哮喘急性发作期的处理1.ppt

支气管哮喘急性发作期的处理 中国哮喘联盟 哮喘急性发作期处理的基本原则 严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时 及时应用全身激素吸氧 有需要时 做好人工通气的准备 哮喘急性发作 及时合理治疗的重要性 提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院 甚至气管插管 机械通气避免哮喘死亡 支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作期的应用 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 b2 激动剂 b2 受体 Gs Gs Gs cyclicAMP AMP 腺苷酸环化酶 作用机制 2受体激动剂的分类 吸入疗法的方法 定量气雾剂定量气雾剂 储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂 手揿式定量气雾剂 沙丁胺醇100 200 g必要时每4 6小时一次特布他林250 500 g必要时每4 6小时一次 溶液持续雾化吸入 沙丁胺醇2 5mg 0 5ml 每日3 4次特布他林5mg 2ml 每日3 4次 初始病情评估 病史 体检 检查结果 听诊 辅助呼吸肌的活动 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 氧饱和度 动脉血气分析和其它检查 起始治疗 吸入短效 2激动剂 通常采用雾化法 每20min吸入一个剂量 共1h 吸氧使氧饱和度 90 儿童95 若症状不能迅速缓解 或患者最近已服用糖皮质激素 或急性发作的症状严重 可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药 再次病情评估需要时重复体检 PEF 氧饱和度等 中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60 80 体检 中等度症状 辅助呼吸肌活动 每60min雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗1 3h 病情有所改善 严重发作 PEF 预计值或个人最佳值的60 体检 静息时症状严重 三凹征 病史 高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用 2激动剂 考虑静脉使用镁剂 疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检 正常 PEF 70 没有呼吸窘迫 氧饱和度 90 儿童95 1 2h内疗效不完全 病史 高危患者 体检 症状轻 中度 PEF 70 氧饱和度没有改善 1h内疗效差 病史 高危患者 体检 症状严重 嗜睡 意识模糊 PEF45mmHg PaO2 60mmHg 急性发作期的治疗 离院 继续吸入 2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖皮质激素 患者的教育 正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访 住院治疗雾化吸入 2激动剂 或联合抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF 氧饱和度 脉搏 血茶碱浓度 住重症监护病房联合雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射 2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行插管和机械通气 出院 如果PEF 预计值或个人最佳值的60 并用口服或吸入药物维持 住重症监护病房 如果6 12h内无改善 则转入ICU 改善 没有改善 急性发作的医院治疗 急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置中度以上发作应联合吸入短效 2激动剂和抗胆碱能药物 注意点 最大程度缓解支气管痉挛通过多途径 控制哮喘的发病环节减少不良反应避免过量使用单一成份药物的副作用发生 联合使用支气管舒张剂的重要性 提高疗效减少不良反应 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 抗胆碱能药物 溴化异丙托品气雾剂 20ug 吸溶液剂 0 5mg 2ml作用机制 哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧 抗胆碱能药物及其作用机制 联合用药对肺功能的改善作用 LinRY etal AnnalsofEmergencyMedicine 1998 31 2 209 213 随机双盲对照试验沙丁胺醇2 5mg 异丙托溴铵0 5mg沙丁胺醇2 5mg55例成人哮喘患者 PEFR 200mL min 每20min雾化吸入1次 共用3次观察肺功能 住院率 激素使用 联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇 LinRY etal AnnalsofEmergencyMedicine 1998 31 2 209 213 联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇 LinRY etal AnnalsofEmergencyMedicine 1998 31 2 209 213 联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇 沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作 严重哮喘发作 FEV1低于预计值的50 120例 年龄从5 17岁 随机分组组1 沙丁胺醇 异丙托溴铵 每20分钟1次 3次组2 沙丁胺醇 每20分钟1次 3次 首次 异丙托溴铵组3 沙丁胺醇 每20分钟1次 3次每隔20min观察肺功能及临床指标1次 至少120min SuzanneS etal JPediatrics 1995 126 4 SuzanneS etal JPediatrics 1995 126 4 沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作 沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作 SuzanneS etal JPediatrics 1995 126 4 LanesSF etal Chest 1998 资料来源 美国 加拿大和新西兰1064例哮喘急性发作患者治疗分组 单用沙丁胺醇2 5mg联合沙丁胺醇2 5mg和异丙托溴铵0 5mg 联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析 LanesSF etal Chest1998 联合用药肺功能改善的效果更优 荟萃分析 1978 1999年发表或未发表的文献成人急性哮喘发作患者1483例治疗分组 单用 2受体激动剂组联合用药组 2受体激动剂 异丙托溴铵 RodrigoG etal AmJMed 1999 107 363 370 用药90min时对肺功能的影响 RodrigoG etal AmJMed 1999 107 363 370 RodrigoG etal AmJMed 1999 107 363 370 对住院率的影响 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 茶碱类药物的种类 形成复盐 氨茶碱 Aminophylline 茶碱与乙二胺的复盐 含茶碱77 83 不同基团取代N 7位的衍生物 二羟丙茶碱 Diprophylline 喘定 甘油茶碱 二羟丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低 多索茶碱 Doxofylline 1 3二氧环戊基 2 甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10 15倍镇咳作用较强对胃肠道 中枢 心血管影响小1988年意大利上市 Ansimar 我国1998年上市 安赛玛 枢维新 抗炎平喘 茶碱类作用机制 舒张支气管抗炎作用免疫调节作用 负荷剂量 4 6mg kg缓慢静脉注射维持剂量 以每小时0 5 0 8mg kg的速率静滴有效 安全的血药浓度范围 6 15mg L注意事项 老人 幼儿 心 肝 肾功能障碍以及甲亢病人慎用甲氰咪呱 大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用 但茶碱与 2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 氨茶碱 降低清除率甲亢心 肾功能不全低氧血症 高碳酸血症女性 肥胖老年人或新生儿高碳水化合物 低蛋白质饮食急性发热 病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁 甲氰咪胍 喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药 影响茶碱清除率的因素 增加清除率肝硬化吸烟年龄1 16岁低碳水化合物 高蛋白质饮食诱导酶的药物 苯巴比妥卡马西平苯妥因钠利福平异烟肼七烯抗霉菌药 茶碱浓度umol hmg L 疗效 毒性 血清茶碱浓度与疗效 毒性的关系 17 5无效28 555 10部分病例有效55 11010 20多数病例有效胃肠道不适 焦虑110 14020 25疗效显著 但部分中毒恶心 呕吐 心率加快140 22025 40多数病例中毒期外收缩 心率 120次 分呼吸急促 惊厥220 33040 60绝对中毒浓度中枢神经症状 心律不齐 惊厥 330 60昏迷乃至死亡 多索茶碱 适合于高龄 合并心血管疾患 心率增快的患者 使用方法 静注200mg 25 GS40ml Bid静滴300mg 5 GS100ml Qd口服0 2 0 4 Bid 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 使用方法 盐酸肾上腺素1mg加入500 1000ml葡萄糖液内静脉滴注 每日1 2次 更常采用皮下注射 异丙肾上腺素1 2mg加入500ml液体静滴或吸入注意事项 滴速15 30滴 min 密切观察心率 心律与血压严重缺氧 心律失常及器质性心脏病 甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证 年龄 50岁 无心血管疾病的患者 肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注 作用机理 与钙离子竞争 使细胞内钙离子浓度下降 导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用 减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放镇静作用使用方法 25 MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25 MgSO410ml加入葡萄糖液250 500ml内静脉滴注 每分钟30 40滴注意事项 静注速度过快时 可引起心跳缓慢 颜面潮红 血压降低可能加重病人的嗜睡 硫酸镁静脉滴注 为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小 对肝 肾无损害 不宜燃烧使用方法 以1 5 2 浓度与氧气一起吸入作用机制 松弛呼吸肌和支气管平滑肌 降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸 克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力 而使气管插管和吸痰等操作更安全 异氟醚吸入 作用机理 氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻 使气道阻力下降 呼吸做功减少 耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散