毛清除功能降低血管通透性调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放具体药物 短效 特布它林 喘康速 博利康尼 沙丁胺醇 万托林 长效 沙美特罗福莫特罗用法 吸入 雾化 口服不良反应 心悸 骨骼肌震颤 低血钾 2 2受体激动剂 支气管哮喘诊治进展 有资料表明 长效 2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用 因此吸入长效的 2受体激动剂与激素之间的相互协同及互补作用已被在细胞水平的研究阐明 两种药物的联合应用较单独用药更有效 但不建议 2受体激动剂单独使用 关于治疗支气管哮喘药物的新进展 支气管哮喘诊治进展 激素与 2受体激动剂之间的相互作用 2 受体 BarnesNice2001 支气管哮喘诊治进展 世界上第一个复方制剂产品 舒利迭 HO OCOC2H5 C 0 COSCH2F O CH3 F F 吸入长效 2受体激动剂 沙美特罗 C H C H 2 N H C H 2 O H O O H CH2CH2CH2CH2CH2CH2 CH2CH2CH2CH2 吸入激素 丙酸氟替卡松 准纳器 支气管哮喘诊治进展 作用机理 舒张支气管平滑肌强心利尿兴奋呼吸中枢增加呼吸肌耐力低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法 口服 静脉注射特点 1 治疗窗窄 个体差异大2 安全有效血药浓度为6 15mg L3 喹诺酮 大环内酯类等药物影响其代谢 3 茶碱 支气管哮喘诊治进展 作用机理 降低迷走神经张力 舒张支气管具体药物 溴化异