糖尿病关系手术.ppt

2009 07 01 吉大一院内分泌科 糖尿病围手术期胰岛素治疗 内分泌科刘青脑外科交流会 吉大一院内分泌科 糖尿病与手术 50 的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5 的外科手术病人合并糖尿病 老年组可达10 Shumann 急诊和择期手术病人23 合并糖尿病糖尿病因白内障 足截肢 肾移植等手术几率明显增高 吉大一院内分泌科 糖尿病病人越来越多 合并外科情况越来越多 越来越需要我科与手术科室的合作 吉大一院内分泌科 手术对糖尿病的影响一 手术创伤 应急状态 升糖激素 下丘脑及垂体生长激素 血管加压素 ACTH等循环糖皮质激素 肾上腺 去甲肾上腺素 多巴胺等白介素 肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 葡萄糖利用 IR 结果 血糖 吉大一院内分泌科 正常人每天需100 125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质 脂肪分解升糖激素 细胞因子等刺激脂肪分解易发生糖尿病酮症倾向 手术对糖尿病的影响二 吉大一院内分泌科 应激 失血 麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿死亡率增加 手术对糖尿病的影响三 吉大一院内分泌科 肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整低血糖发生增加 手术对糖尿病的影响四 吉大一院内分泌科 糖尿病对手术的影响一 增加患者围手术期的死亡率增加 病程长 平时血糖控制不佳 老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长 操作不规范 出血量大 不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1 5倍 吉大一院内分泌科 增加术后感染机会 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响二 吉大一院内分泌科 增加术后伤口愈合的难度 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 参与创伤愈合的生长因子表达缺陷 由于血管病变和神经病变均导致切口愈合障碍 糖尿病对手术的影响三 吉大一院内分泌科 糖尿病手术治疗的基本原则 安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性关联性 有多大的手术创伤 将会引起多大的代谢紊乱敏感性 低血糖风险使代谢控制不应强求血糖正常化 吉大一院内分泌科 围手术期危险评估 空腹血糖 术前FBS 13 9mmol L增加并发症和死亡率年龄 老年 65岁 病人器官功能衰退 合并症及并发症多 抵抗力降低 内稳态调节能力下降 手术危险性增大冠心病 50 术后死亡为心血管疾病所致病程 病程 5年 代谢紊乱对器官的影响越大 并发症越多手术时间 90min和全麻 吉大一院内分泌科 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8 10mmol L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol L以下眼部手术宜正常5 8 6 7mmol L酮症酸中毒 高渗昏迷病人禁忌手术 吉大一院内分泌科 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估 术后感染 伤口不愈 心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择 术前HbA1c 9 或FBS 10 0mmol l 或随机BS 14 0mmol l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脑和肾脏损害 自主神经损伤 增殖期视网膜病变 吉大一院内分泌科 糖尿病手术患者降糖方案一 原口服降糖药治疗方案不变 对象 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 FBS 8mmol L HbA1c 7 2 无明显并发症手术时间小于1小时 局麻 不需禁食 吉大一院内分泌科 方法 手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖 必要时按1 3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案一 原口服降糖药治疗方案不变 吉大一院内分泌科 对象 1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 糖尿病手术患者降糖方案二 胰岛素强化治疗 吉大一院内分泌科 方法 原使用INS者手术当日停用手术当天早晨开始静脉INS 根据需要补充静脉INS可持续到恢复饮食 糖尿病手术患者降糖方案二 胰岛素强化治疗 吉大一院内分泌科 术中胰岛素使用方法 目标 术中血糖宜控制在6 11 1mmol L之间方法 血糖控制不良不建议点大袋 生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖 钾 胰岛素溶液双通道 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵给予基础胰岛素模式 吉大一院内分泌科 生理盐水加胰岛素 血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行 使血糖 13 9mmol L按0 5 5U h静脉给予监测血糖 调整液体胰岛素浓度和滴速优点 单纯血糖控制缺点 不能补充葡萄糖 吉大一院内分泌科 葡萄糖液加胰岛素葡萄糖 钾 胰岛素溶液 外科疾病 感染 疼痛等使基础代谢率增高10 20 术前葡萄糖摄入不足 术中应补充葡萄糖 按1 2mg kg h 5g h 可防止脂肪分解GLU1 INS3为生理抵消量 血糖升高时增加胰岛素用量 血糖降低时减少胰岛素用量肥胖 严重感染 糖皮质激素治疗 心肺搭桥术者应提高INS比例优点 及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点 血糖调整相对困难 吉大一院内分泌科 血糖监测 围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 建议1小时监测不少于1次 尤其在明显高血糖或可能存在低血糖时 吉大一院内分泌科 血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖 低血糖 吉大一院内分泌科 常见原因 术前血糖控制差术前未发现糖尿病而贸然手术给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素围手术期未及时补充葡萄糖手术应激未及时增加胰岛素用量术前血糖尽量控制在 13 9mmol L手术复杂 时间长应选择GIK方案及时监测酮体和渗透压 酮症酸中毒或高渗昏迷 吉大一院内分泌科 术后胰岛素使用 禁食 BS 13mmol L 生理盐水加胰岛素BS 13mmol L 葡萄糖加胰岛素 双通道或胰岛素泵BS 4mmol L 停用胰岛素进食 包括鼻饲 三短一中或一长 胰岛素或胰岛素泵强化治疗 吉大一院内分泌科 小结 糖尿病手术风险大术前评估最重要血糖控制个体化勤查血糖很必要术中术后要补糖不要忘了胰岛素感染用药需对症拆线时间可推后 吉大一院内分泌科 我们内分泌科除常规会诊还可以做什么 胰岛素泵持续皮下输注强化治疗协助血糖监测 2 擅长以强化治疗 吉大一院内分泌科 泵治疗适应症 医院使用 并发心脑肺疾病 并发急慢性感染 并发消化系统疾病 发热 DKA 高渗昏迷 其他急性并发症 择期手术或应激状态时的血糖控制 吉大一院内分泌科 吉大一院内分泌科 胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需