第五章--常见症状的急救讲述.ppt

石嘴山市第三人民医院 急救中心主治医师王守兵 发热 第一节概述 发热 主要教学内容 一 定义 二 正常体温与生理变异 三 病理生理机制 定义 发热 是机体在内 外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍 体温超出正常范围 一般认为 口腔温度 37 3 直肠温度 37 6 正常人体体温范围 腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口腔温度略低0 2 0 4 36 3 37 2 比口腔温度稍高0 3 0 5 直肠体温最准确 正常人体温生理变异 略高于正常波动范围 1 病理生理机制 发热 内源性致热原 endogenouspyrogen 第二节临床表现 主要教学内容 一 热度 二 热程 三 热型 四 发热时相及特点 热度 低热37 3 38 中等度热38 1 39 超高热41 以上 高热39 1 41 热程 指体温升高持续2 3周以上 包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热 feverofundeterminedorigin FUO 热型 稽留热 弛张热 波状热 回归热 不规则热 发热时相 体温上升期 高温持续期 体温下降期 第三节诊断与鉴别诊断 主要教学内容 一 病史 二 体格检查 三 辅助检查 四 鉴别诊断 病史 体格检查 1 体温心率呼吸频率 2 头颈部 3 胸部肺部及心脏听诊 4 皮疹 关节红肿热痛及软组织感染 辅助检查 鉴别诊断 感染性 发热 非感染性 发热的感染性病因 发热的非感染性病因 第四节急诊处理 发热 急诊处理流程 发热急诊处理流程 第二节急性头痛 主要教学内容 概述 1 蛛网膜下腔出血 2 高血压危象 3 一 概述 概述 诊断与鉴别诊断 常见病因 发病机制 临床表现 治疗原则 常见头痛处理 临床特点 治疗 头痛的常见病因 头痛的常见病因 发病机制 牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 头痛 牵涉性头痛 临床表现 症状 临床表现 体征 头痛体征 神经系统检查 CT检查 颅内肿瘤 蛛网膜下腔出血 诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 治疗 一 病因 二 病理生理机制 三 临床表现 四 诊断与鉴别诊断 二 蛛网膜下腔出血 五 治疗 病因 Text2 先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57 高血压脑出血约15 颅内肿瘤卒中血液病 中毒抗凝治疗并发症 病理生理机制 出血的部位 出血量 脑内血肿 血管痉挛 脑组织移位或脑疝 脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理机制 再出血的发生率约为11 主要临床表现 诊断 蛛网膜下腔出血 发病诱因 辅助检查 1 脑脊液检查2 脑血管造影3 头颅脑CT4 磁共振成像5 眼底检查 绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压 外科治疗 脑血管痉挛防治 脑积水防治 治疗 抢救流程 继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎 偏头痛 高血压脑病 鉴别诊断 蛛网膜下腔出血 一 病理生理机制 二 临床表现 三 诊断依据 四 治疗 三 高血压危象 病理生理机制 高血压病 小动脉病变 肾损害 微血管内凝血 妊娠高血压综合征 病理生理 血压突然升高升高幅度较大病程进展急剧 交感神经强烈兴奋 靶器官急性损害 临床表现 概念 高血压急症 指高血压伴有急性进行性靶器官病变 舒张压 130mmHg 需要立即降压治疗 但并不需要降至正常范围 以阻止或减少靶器官损害 常需要静脉用药 高血压次急症 也称为高血压紧迫状态 指血压急剧升高而尚无靶器官损害 允许在数小时内将血压降低 不一定需要静脉用药 诊断依据 病史 高血压病史 血压 靶器官损害 血压急剧升高 心功能不全 高血压脑病肾功能不全视乳头水肿 渗出 出血 治疗 高血压危象抢救流程 第二节急性胸痛 急性疼痛 概述 急性冠脉综合征 主动脉夹层 自发性食道破裂 主要教学内容 一 概述 胸痛的鉴别诊断 病理生理机制 急诊处理 临床特点及危险分层 二 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 易致血栓栓塞血液成分 动脉粥样斑块 易损性心肌 病理生理机制 临床特点 临床表现 体征 辅助检查 2 神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变 相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 心肌标志物变化的特点 诊断及危险分层 STEMI NSTEMI UA 心肌标记物不升高或轻微升高静息心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛 WHO诊断标准 胸痛持续 20分钟 不缓解 ECG特征性演变 心肌标志物升高 ST特征变化不显著 心肌标志物检测意义更大 心电图及缺血性胸痛患者危险程度 可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 急诊处理 再灌注治疗 院前处理 挽救心肌 溶栓治疗介入治疗外科手术 急性冠脉综合征救治流程 溶栓禁忌证 溶栓 明确3个月内颅内出血史 活动性出血或有出血因素 严重头面创伤 未控制高血压或脑卒中 病因及病理分型 临床特点及诊断 急诊处理 三 主动脉夹层 病理分型 主动脉壁炎症反应 高血压动脉粥样硬化 创伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉中层退性变 病因 主动脉夹层 临床表现 临床特点及诊断 急救处置 内科治疗 外科治疗 急诊处理 四 自发性食道破裂 病因 临床特点及诊断 急诊处理 病因 自发性食道破裂 颅内疾病或颅脑手术后 食管病变 临床特点及诊断 早期症状 伴随症状 并发症 X光胸片 胸腔穿刺 临床特征及诊断 鉴别诊断 第三节急性腹痛 急性疼痛 概述 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛的分类及诊治 主要教学内容 一 概述 一 发病机制 二 临床特点 三 诊断思路 四 急诊处理 发病机制 腹痛性质 腹痛的程度 转移和放射痛 腹痛的部位 临床特点 轻 中 重三种 起始和最明显处往往是病变所在部位 持续性阵发性持续性伴有阵发性加重 某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛 临床特点 诊断思路 原发病变性质 鉴别腹痛 急诊处理 急性腹痛的处理流程 二 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛伴失血性休克 二 重症急性腹痛的临床特点 临床特点 中毒表现 面色苍白 血压下降 少尿 脉搏细速 末梢循环障碍等 白细胞明显升高或降低 出现异形核细胞 治疗原则 静脉补液 抗生素经验性初始治疗 物理降温 清除感染灶 Text Text 急性腹痛伴感染性休克 二 重症急性腹痛的临床特点 继发性急性腹膜炎 急性腹痛的分类及诊治 脏器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛 急性腹痛的分类 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 炎症性腹痛 缺血性腹痛 炎症性腹痛 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性盆腔炎 急性坏死性肠炎 腹痛发热压痛或腹肌紧张 脏器穿孔性腹痛 急性腹痛的分类及诊治 梗阻性腹痛痛 呕 胀 闭 胆绞痛 胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾 输尿管结石 肝内 外胆管结石 肠套叠 出血性腹痛 腹痛 隐性出血或显性出血 呕血 便血或血尿 失血性休克 1 胆道出血 2 肝癌破裂出血 3 腹主动脉瘤破裂出血 4 异位妊娠破裂 临床特点 常见病种 缺血性腹痛 困难诊断 临床基本特点 外伤 腹痛 腹膜炎或内出血症候群 处理原则 多脏器受损 多发性损伤 判断内脏损伤 损伤性腹痛 损伤性腹痛 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 腹痛无明确定位 精神因素 呕吐与腹泻 第一节呕吐 图16 1呕吐的病理生理 呕吐的病因 Mallory Weiss撕裂 食管贲门线形撕裂 低血容量 Boerhaave综合征 食管破裂 误吸 代谢性碱中毒 低血钾 临床特点 呕吐临床特点 呕吐患者的体检要点 呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐 NVP 胃肠炎消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻 呕吐的治疗 快速评估和处理首先评估患者的血流动力学状态是否稳定 及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症初始治疗包括建立静脉通路 对容量不足者进行液体复苏病因治疗对症治疗图16 2呕吐的急诊处理流程图 第二节腹泻 腹泻是相对患者的正常状况而言 大便的量和次数增加 或粪便呈水样 腹泻是常见的急症状之一 85 病例与感染有关大多数腹泻是自限性的腹泻也可以是腹部疾病 内分泌疾病 中毒以及其他系统疾病的表现之一病程小于4周的称为急性腹泻 超过4周的为慢性腹泻腹泻的特点又可分为 渗透性分泌性炎性异常动力性腹泻 询问腹泻患者病史 大便的量 次数和特征 腹泻开始和持续的时间 伴随症状 如呕吐 发热 腹痛 里急后重以及神经系统症状腹泻开始与其他症状的关系大便中是否有血液和黏液腹泻治疗的效果如何 有无既往用药史和手术史 特别注意对免疫有影响的治疗 个人和家族史中腹泻性疾病的情况 住院和公众接触史 性接触史 特别应注意饮食情况 近期旅游史和户外活动情况 有无毒物接触史 包括重金属 一氧化碳 水杨酸盐和地高辛 有无过敏反应 腹泻患者的检查 体格检查一般情况 中毒表现 排除腹部外科情况 并明确有无血便辅助检查大便细菌培养在有发热 出现中毒表现 免疫抑制 高龄 病程延长和传统治疗无效的患者 腹泻患者的鉴别诊断 最常见的原因还是急性胃肠炎 其中上消化道症状最突出 而腹泻可轻可重急性阑尾炎 异位妊娠 一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛 但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现图16 3腹泻患者诊疗流程图 第一节昏迷 急性意识障碍 概述 意识障碍的严重阶段 表现为意识持续的中断或完全丧失 对内外环境不能够认识 由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失 并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态 主要教学内容 昏迷原因 脑功能失调 脑功能失调 1 脑功能失调 2 脑功能失调 3 脑局灶病变 二 临床表现 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 意识障碍 觉醒程度的分类及其临床表现 1 觉醒程度的分类及其临床表现 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物 保持呼吸道通畅 进行有效通气和维持循环 三 诊断与鉴别诊断 四 诊断依据 1 正确诊断 辅助检查 体格检查 一般检查 不同病变部位对瞳孔 眼球 脑干及运动反应的影响 诊断依据 2 皮肤黏膜观察皮肤颜色 出汗湿度 皮疹 出血点及外伤等 一般检查 全身检查有无皮肤外伤 浣熊眼 耳鼻漏等 血 尿常规 血气分析 血氨 血电解质 脑脊液检查 根据病史及病情行相关检查 诊断依据 3 昏迷的诊断流程 有神经系统症状 结合病史判断 有脑膜刺激症状 颅压升高 结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征 结合血糖及生化判断 流程图 流程图 流程图 鉴别诊断 1 木僵 闭锁综合征 有眼睑活动 不能言语 四肢不能动 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者 晕厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持 并能很快恢复的一类临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击 起病突然 对外界刺激无反应 神经系统检查正常 鉴别诊断 2 急诊处理 其他治疗 并发症治疗 急救处理 昏迷的诊断治疗流程图 附录1 格拉斯哥昏迷量表 无反射活动 2 无自主性活动 3 依靠持续人工呼吸及机械通气 4 附录2 脑死亡指标 小儿急症 抽搐 性抽搐 高热性抽搐 低钙性抽搐 其他原因 假性抽搐 概述 抽搐痉挛性性发作发作性痉挛 各年龄组抽搐的常见原因 发病机制 大脑皮质抑制功能减弱 外来刺激因素增强 其他因素 小儿高热抽搐皮质功能发育未完全神经髓鞘未完全形成皮质抑制功能发育不全 大脑运动神经元异常放电感染脑出血脑血栓形成 如 低钙血症 突然发作 典型发作无任何先兆 持续短暂 持续时间 120s 不被唤醒 情绪刺激不能唤醒儿童高热 成人停药戒断不在此列 抽搐发作特征 1 意识改变 除轻微部分性发作 均伴意识状态改变 无目的性活动 如 自主性 无方向性强直 阵挛性发作 发作后状态 除部分 失神发作 几乎均有急性意识状态改变不典型表现 神经源性肺水肿 Todds麻痹 抽搐发作特征 2 强直 阵挛性抽搐 局限阵挛性抽搐 强直 局限 阵挛性 意识丧失 头后仰 眼球上翻 四肢强直 持续10 20s尖叫 呼吸暂停 面唇发绀 瞳孔散大 尿便失禁发作后转入昏迷状态 一般无意识障碍局部阵挛性抽搐口角 眼睑 手指 足部多见持续时间多短暂也可达数小时 日 发作期间有意识障碍2 发作间隙越来越短3 体温升高4 2h内控制 否则易亡 临床表现 反常躯体运动 意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG 鉴别诊断 假性抽搐 急诊处理 抽搐急性发作期的处理流程图 立即肌注地西泮10mg苯巴比妥钠0 1g 必要时 2 4小时重复 控制发作后长期用抗药 同强直 阵挛性 治疗 局限阵挛性 静注射抗药迅速控制发作 处理脑水肿 全麻药 硫喷妥钠 保持气道通畅 吸氧 鼻饲 喂服抗药 纠正代谢障碍水电解质紊乱 持续状态 治疗 持续状态 安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠 治疗 发作间期 以控制再发作为目的 合理用药改善预后 随呼吸道或消化道感染 体温 38 出现全身抽搐发作 持续数分钟 发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤 好发4个月 4岁小儿约占小儿抽搐病因的5 成年人少见 高热抽搐febrileseizures 常见急症 高热抽搐 诊断标准 1 初期 39 或急骤高热开始后12h内 2 过去有高热抽搐史或有家族史 3 无明显中毒症状 4 抽搐停止后神经系统无异常 5 退热后不再发作 即可诊断 迅控制抽搐降低体温防止脑损伤减少后遗症 抗抽搐药物首选安定 6月婴儿慎用 控制感染稳定内环境 高热抽搐 治疗 急诊处理侧卧 仰卧 头偏呼吸道通畅减少不必要刺激防舌咬伤 监护 血钙降低所致神经肌肉兴奋性增高双侧肢体强直性痉挛 腱反射功能亢进 发作时意识清醒Ca 2 2mmol L P 1 29mmol L 手足搐搦症 间歇性双上肢肌肉痉挛典型者