幼年特发性关节炎治疗的研究新进展.doc

幼年特发性关节炎治疗的研究新进展幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis ，以下简称为JIA），是一种青少年期发病的病因不明的，包含多种分型的慢性关节炎。该病传统的治疗主要在于消除疼痛、控制炎症和保护关节功能，2000年以前，我可只来哦的JIA主要是应用非甾体类抗炎药物（第一线抗风湿药）及肾上腺皮质激素，大部分病情反复，激素的剂量较大。2013年美国风湿病学会对2011年幼年特发性关节炎治疗建议进行了更新，着重阐述了全身型幼年型关节炎（以下简称SOJIA）的治疗。该更新根据SOJIA的临床表现特点将其分为3个表型。按照SOJIA不同表型，推荐了相应的治疗参考方案，包括初始和后续治疗，并列出疗效不确切或不适宜使用的药物。SOJIA治疗目的和其他亚型相似，着重于迅速控制活动性炎症，消除其临床症状，并避免出现因疾病和与治疗相关的机体损害情况。许多SOJIA患儿病情反复，伴高发生率的关节破坏和严重的生长发育损害。今年来研究发现白细胞介素（IL）-1和IL-6在SOJIA的炎症过程中起着关键作用，这与其他亚型不同，针对这2种细胞因子的特异性治疗手段，目前已投入临床，并有大量相关报道证实其有效性。此外，约有10%的SOJIA病例可发生巨噬细胞活化综合征。这是一种极其危重并可致命的疾病状态，以高热、肝脾大、血细胞减少、高铁蛋白血症、高三酰甘油血症、低纤维蛋白原血症和凝血功能障碍为特征。住院治疗的SOJIA和巨噬细胞活化综合征患儿病死率估计达6%，实际情况可能更高。该建议着重于SOJIA，包括以巨噬细胞活化综合征为特征的SOJIA相关治疗建议，该建议不针对罕见表现类型及难治性SOJIA。建议中根据SOJIA的3种类型提出相应的治疗方案。建议中如提及“无需考虑AJC”则意味着该病例AJC0；如提及“无需考虑MDglobal”，则意味着该病例MDglobal0。如果患儿符合多种治疗路径，则根据其临床特点和家长意愿倾向尽兴选择。MDglobal在010cm刻度的标尺上进行评估（0分为疾病无活动，10分为疾病状况十分严重）。一、具有全身症状合并关节炎表现的SOJIA 具体方案参照图1。如果全身症状治疗有效（不是关节症状），那后续治疗以图2（具有关节表现但无全身症状的SOJIA）治疗建议为基础。初始阶段阿那白滞素 符合下列任一情形时，阿那白滞素可作为初始用药（C级证据）：（1）MDglobal5分，无需考虑AJC；（2）MDglobal5分，AJC0。全身心糖皮质激素 符合下列任一情形时，糖皮质激素单药使用可作为初始用药，但其最长时程不宜超过2周（C级证据）：（1）MDglobal5分，AJC4；（2）MDglobal5分，无需考虑AJC。单药使用糖皮质激素1个月，病情仍有活动者不宜再继续单独使用糖皮质激素（D级证据）NSAIDS （1）符合下列情形时，NSAIDS单药使用可作为初始用药（D级证据）：既往无前期药物治疗，并MDglobal5分，无需考虑AJC；（2）在下列情况下不宜单独使用（D级证据）：MDglobal5分，AJC0.单药使用NSAIDS 1个月，病情仍有活动者不宜再继续NSAIDS单药使用（D级证据）后续阶段在初始治疗疗程结束后进行评估，根据病情不同状态，进行相应方案选择，见图1。在后续治疗阶段，推荐用药有生物制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等，这些药物的应用有其各自适用情形，见表1，在某些疾病状态下，一些非生物性改善病情抗风湿药物联合应用或生物制剂单药使用被证实在后续阶段疗效不明或欠佳，需要临床医师谨慎考虑。二、具有关节炎表现但不合并全身症状的SOJIA具体方案参照图2.根据AJC4和4分为2类，其间无需考虑MDglobal情况。初始阶段在该亚型的初始治疗用药推荐通常为糖皮质激素，NSAIDS和非生物性DMARDS，根据不同的临床特点，进行选择使用。后续阶段初始治疗吼，根据病情特点，推荐生物性或非生物性DMARDS，但不包括糖皮质激素。临床医师需考虑药物适用条件，谨慎选择。治疗中疗效不确切或不适宜的药物（1）阿巴西普不宜作为初始治疗用药选择（D级证据）。MTX（D级证据）、来氟米特（D级治疗）和利妥昔单抗（D级证据）均为建议中列为后续治疗不宜使用药物。（2）静脉注射用免疫球蛋白被列为后续阶段中不宜使用药物（D级证据），但钙调磷蛋白磷酸酶阻滞剂联合阿那白滞素试用后疗效仍不明确的病例除外。（3）TNF-阻滞剂为后续阶段中不宜使用药物（D级证据），但钙调磷蛋白磷酸酶阻滞剂联合阿那白滞素试用后疗效仍不明确的病例除外。（4）Canakinumab疗效未明确（D级证据）。例外情形：目前MDglobal5分，未有前期用药治疗，或不宜仅单独使用糖皮质激素或钙调磷蛋白磷酸酶阻滞剂病例。（5）Rilonacept和Canakinumab等药物治疗巨噬细胞活化综合征其疗效目前尚未明确。三、讨论虽然近年来许多有关IL-1和IL-6受体阻滞剂成功应用于SOJIA病例的随机对照临床研究的发表，为本次建议更新提供了基础资料，但该建议仍存在一些局限：SOJIA是一类异质性疾病