缺血性脑卒中静脉溶栓进展解析.ppt

急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享 包头医学院第一附属医院神经内科吴丽娥教授 Companyname 内容 静脉溶栓理论依据 国内外静脉溶栓最新指南 溶栓的安全性评价 我院静脉溶栓经验 Companyname 我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位 陈竺 中华人民共和国卫生部 全国第三次死因回顾抽样调查报告 2006 09 脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心血管病 损伤和中毒 单位 1 10万 Companyname 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键 缺血半暗带 可逆性脑损伤 1 Gonz lezRG AJNRAmJNeuroradiol 2006Apr 27 4 728 35 2 SaverJF Stroke2006 37 263 266 未治疗的缺血性脑卒中患者 缺血区每分钟将有190万个神经元死亡 早期溶栓再灌注治疗 有利于挽救可逆性脑损伤 缺血中心区 不可逆性脑损伤 Companyname 如何尽早实现缺血性卒中再灌注 缺血再灌注 Companyname 新英格兰医学杂志同期发表 IMS IIIIVr tPA联合血管内治疗VSIVr tPASYNTHESISEXPANSION血管内治疗VSIVr tPAMRRESCUE多模式影像筛选下血管内治疗VSIVr tPA NEnglJMed 2013Jun20 368 25 2430 35 Companyname 急性缺血性卒中治疗建议流程 Companyname r tPA 国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物 1 AdamsHPJr etal Circulation 2007May22 115 20 e478 534 2 DelZoppoGJ etal Stroke 2009Aug 40 2945 2948 3 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 4 EuropeanStrokeOrganization ESO ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis http www eso stroke org pdf ESO Guideline Update Jan 2009 pdf AHA ASA指南 对符合适应症的缺血性脑卒中患者 推荐发病3h内给予rt PA溶栓治疗 级推荐 A级证据 中华医学会指南 对缺血性脑卒中发病3h内的患者 应根据适应症严格筛选 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗 级推荐 A级证据 ESO指南 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt PA溶栓治疗 级推荐 A级证据 Companyname NINDS 美国 1995 2008 ECASS 欧洲 ECASSII 欧洲 大洋洲 ATLANTIS 2005 SITS MOST 欧盟 2007 ECASSIII 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS 美国 CASES 加拿大 PoolanalysisofNINDS ECASS ATLANTIS ReviewofThrombolysisforAIS EPITHET SITS ISTR r tPA审批使用历史 IST 3 Companyname Globaloutcome mRS0 1 BarthelIndex95 100 NIHSS0 1 day90 adjustedoddsratiowith95 confidenceinterval n 2775 Hackeetal Lancet 2004 363 9411 768 774 2004年CombinedAnalysis NINDS ECASSI II ATLANTIS Companyname 2012年荟萃分析证实 卒中发病3h内接受r tPA溶栓治疗 获益最大 荟萃分析NINDS ECASS ATLANTIS IST 3等12项研究 共纳入7012例患者 结果证实 3h内溶栓获益 mRS0 2 最大 进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓 WardlawJM etal Lancet 2012Jun23 379 9834 2364 72 更利于rt PA 更利于对照组 Companyname r tPA溶栓治疗缺血性脑卒中 获益是风险的10倍 正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化 每治疗100名患者 32名获益 3名转归较差 2个恶化 1个严重致残或死亡 但不增加患者死亡率 SaverJF etal Stroke 2010 41 2381 2390 Companyname 尽早溶栓 抓住卒中诊治 黄金一小时 入院到溶栓治疗时间 DNT 60分钟 到达急诊的疑似卒中患者 医师初始评估 包括病史 实验室检查 NIHSS评分 通知卒中治疗小组 包括神经病学专家 CT扫描完成 读CT及实验室检查报告完成 符合溶栓指征患者给予爱通立 阿替普酶 rt PA MarlerJR etal ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke December12 13 1996 http www ninds nih gov news and events proceedings strokeworkshop htm Companyname 2012国内静脉溶栓最新专家共识 一 鼓励溶栓 NINDS ECASS ATLANTIS IST 3 荟萃分析 溶栓适应症放宽 头颅CT显影 80岁以上 房颤 轻症 基底动脉 明确了很多不确定的问题 时间 剂量 年龄 轻重 抗栓药物 中华内科杂志 2012 51 12 1006 1009 Companyname 2012年国内静脉溶栓最新专家共识 二 特殊情况的溶栓治疗溶栓时间 4 5h 4 5h 危害 获益 FDA批准3h 年龄 80岁 溶栓获益差于 80岁 但较不溶栓效果好 获益主要来自3h内溶栓患者 IST 3 合并房颤 各大研究均未将房颤作为排除标准 房颤不是颅内出血的独立危险因素 IST 3房颤占30 溶栓后获益不差于无房颤者 抗凝 抗血小板治疗 抗血小板治疗不是排除标准 发病时口服抗凝剂 INR 1 7患者 3h内溶栓不增加出血风险 过去认为发病48h内使用抗凝剂 APTT延长为排除标准 中华内科杂志 2012 51 12 1006 1009 JAMA 2012 307 24 2600 08 Companyname 2012年国内静脉溶栓最新专家共识 三 特殊情况的溶栓治疗轻症卒中 轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1 3将出现加重 研究认为 NIHSS20分 溶栓依然获益 不差于 20分者 NIHSS不是脑实质出血的独立危险因素 但对于CT显示大面积脑梗死征像 MCA高密度 脑室受压 脑沟变浅 累及1 3MCA支配区 出血风险高 基底动脉闭塞 溶栓时间窗可延长 静脉溶栓不差于动脉溶栓 功能性磁共振指导下的溶栓 目前结果尚无定论PWI DWI 中华内科杂志 2012 51 12 1006 09 Companyname 2013年美国溶栓指南更新 IVthrombolysis r tPA 0 9mg kg isrecommendedforselectedpatientswithin3hoursofischemicstrokeonset Class1 EvidenceA Between3and4 5hoursalsorecommendednowbasedonthenewtrial Class1 EvidenceB NotFDArecommended Streptokinaseisnotrecommmende ClassIII EvidenceA Otheragents includingancrod tenecteplase urokinase reteplase desmoteplasearenotrecommended ClassIII EvidenceC Companyname 2013美国静脉溶栓指南更新 IVthrombolysis Theindicationandcontraindicationsarethesamefor3hourand3 4 5hourwindowexcept Age 80 SeverestrokeNIHSS 25 TakingoralanticoagulantregardlessINR HistoryofDMandpriorstroke Companyname IAThrombolysis I ClassIrecommendationIntra arterialthrombolysisisanoptionforpatientswhohavemajorstroke 6hoursdurationsduetotheocclusionofMCA otherwisenotcandidateforIVrtPA ClassI LevelofEvidenceB Treatmentrequiresthepatientstobeatanexperiencedstrokecenterwithimmediateaccesstocerebralangiographyandqualifiedinterventionalists ThedosageisnotestablishedandtheprocedurehasnotbeenapprovedbyFDA Revised NEW Companyname IAThrombolysis II ClassIIrecommendation IAthrombolysisisreasonableinpatientswhohavecontraindicationforIVthrombolysis suchasrecentsurgery ClassIIa LevelofEvidenceC ClassIIIrecommendation TheavailabilityofIAthrombolysisshouldnotgenerallyprecludetheIVrtPAinotherwiseeligiblepatients ClassIII EvidenceC Companyname EndovascularInterventions Thereare4FDAapproveddevices MerciRetrievalSystem 2004 PenumbraSystem 2007 SolitaireFlowRestorationDevice 2012 andTrevoRetriever 2012 Regardingtheeffectiveness SolitaireFRdeviceandTrevoRetrieverarebettertheMerciSystem ClassI EvidenceA NEW Companyname 静脉溶栓的安全性评价 溶栓的绝对禁忌症溶栓前评价影响溶栓后病情进展的因素溶栓后可能发生出血的临床及影像评价溶栓后出血的治疗 Companyname 溶栓的绝对禁忌症 不是卒中 低血糖 肿瘤 CT显示出血大面积脑梗死 ASPECT70ml 活动性大出血近期不能压迫部位的外科手术抗凝达标 INR 2 3 Companyname 急性缺血性脑卒中溶栓前评价 时间窗是否溶栓绝对禁忌症脑缺血的靶血管情况 MRA 核心坏死区范围大小 DWI 濒死的组织大小 PWI DWI NIHSS 侧枝循环情况是否存在影响血管开通后的全身或局部风险患者及家属的价值取向 Companyname 影响溶栓后症状波动或加重的因素 Companyname 溶栓后出血的定义及分类 溶栓后出血分类 无症状性 症状性症状性出血的定义 NINDS定义 出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化 1 ECASS定义 治疗后出现的任何一种颅内出血 且NIHSS较基线或7天内的最低值恶化 4 或导致死亡 SITS MOST定义 治疗后22 36小时内 PH2型出血伴NIHSS恶化 4或死亡 Companyname 急性缺血性卒中溶栓后出血转化的危险因素 Companyname 预测溶栓后出血的方法 一 出血发生率 平均7 3 NINDS 6 4 vs0 6 ECASSIII 2 4 vs0 2 排除NIHSS 25分 正使用抗凝剂 年龄 80岁 同时合并糖尿病和卒中史的患者 二 预测出血的临床方法采用各种评分方法 HAT SEDAN SITS 三 预测出血的影像方法DWI ASPECT Companyname 预测溶栓后出血评分方法的比较 HATScore LouM etal Neurology 2008Oct28 71 18 1417 23 HATScore 3分 溶栓后出血风险小 Companyname Companyname