脊柱外科住院记录.doc

北京积水潭医院脊柱外科住院记录 住院号 第 次住院姓名： 性别： 年龄： 出生时间： 年 月 日民族： 婚姻： 职业： 出生地：病史陈述者： 病史可靠性：工作单位： 电话： 邮编：经常居住地： 电话： 邮编：户口所在地： 电话： 邮编：检查者： 病历书写人：年 月 日 诊入院 年 月 日 记录主诉：现病史： 既往史：个人史：婚育史：家族史：体格检查一般情况：T: P: R: BP:脊柱外科专科体检 站姿： 正常 异常 闭目难立征（Romberg，s sing）：- + 单足站立 右足：可能 不可能 左足：可能 不可能步态： 正常 异常（偏瘫步态，痉挛步态共济失调步态，跨越步态，摇摆步态，帕金森氏步态，无力跛行步态，癔病性或其它） 足尖行走 右：可能 不可能 左：可能 不可能 足跟行走 右：可能 不可能 左：可能 不可能 跳跃 右：可能 不可能 左：可能 不可能运动协调性 直行：正常 异常 直线连足行走（Tandem gait）：正常 异常 转弯：正常 异常 脊柱畸形： - + （ ）扣痛： - + 区域 （ ）骶棘肌痉挛 - + （ ）其它：脊柱活动度颈椎腰椎活动度（ROM）活动疼(POM)活动度（ROM）活动疼(POM)屈伸侧弯 右 左侧弯 右 左特殊检查与体征右左右左Jackson- +直腿抬高试验(SLR)健侧直腿抬高试验- +度数（）- +- +度数（）- +Lhemitte- +Bonnet- +- +Neck traction- +Kemp- +- +Spurling- +- +Tight hamstrings- +- +Wright- +- +股神经牵拉试验(FNST)- +- +手指10秒屈伸试验次次臀上神经痛（SGNT）- +- +轻瘫试验Barre，s征 上肢 下肢- +掌压痛（palmar tendemess）- +区域 （）- +骶棘肌（PVM）压痛区域- +（ ）- +（ ）Beevor，s- +神经走行压痛- +- +腓肠肌疼痛- +- +右左提睾反射- +- +足反射- +- +尿道球海绵体反射- +- +肛门反射- +- +神经反射 （）=消失（+）=减弱，（+）=正常 病理反射右左右左Hoffman- +- +Babinski- +- +Wartenberg- +- +Chaddock- +- +阵挛髌- +- +踝- +- + 颅神经检查颅神经右左眼球运动（）正常，异常正常，异常眼震（ ）- +- +悬雍垂位置（ ）正中，偏向（右，左）吞咽正常，困难（液体 固体）声音正常，嘶哑，失声咽反射- +运动系统 肢体位置和畸形 正常或肌容积 正常，萎缩，肥大，假性肌肥大周径右左右左上臂 前臂 大腿 小腿 肌力右左右左咬肌 指展小肌 C8口 握力胸锁乳突肌 其它斜方肌 膈 C3-5髂腰肌 L1-4胸大肌 C5-T1髋内肌 L2-4三角肌 C5-6股四头肌 L2-4二头肌 C5-6绳肌 L4-5,S1-2三头肌 C6-8胫前肌 L4-5,S1腕屈 C6-8腓肠肌 L5,S1-2 伸 C6-8,T1腓骨肌 L4-5,S1指屈 C6-8趾伸 L4-5,S1 伸 C7-8,T1 屈 L5,S1-2 拇 C8,T1足拇长伸 L5,S1骨间肌 C8,T1足拇长屈 S1,2其它PAIN(hyperalgesia,normal,hypalesia,analgesia)TOUCH(tactile hyperesthesia,normal,hypesthesiaanesthesia)TEMPERATURE(thermo-hyperesthesia,normal,hypesthesia,anesthesia)VIBRA