肝肾功能检查

肝肾功能检查 上海交通大学医学院刘湘帆讲师 1 肝脏功能检测常用的实验室检测 一 概述 1 肝脏的基本功能 Functionsoftheliver Metabolism synthesize Regulation Biotransformation Excretion 2 肝功能试验 liverfuntiontest 的特点 二 肝细胞损伤时的物质代谢改变 一 糖 Glucose 代谢 1 维持血糖浓度的恒定 空腹 低血糖 2 糖耐量检查 肝源性低血糖 空腹降低服糖增高恢复延长 糖原合成与分解糖异生其他单糖的转化 进食 餐后高血糖 二 蛋白质 Proteins 代谢1 血清蛋白电泳 醋酸纤维薄膜电泳 CAME 球蛋白一直 20 慢性肝炎 chronichepatitis 桥肝硬化 hepatocirrhosis 桥 2 蛋白质的合成 血浆蛋白 清蛋白Albumin 凝血因子 水肿 凝血障碍 合成 3 血清中各种蛋白浓度测定 1 总蛋白浓度 totalprotein TP 清蛋白 albumin AlB A 球蛋白 globulin GlB G 2 清蛋白 albumin A 肝病 下降 3 A G值正常1 5 2 5 1肝病 A G下降 4 前清蛋白 prealbumin PA 肝病时减低 灵敏 5 AFP 甲胎蛋白 原发性肝癌特异性较强 6 CEA癌胚抗原特异性不强 4 氨基酸测定 肝内利用 肝外利用 芳香族氨基酸Trp Tyr Phe 支链氨基酸Leu Ile Val 支 芳3 3 5 1 肝功能受损比值下降 5 血氨 转变为氨基酸上的氨基 肾脏 肝脏功能严重受损氨不能被解毒 血氨增高 肝 鸟氨酸循环 尿素 与H 形成NH4 解毒途径 三 脂代谢1 脂肪肝TG增高肝细胞中的TG不能经VLDL运出 可形成脂肪肝2 血清中载脂蛋白下降除ApoB48外 均由肝脏合成 3 血清中ChE Ch比值下降 正常7 3 胆固醇 卵磷脂胆固醇酯 溶血磷脂胆固醇 肝释放 磷脂LCATChE肝病 酶活力下降ChE下降Ch增高 4 血清LPX 脂蛋白X 阻塞性脂蛋白 脂溶性物质不能从胆管中流出 逆流入血 血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒 即LPX 四 维生素 Vitamins 代谢 转化 维生素A原维生素A维生素D325 OH D3胆道阻塞 VitK出血倾向 五 激素 Hormones 代谢 激素的灭活作用 inactivationofhormone 许多激素在其发挥调节作用之后 主要在肝脏内被分解转化 从而降低或失去活性 这称之为激素的灭活作用 肝脏是体内类固醇激素 蛋白质类激素 儿茶酚胺类激素灭活的主要场所 肝功能受损 皮肤蜘蛛痣 肝掌 面部色素沉着 蜘蛛痣 肝掌 三 排泄 Excretion 功能的检查对进入肝脏的药物 毒物 异物进行排泄 一 胆红素 Bilirubin 代谢 胆红素代谢的环节 生成运输肝内代谢肝外代谢排泄 非结合胆红素 结合胆红素 肠肝循环 二 胆红素的分类及意义 1 分类 胆红素 间接胆红素 胆红素 单葡萄糖醛酸酯 胆红素 双葡萄糖醛酸酯 胆红素 胆素蛋白 2 胆红素的意义血清总胆红素和结合胆红素增高 尿中结合胆红素阴性 肝炎恢复期 尿胆红素消失 而血清中结合胆红素很高 三 黄疸 Jaundice 1 黄疸的概念 多种疾病引起病人血清总胆红素增高 胆红素进入组织 引起皮肤 巩膜 粘膜等组织黄染 隐性黄疸 STB 17 1 34 2 mol L轻度黄疸34 2 171 mol L中度黄疸171 342 mol L重度黄疸 342 mol L 2 黄疸的分类溶血性黄疸 肝前性 肝细胞性黄疸 肝性 梗阻性黄疸 肝后性 血清STB1 7 17 1CB无或极微UCB有 尿尿胆红素阴性尿胆原阳性 粪便颜色浅黄色 血清STB增加CB正常UCB增加 尿尿胆红素阴性尿胆原增加 粪便颜色变深 血清STB增加CB增加UCB增加 尿尿胆红素阳性尿胆原不定 粪便颜色变浅或正常 血清STB增加CB增加UCB不变或微增 尿尿胆红素强阳性尿胆原减少 粪便颜色变浅或白色 血粪尿非结 颜色 尿胆红素尿胆原正常 黄 溶黄增不变加深 增肝黄增增变浅 不定阻黄不变增变浅白色 减少 四 胆汁酸 bileacids 检查 一 胆汁酸的类型1 种类胆酸 cholicacid CA 鹅脱氧胆酸 chenodeoxycholicacid CDCA 脱氧胆酸 deoxycholicacid DCA 石胆酸 lithocholicacid LCA 熊脱氧胆酸 ursodeoxycholicacid UDCA 2 按来源分类初级胆汁酸 CA CDCA次级胆汁酸 DCA LCA UDCA 3 按结合与否游离型胆汁酸结合型胆汁酸 甘氨酸 牛磺酸 二 胆汁酸代谢的特性 1 原料 胆固醇 cholesterol 2 合成场所 肝脏3 代谢过程 随胆汁排入肠道 经细菌分解后被小肠重吸收 经门静脉入血回肝 再由肝细胞摄取 少量进入血循环 90 95 再分泌入胆汁 4 意义 肝细胞的合成 摄取 排泌功能胆道的排泄功能 三 临床意义 1 肝细胞损害 急慢性肝炎 肝硬化 肝癌等2 胆道梗阻 胆石症 胆道肿瘤3 门脉分流4 生理性 1 肝细胞通透性增加ALT 丙氨酸氨基转移酶 OCT 胍氨酸转移酶 SDH 琥珀酸脱氢酶 丙氨酸氨基转移酶 alanineaminotransferase ALT 肝脏 细胞质 线粒体参考值 比色法5 25卡门单位连续监测法5 40U L 五 血清酶学检查 2 肝细胞坏死AST 天门冬氨基转移酶 GDH 谷氨酸脱氢酶 MAO 单胺氧化酶 天门冬氨基转移酶 aspartateaminotransferase AST 肝脏 线粒体 细胞质参考值 比色法8 28卡门单位连续监测法8 40U L 3 肝胆阻塞ALP 碱性磷酸酶 r GT 谷胺酰基转移酶 5 NT 5 核苷酸酶 碱性磷酸酶 alkalinephosphatase ALP 分布 肝 骨 肾 小肠 胎盘代谢 肝脏ALP经胆汁排入小肠意义 增高 胆汁淤滞 骨疾病 ALP同工酶灭活后活性20 来源于骨 肿瘤 谷氨酸酰基转移酶 glutamyltransfarase GT 分布 肾 肝 胰腺血清中 GT来源于肝胆系统意义 胆汁淤滞肝癌嗜酒5 NT 5 nucleotidase 肝外阻塞 4 肝癌及肝纤维化 ALP GT肝癌 L 岩藻糖苷酶 AFU 单胺氧化酶 MAO 肝纤维化脯氨酰羟化酶 PH 5 比值AST ALT正常胞内2 5 1正常血清1 15 1急性肝炎1 坏死为主 肝癌 3 8 1 六 肝脏功能检查的选择 代谢性肝功能实验 蛋白质代谢血清总蛋白A G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA 糖代谢空腹血糖葡萄糖耐量试验 脂类代谢总胆固醇胆固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X载脂蛋白血胆汁酸 肝胆疾病的临床酶学 肝实质损伤ALTAST 胆汁郁积 GTALP5 NT 肝纤维化MAOPH 肝癌ALP GTAFU 肝脏分泌与排泌功能试验 内源性物质的分泌与排泄胆红素胆汁酸 外源性物质的清除能力检测吲哚绿氨基比林利多卡因 教学要求 掌握 肝脏疾病时血浆蛋白质变化 临床意义 胆红素代谢与黄疸的鉴别诊断 熟悉 常用的肝脏功能检查项目 临床意义 肝脏疾病时物质代谢的变化 胆红素的意义胆汁酸的种类及代谢的特点 思考题 简述溶血性黄疸 梗阻性黄疸 肝细胞性黄疸时胆红素的代谢 选择题 1 肝硬化患者血清蛋白电泳的典型表现为 A 1球蛋白增加B 球蛋白增加C 球蛋白增加D 2球蛋白增加E 球蛋白增加 2 下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的A 主要为胆红素葡萄糖醛酸二酯B 水溶性较大C 不易透过生物膜D 不能通过肾脏由尿排出E 与重氮试剂起反应的速度快 呈直接反应 3 主要用于反映肝细胞损伤的酶是 A 碱性磷酸酶及其同工酶B 氨基转移酶及其同工酶C 谷氨酰转移酶及其同工酶D 脯氨酰羟化酶E 单胺氧化酶 4 下列哪组物质属于初级胆汁酸A 胆酸 脱氧胆酸B 甘氨胆酸 石胆酸C 牛磺胆酸 脱氧胆酸D 甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺鹅脱氧胆酸E 石胆酸 脱氧胆酸 OdetotheliverThere inside youfilterandapportionyouseparateanddivide youmultiplyandlubricateyouraiseandgatherthethreadsandthegramsoflife fromyouIhopeforjustice Ilovelife Donotbetrayme Workon Donotarrestmysong PabloNeruda 1904 1973 Withouttheliverthereisnolife Therefore loveyourliverandtreatitwell liver 常用肾脏功能实验室检测 肾脏的主要功能1 排尿功能尿素体内代谢产物肌酐尿酸药物外来物质毒物 2 调节功能水 电解质渗透压酸碱平衡 3 内分泌功能 1 肾素肾小球旁细胞产生的一种酶 催化血管紧张素原产生血管紧张素I 使醛固酮合成增加 2 促红细胞生成素促进血红蛋白合成 3 羟化的VitD31 25 OH 2 VitD3 对Ca2 P3 代谢有调节作用 4 前列腺素排钠 降压作用 5 激肽释放素促进水 钠排出增加肾血流量降血压 肾病常用的实验室检查 尿液检查肾活检病理检查肾功能检查 外层 皮质内层 髓质 肾锥体 肾脏结构和功能的基本单位 肾单位 nephron 肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢远端小管 一 肾小球功能检查 肾小球滤过 glomerularfiltration 当血液流经肾小球的毛细血管网时 血浆中的水和小分子溶质 包括分子量较小的血浆蛋白质 通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程 原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外 与血浆成分相同 肾小球滤过率 GFR glomerularfiltrationrate 单位时间内 分钟 经肾小球滤出的血浆液体量 肾脏清除率 clearance 1 定义 肾脏在单位时间内 每分钟 将多少毫升血浆中的某物质清除出去 ml min 2 表示方法UVC PC 清除率 ml min V 每分钟尿量 ml min U 尿中测定物质的浓度 mmol L P 血中测定物质的浓度 mmol L UV1 73C x PAA 个体的体表面积 物质经肾排出的方式 全部由肾小球滤出 肾小管不吸收 不分泌 如菊粉 全部由肾小球滤过 不被肾小管重吸收 很少被肾小管排泌 如肌酐 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收 如葡萄糖 除肾小球滤出外 大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出 如对氨马尿酸 一 内生肌酐清除率测定 1 原理 肌酸的代谢产物 肌肉1mg min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定 其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 分泌单位时间内 肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 endogenouscreatinineclearancerate Ccr 2 表示方法尿肌酐浓度 mol L 每分钟尿量 ml min Ccr 血浆肌酐浓度 mol L UcrV Pcr校正 UcrV1 73Ccr PcrA 正常值 80 120ml min 1 73m2 3 临床意义 判断肾小球损害的敏感指标急性肾小球肾炎Ccr减低至正常的50 以下 血清尿素 肌酐仍为正常 估价肾功能的损害程度肾功能损害 80ml min肾功能不全代偿期 51 80ml min肾功能不全失代偿期 20 50ml min肾功能衰竭期 20ml min尿毒症终末期 10ml min 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感 指导临床治疗 40ml min限制蛋白摄入 30ml min利尿剂治疗无效 10ml min透析治疗 二 血清肌酐 creatinine Cr 测定正常参考范围 44 133 mol L 三 血清尿素 BloodUrea BU 测定 血清尿素 Urea 测定 原理 血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能 氨基酸代谢终产物 胃肠道皮肤 肾脏肾小球 尿液 血液循环 正常参考值 1 78 7 14mmol L 血清尿素和肌酐测定的临床意义 1 肾前性氮质血症尿素明显增高肌酐正常或轻度增高失水 休克 高蛋白饮食 蛋白分解增加 2 肾后性氮质血症尿素明显增高肌酐正常或轻度增高肾结石 前列腺肥大 泌尿生殖系统肿瘤 3 肾性氮质血症两者同时增高 表示肾功能严重受损 尿素与肌酐的临床意义肾功能不全代偿期 Urea轻度增高 7mmol LCr正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期 Urea中度增高17 9 21 4mmol LCr中度增高442 mol L尿毒症 Urea 21 4mmol LCr可达1 8mmol L 四 氨甲酰血红蛋白 carbamylatedhemoglobulin CarHb 尿素 血液 红细胞 铵 氰酸盐 Hb 氨甲酰血红蛋白 反映近4星期左右期间尿素的平均水平 不可逆 五 血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C cystatinC cysC 特点 有核细胞表达 分泌的一种碱性非糖基蛋白 每日分泌量恒定 分子量13kD 自由通过肾小球滤膜途径 cystainC被近曲小管上皮细胞摄取 分解 不回到血液中 尿中仅微量排出 肾小球滤膜 有核细胞 肾小管重吸收分解 血液 极少尿排 0 03 0 3mg L cysC 非糖基化碱性蛋白质 特点 1 在血浆中稳定 很少受到其他物质的干扰 临床上使用较多2 与肾小球滤过率相关性好 指标优于肌酐 六 菊粉 inulin 清除率 1 菊粉的特点 不被机体分解 结合 破坏自由通过肾小球不被肾小管分泌和重吸收 因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前GFR检测的 金标准 2 计算公式 尿菊粉含量菊粉清除率 Cin x尿量血浆菊粉含量x稀释倍数实际尿量 冲洗液量稀释倍数 实际尿量 3 参考值 2 0 2 3ml s 七 血尿酸 uricacid UA 来源 嘌呤代谢产物外源 食物 20 内源 核酸分解 80 途径 肾小球滤过 近端小管重吸收血尿酸增高的原因 尿酸生成的酶缺陷 肾小管转运障碍摄取过多的富含嘌呤的食物 增高1 原发性高尿酸血症 原发性痛风2 继发性高尿酸血症 慢性肾病及肾衰竭 白血病和肿瘤长期禁食和糖尿病 子痫 八 尿蛋白选择性指数 selectiveproteinuriaindex SPI 检测 选择性蛋白尿 指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择性 相对分子量较大的不易滤过 反之则易滤过 尿中仅有少量大分子蛋白质排出 这些蛋白尿称为选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 指不论蛋白质相对分子量大小 以同样的速率滤过 尿中有大量的大分子蛋白质滤出 称为非选择性蛋白尿 选择性指数测定Ig清除率与转铁蛋白清除率的比值 尿IgG 血IgGSPI 尿TRF 血TRF SPI0 2非选择性蛋白尿 IgG 分子量150kD 与转铁蛋白 Tf 分子量77kD 由于IgG和转铁蛋白 Tf 均为内源性蛋白 肾小球滤过增加时肾小管的重吸收和分解也明显增加 而且两者所带的电荷量也不同 其可靠性受到一定影响 意义 1 SPI反映滤过膜的通透性 与其病理组织学有关2 SPI高则预后差 3 SPI高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿 SPI对分子大小和电荷的选择性测定 1 分子大小选择性测定 选择不带电荷 分子量不同的右旋糖苷较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度2 电荷选择性测定 选择分子大小相同 带不同电荷 测定尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值 一 近端肾小管功能试验1 2 微球蛋白测定 2 microglobulin 2 MG 淋巴细胞 肿瘤细胞产生 分子小 11800 生成量恒定 自由通过肾小球 近端小管重吸收并分解 二 肾小管功能试验 1 尿液 2 微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标 肾小管 间质性疾病 药物或毒物所致早期肾小管损伤 以及肾移植后急性排斥反应早期 尿中 2 微球蛋白含量增加 应注意的是 肾小管重吸收 2 m的阈值为5mg L 超过此阈值 可出现非重吸收功能受损的大量尿 2 m排泄 故应同时测血 2 m 只有血 2 m 5mg L时 尿 2 m升高才反映肾小管损伤 2 2 m清除率 C 2 m 是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标 无肾小管损伤时 C 2 m多正常 肾小管损伤时 因其重吸收率只要减少10 尿中 2 m排泄量就要增加30倍左右 3 血清 浆 2 微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能 肾小球滤过功能受损时 血清 浆 2 微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著 4 肾移植成功后 血 2 m很快下降 当发生排斥反应时 由于排异引起的淋巴细胞增多及肾功能下降而使 2 m合成增加 血 2 m常升高 往往比血肌酐升高更明显 意义 尿中增高 1 敏感地反映近端重吸收功能受损 2 血 5mg L 尿中升高反映肾小管损伤 血清中增高 1 肾小球滤过功能受损 2 恶性肿瘤 炎症 2 1 微球蛋白 肝细胞和淋巴细胞产生糖蛋白 分子量26 33KD产生恒定 绝大部分被肾小管重新吸收测定可以不受尿PH值影响正常人 20mg g肌酐 临床价值 血中 1 M 2 M与肌酐呈正相关尿 1 M增高主要见于肾小球通透性改变和肾小管重吸收功能障碍有关 而且对于肾小管的重吸收障碍 1 M要优于 2 M 能够反映肾脏的早期改变 尿液 1 m升高是反映早期肾近端小管损伤的非常特异和灵敏的指标 1 m产生较恒定 测定不受尿pH等因素的影响 故尿 1 m比尿 2 m更敏感地反映肾小管早期损害 血清 1 m升高提示肾小球滤过率降低 在Ccr 100ml min时 血清 1 m即出现升高 所以血清 1 m可用以评估肾小球滤过功能 且比血Ccr和 2 m更灵敏 血清和尿 1 m均升高 表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损 由于 1 m由肝细胞产生 一些严重肝实质性病变 可导致血清 1 m降低 二 远端肾小管功能试验功能 浓缩和稀释尿液当肾脏病变时 远端小管和集合管受损 对水 钠 氯的重吸收发生变化 髓质部的渗透压梯度遭到破坏 影响尿的浓缩和稀释功能 1 浓缩稀释试验 1 3h尿比重试验 2 昼夜尿比重试验 莫氏试验 1 3h尿比重试验 方法 病人按正常饮食和活动上午8时排尿弃去每隔3h留尿1次 直至次晨8时分装8个容器测定尿量及比重 参考值 白天排尿量应占全日尿量的2 3 3 4其中必有一次尿比重大于1 025一次小于1 003 2 昼夜尿比重试验 莫氏试验 方法 正常进食 每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时 12时 下午2 4 6 8时及次晨8时各留尿1次分别测定尿量及比重 参考值 24h尿量为1000 2000ml昼尿量与夜尿量之比3 4 112h夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1 020以上最高比重与最低比重之差 不应少于0 009 临床意义 少尿 高比重 肾前性少尿多尿 低比重尿 夜尿增多 或比重固定在1 010 肾小管浓缩功能差 2 尿渗量测定 urineosmol Uosm 1 定义 尿渗量 指尿内全部溶质的微粒总数而言 与微粒的种类及性质无关 它可反映溶质和水相对排泄速度 1渗量 溶质颗粒使1kg水的冰点下降1 86度 2 方法晚饭后禁饮8h清晨一次送尿检查静脉取血后分离血清测定渗量 3 临床意义Uosm Posm尿已浓缩高渗尿Uosm Posm尿已稀释低渗尿Uosm Posm等渗尿Uosm下降示肾小管浓缩功能减退 尿渗量比尿比重受影响的因素少 更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力 3 渗透清除率 Cosm 测定 渗量清除率 1 定义 表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去 Uosm VCosm Posm 4 自由水清除率 CH2O 测定 1 定义 指单位时间内使尿液达到等渗 而应从尿中减去或加入的纯水量 即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差 尿液 等渗尿 纯水V Cosm CH2O 浓缩尿 等渗尿量 被吸收的纯水稀释尿 等渗尿量 血浆中清除的纯水 2 方法CH2O V Cosm 1 Uosm Posm V 3 参考值