张志忠临床路径概述与病历书写.doc

临床路径与病历书写首都医科大学附属北京友谊医院张志忠一、临床路径的概念1、临床路径历史临床路径的名词最早是Karen Zander and Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center (Boston, USA). 临床路径发表是应用工业的质量管理quality management和标准操作流程the Standard Operating Procedures (SOPs) 的结果, 工业目标是:提高资源利用率. 在预定的时间内完成工作. 2、临床路径相关名称 Clinical pathways Care pathways Critical pathways Integrated care pathways Care maps Clinical paths Practice guidelines / parameters Clinical guidelines Clinical protocols / algorithms Clinical benchmarking 3、临床路径定义临床路径：就是就医过程，即： 临床路径是针对一病种制定出医院内医务人员必须遵守的诊疗模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，从2010年中国50家医院推行仿照工业流程设计的“临床路径管理”。4、医疗质量保障体系之一准入体系控制体系评价体系检查监督体系医疗信息预警监测体系风险管理体系5、临床路径的内容：住院流程病历资料+表单+制度+质量6、一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。全面质量管理( total quality management )各案管理( case management )以病人为中心的照护单元( patient-centered care units )成果管理 ( outcomes management )7、某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。8.临床路径的好处提高临床效率提高医疗质量，支持风险管理和临床审查（质控）支持不同学科、不同部门的持续性、协调性医疗改善或减少医疗记录支持培训优化资源管理 获得患者授权通过缩短住院天数减低费用二、临床路径组织和制度建设 1、临床路径管理委员会 由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。 2、管理委员会职责： 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 确定实施临床路径的病种； 审核临床路径文本； 组织临床路径相关的培训工作； 审核临床路径的评价结果与改进措施 3、指导评价小组 由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。 4、指导评价小组职责： 对临床路径的开发、实施进行技术指导； 制订临床路径的评价指标和评价程序； 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 5、实施小组 由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。 6、临床路径实施小组职责： 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 7、设立个案管理员实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。 8、个案管理员履行以下职责： 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 牵头临床路径文本的起草工作； 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 9、临床路径的开发与制订 医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种： 常见病、多发病； 治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 10、临床路径诊疗项目（包括医嘱类项目和非医嘱类项目） 医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。 循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。 11、 临床路径文本 医师版临床路径表医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。 参考附件1制订医师版临床路径表 患者版临床路径告知单。 患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况。 参考附件2制订患者版临床路径告知单。12、临床路径的实施条件 具备以病人为中心的服务标准； 临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； 相关科室有良好的流程管理文本和训练； 关键环节具有质控保障； 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估 临床路径基础理论、管理方法和相关制度； 临床路径主要内容、实施方法和评价制度。13、 临床路径按照以下流程实施（流程图见附件3）：经治医师完成患者的检诊后与个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。进入临床路径的患者应当诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 14、患者出现变异退出临床路径：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况；设立紧急情况警告值管理制度。 警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗 15、变异的处理应当遵循的步骤：记录-医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。分析-经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。报告-经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。讨论-对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。三、临床路径对医院的影响 应该重视以下问题 1、认识不足，导致内动力不足（1）增加管理成本成立管理团队院长、医务处、医师、护士、医技人员、信息管理人员、病案人员等。经常性地讨论、学习定时审核路径方案信息流程再造（2）降低医疗费 临床路径是寻找一条科学的、经济的治疗途径，减少不必要的检查和治疗措施。对于每个病例，总费用 一般都会减少。 （3）增加医疗投诉风险 患者对医疗有较高的期望值，临床路径对于检查及治疗有一定的限制，缺乏个性治疗，容易引起不满和投诉。上述三个主要原因，造成医院内动力不足。 2、缺乏科学执行标准入组、出组标准变异标准统计上报标准3、缺乏科学的研究 临床路径的实施可以提高 社会效益 经济效益。四、临床路径病历书及质控1、病历书写和病历质控依据卫医政发201011号 病历书写规范基本规范的通知2010-2-27卫生部颁布 2010-4-1日生效电子病历书写规范国卫医发201331号医疗机构病历管理规定(2013年版）2、病历书写基本规范中最基本要求： “客观、真实、准确、及时、完整、规范”； “蓝黑墨水、碳素墨水”，“需复写用蓝或黑色油水的圆珠笔”。“打印的病历符合病历保存要求”； “中文”书写病历，“通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称”使用中外文对照； 符合“医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”； 第七条“出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条“按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”。 “实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历”。 第九条 “病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 3、门急诊病历资料 符合 第十一条 第十二条 第十三条 门急诊病历书写基本“规范” 资料 门诊病历 门诊检查 门诊治疗 4、新版病案首页基本要求 首页各项填写齐全、清楚、准确、规范 成年人和年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写。 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。精确到10克。 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 主诊医师负责制:由科室或病区年资最高、职称最高、业务技术最具权威的医师担任，对所有出院的病例 入院病情： 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。包括入院前已存在的伴随疾病. 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 手术级别： 指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）： 指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）： 指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）： 指风险较高、过程较复杂、难度大的手术； 4.四级手术（代码为4）： 指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术及操作名称： 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 切口愈合等级，按以下要求填写 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 切口分组 切开等级/切开类别 内涵说明 0类切开 腔道手术体表无切开或脐眼单孔腔镜手术类切开 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 /丁 （其他 ） 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 类切开 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 /丁（其他 ） 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切开 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 /丁（其他 ） 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 5、临床路径病历内容资料 入院标准 药物治疗 入院记录 重点医嘱 首次病程记录 重要护理 病程记录 变异情况 三级查房记录 变异及原因分析 检查结果 无变异出院 入院后诊断 有变异出院 治疗方案 手术前小结 术前讨论（术前评估） 手术记录 麻醉记录 病历讨论记录 知情告知书 出院记录（或死亡） 出院标准 出院复诊病历 6、临床路径资料书写要求按照病历书写基本规范书写 按照“临床路径表”要求书写 四、临床路径质量评价与改进 1、定期评价经常性改进：实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。 指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。 2、医疗机构应当开