急性肾损伤的诊断分级及防治精选ppt

急性肾损伤的诊治 急性肾损伤 AKI 是一种复杂的危重症 AKI的原发病因和危险因素各异临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭AKI影响危重症的预后 增加死亡率AKI存在发展至慢性肾脏病的风险 RocciZ etal KidneyInt2008 73 538 AKI的定义 肾脏的结构和功能异常 时间不超过3个月包括血 尿 组织检测 影像学异常 目前 国际肾脏病组织将ARF改为急性肾损伤 AKI AKI覆盖的肾损伤更改的意义 早期识别和及时干预 AKI与ARF JAmSocNephrol2006 16 3149 3150 Kidneyinjurycontinuum PathophysiologyofAKI 国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的 其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在 而要在GFR开始下降 甚至肾脏有损伤 组织学 生物标志物改变 而GFR尚正常的阶段将之识别 及早干预 CritCareMed2008 36 Suppl146 151 AKI流行病学 AKI全球平均院内发病率23 2 ClinJAmSocNephrol2013 8 1482 1493 AKI的诊断 KDIGO 2012 48h内血清肌酐值增加 0 3mg dl 26 5 mol l 或在发病前7天血清肌酐值较基线增高 1 5倍 或尿量 0 5ml kg h 持续6小时 KidneyInt 2012 2 19 急性肾损伤的诊断标准 AKI的分期 KDIGO 2012 KidneyInt 2012 2 19 中国AKI的发生率和死亡率 2008 2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共51篇 AKI预后 大量研究表明 合并AKI的患者较无AKI患者死亡率高AKI患者死亡风险随AKI严重程度增加而升高AKIN1级 OR 2 2AKIN2级 OR 6 1AKIN3级 OR 8 6 NatRevNephrol 2011 7 209 217 AKI的诊断 需进一步研究的问题 用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异 血肌酐不敏感 不仅反映GFR 还受到其分布及排泌等综合作用的影响尿量受容量状态 药物等非肾性因素影响 AKI不同阶段是否有不同的标志物 由于肾脏代偿功能强大 很多肾脏功能已严重受损 血肌酐变化却很小 也有的急性肾小管坏死血肌酐升高很快 很高 但肾脏实际受损并不严重 治疗后很快缓解 尿量更不可靠 真正尿量进行性减少的典型患者并不多见 由于利尿剂的使用很难真实反映 相当一部份是非少尿型ARF 尿量不减少甚至增加 AKI早期诊断标记物 目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究 主要有CystatinC KIM 1 NGAL IL 18 Cyr61等 就目前的基础研究及少量临床研究标明 这些指标可能有更好的敏感性 并可能对AKI的病因进行区分 但所有这些标记物尚属于研究阶段 距临床应用仍有一段距离 血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标 急性肾损伤之病因 肾前性 Pre renal 肾脏的血液灌流不足全身性灌流血压不足心源性休克 脓毒症性休克整体体液容积不足大量失血 脱水状态有效循环血量不足肝硬化 肾病综合症肾脏本身血流控制失调ACEI ARB NSAIDs COXIIinhibitor 急性肾损伤之病因 肾性 Intrinsicrenal 肾实质本身受到伤害1 肾小管性 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN 为肾性AKI最常见的成因肾前性灌流不足的时间太久所引起药物的伤害所引起毒物或毒素的伤害所引起2 肾小球性 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎也常有碰到3 间质性 急性间质性肾炎少见 多由过敏反应所引发或伴随着ATN发生4 肾血管性 肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎 韦格内肉芽肿 肾脏微血管病如HUS 急性肾损伤之病因 肾后性 Post renal 尿液流动受到阻塞泌尿道管腔内的机械性阻塞泌尿道解剖学上或功能上的异常来自泌尿道外部器官或组织的压挤 AKI病因及易感 危险因素 急性肾损伤之病因 药物引起的急性肾损伤 Crowleyetal ClinChestMed2009 30 29 43 随着临床应用药物应用种类的增多 药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注 肾脏在其中扮演了举足轻重的角色 它不仅是药物损伤的靶目标 而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官 肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一 药物急性肾损伤 D AKI 机制 血管收缩 改变肾小球的血液动力学ACEiNSAIDCsA 危险因素 年龄大于60动脉硬化或同时服用利尿药者 肾功能下降 血肌酐增高者 肾脏低灌注压低钠 低血压 肝硬化 肾病综合征 充血性心衰 肾性 肾小管毒性 氨基甙类二性霉素B对比剂抗病毒顺铂可卡因马兜铃酸 肾性 间质性肾炎AIN 青霉素 头孢霉素 磺胺类 环丙沙星 万古霉素 大环内脂 四环素 利福平 NASIDS COX2抑制剂 质子泵抑制剂 奥美拉唑 抗惊厥药物 苯妥英钠 丙戊酸钠 西咪替丁 利尿剂 可卡因马兜铃酸 肾性 肾小球疾病 NASIDS 氨苄西林利福平锂盐青霉胺肼苯哒嗪水银海洛因干扰素环孢素他克莫司 肾后性 晶体沉积 阿昔洛韦MTX磺胺嘧啶磷甲酸氨苯蝶啶大量VitC麻黄碱indinavirtenofovir 渗透性 静脉免疫球蛋白淀粉甘露醇对比剂 D AKI分类 肾前性NASIDS ACEi ARB COX2抑制剂 Cys 他克莫司 对比剂 白介素 利尿剂肾性急性肾小管坏死氨基甙类 二性霉素B 对比剂 抗病毒药物 顺铂可卡因急性间质性肾炎抗生素 青霉素 头孢霉素 磺胺类 环丙沙星 万古霉素 大环内脂 四环素 利福平 NASIDS COX2抑制剂 质子泵抑制剂 奥美拉唑 抗惊厥药物 苯妥英钠 丙戊酸钠 西咪替丁 利尿剂 可卡因肾小球肾炎NASIDS 氨苄西林 利福平 锂盐 青霉胺 肼苯哒嗪 水银 海洛因肾后性阿昔洛韦MTX 磺胺嘧啶 磷甲酸 氨苯蝶啶大量VitC 麻黄碱 indinavir tenofovir 其它渗透性静脉免疫球蛋白 淀粉 甘露醇对比剂 抗感染药相关AKI 抗感染药是导致AKI的主要原因 多种抗感染药物均可导致肾损伤 常用药物种类 药物用法 患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物类型有所改变 早期识别药物性肾损伤 合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手段 也是各科医生应当掌握的基本技能 机制 抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用 免疫反应致肾损伤 某些药物分子具有与肾小管细胞靶抗原结构类似的决定簇 或这些致病因子形成的免疫复合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用 使其由半抗原转变为全抗原 从而激发肾小管间质的免疫反应 直接肾毒性 某些药物可通过直接或间接途径或两种途径共同作用导致肾脏损伤 因此肾毒性与用药剂量 疗程有关 如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端肾小管上皮细胞大量蓄积 直接损伤溶酶体 线粒体等各类亚细胞器 导致肾小管上皮细胞坏死 抗菌素引起急性肾损害 前言 随着临床应用药物应用种类的增多 药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注 肾脏在其中扮演了举足轻重的角色 它不仅是药物损伤的靶目标 而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官 肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一抗感染药是导致AKI的主要原因 多种抗感染药物均可导致肾损伤 常用药物种类 药物用法 患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物类型有所改变 早期识别药物性肾损伤 合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手段 也是各科医生应当掌握的基本技能 机制 抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用 免疫反应致肾损伤 某些药物分子具有与肾小管细胞靶抗原结构类似的决定簇 或这些致病因子形成的免疫复合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用 使其由半抗原转变为全抗原 从而激发肾小管间质的免疫反应 直接肾毒性 某些药物可通过直接或间接途径或两种途径共同作用导致肾脏损伤 因此肾毒性与用药剂量 疗程有关 如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端肾小管上皮细胞大量蓄积 直接损伤溶酶体 线粒体等各类亚细胞器 导致肾小管上皮细胞坏死 易感因素 高龄肾血流量不足或血流灌注不良者 见于过度利尿 脱水 心衰 或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药 解热镇痛药 利尿剂 或存在孤立肾 双侧肾动脉狭窄等 近期应用其他肾毒性药物 或利福平间歇用药 既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者伴低钾 低镁血症因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者 常见于大手术 器官移植及重症监护室内患者 用药时间过长或剂量过大 分型 量效关系密切型 ADR与用药种类 剂量关系密切 可以预测 虽发病率高 但采取防治措施可降低死亡率量效关系不密切型 ADR与用药剂量无关 常由药物或患者个体差异造成 无法预测 虽发病率低但死亡率高长期用药致病型 常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致药后致病型 常指药物的生殖毒性及致癌性等药物性肾损害多为前三类 药物性肾损害根据用药与发病的关系 可分为四种类型 分类 药物过敏性间质性肾炎 AIN 急性肾小管坏死 药物所致急性肾损伤主要包括两类 分类 药物过敏性间质性肾炎 AIN AIN是急性肾功能衰竭的常见病因 更是医源性急性肾衰的主要原因 有过敏体质者发生AIN的几率较高患者可有或无全身过敏表现 如发热 关节痛 药疹 高嗜酸粒细胞血症等 肾脏表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退患者往往有与肾功能减退不平行的低钾血症以及较重的贫血和酸中毒 还可出现糖尿像皮肤过敏一样 除已知对某药过敏或过敏体质 临床 医生难预料AIN 关键是当使用某种药物后出现肾功能急性减退时要想到这种可能性 即使停药 当与急性肾小管坏死鉴别困难时需肾活检协助诊断 易引起AIN的药物 易引起AIN的药物 分类 急性肾小管坏死 药物引起的急性肾小管坏死一般有明确的危险因素 例如各种原因导致的绝对循环容量不足和相对循环容量不足时 肾脏灌注减少 使用易产生肾毒性的药物时 常会导致急性肾小管坏死 表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退与AIN的区别是贫血较轻 不出现糖尿 必要时作肾活检诊断 临床表现 最常见的临床表现为急 慢性肾损害伴明显肾小管功能障碍 肾性糖尿 肾小管酸中毒等 其他少见表现包括肉眼血尿 肾病综合征 尿崩症等除肾损害外 患者可同时出现药物热 药疹 外周血嗜酸性粒细胞增多等全身过敏反应 以及药物性肝损害 血液系统损害等肾外脏器受损表现慢性肾损害患者还可伴发泌尿系统肿瘤 抗生素相关性肾损害 内酰胺类最常导致肾损害 主要表现为急性间质性肾炎 AIN 常与药物剂量无关甲氧西林 头孢菌素类可导致典型的急性过敏性间质性肾炎 而半合成青霉素所致AIN的过敏表现不如前者明显 部分患者因用药剂量过大或静脉滴注速度过快导致血药浓度急剧升高 药物可直接以原形随尿排出而损伤尿路黏膜 表现为镜下血尿或肉眼血尿 导致急性肾小管坏死 ATN 喹诺酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现 以非少尿型ATN多见 也可表现为AIN 肉眼血尿少见干扰素肾损害多发生于用药后3 4个月 也可发生于8个月至6年 与用药剂量及疗程无明显关系 病理类型多样 以肾小球病变为主 抗生素相关性肾损害 多种氨基糖苷类药物均有肾毒性 肾毒性强度依次为新霉素 妥布霉素 庆大霉素 卡那霉素 丁胺卡那霉素 链霉素 其毒性与药物剂量及疗程呈正比 其临床表现以典型非少尿型急性肾衰竭 ARF 多见 常于用药一周左右发病 病理表现为重度肾小管损伤或ATN 少数患者表现为AIN利福平相关性肾损害可导致溶血性贫血 血小板减少及少尿型ARF 病理类型以ATN最多见 另有AIN 急进性肾小球肾炎等 近年来 随着结核病发病率及复发率的升高 部分消化系统常用药中添加了含利福平成份的复方制剂 故其药源性肾损害应引起足够重视阿昔洛韦及其同类药物口服或静脉注射此类药物均可导致肾损害 前者较为常见 多发生于给药后24 48小时 轻者无明显临床症状 重者有恶心 呕吐 腰痛 少尿等表现 病理类型多为重度肾小管损伤或急性肾小管坏死 ATN 以近端肾小管内出现双折光性结晶为特征 治疗 首先应停用相关药物或可以药物 避免再次应用同类药物 当难以明确致病药物时 可根据治疗需要尽量减少用药种类 并结合药物的药理特点 患者的临场表现进行综合分析 观察其停药反应 加强支持治疗 包括营养支持 纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱 必要时予透析治疗数情况下 尤其是怀疑ATN时 停药2周内肾功能应出现好转 表现为尿量增多 血肌酐开始下降 如同时伴明确过敏反应 如药物热 过敏性皮炎 外周血嗜酸细胞增多等 而停用致病药物数日后肾功能未改善 肾衰竭过重 且病理提示可能发生AIN 可予泼尼松30 40mg d短疗程治疗 可能改善症状并加速肾功能恢复有国外学者报告面对应用糖皮质激素2周后仍无缓解迹象或肾衰竭进行性恶化 肾活检提示无或仅有轻度间质纤维化的AIN患者 加用免疫抑制剂可能有助于改善肾功能 但对于未控制的严重全身性感染 糖皮质激素可能促进感染播散 须谨慎考虑是否应用 合理药物剂量调整是保障 对于已知存在肾功能减退的患者 医生在临床用药过程中应 注意一下几个问题 肾功能损害会影响药物吸收 分布 代谢和肾脏清除 从而使药物在体内的的蓄积产生肾脏 肝脏 骨髓和神经系统等毒性 如 内酰胺类抗生素的血药浓度增高可引起神经系统损害 表现为意识改变 嗜睡 锥体外系症状 红霉素 氯霉素会引起肝毒性 链霉素引起耳毒性以及大剂量青霉素可引起惊厥等低蛋白血症患者 常规药物用了可导致较高的游离药物浓度 可增加治疗窗窄的药物毒性 酸中毒等病理生理状况可降低或增加药物的蛋白结合力 从而增加或降低游离药物浓度 而增加毒性 合理药物剂量调整是保障 因此 临床医生在使用药物之前 应对患者的症状 体征 肾脏病类型 肾功能状况以及血清白蛋白水平进行全面评估 了解拟使用药物的药代动力学 然后根据肌酐清除率或估测肾小球滤过率 eGER 对药物的初始剂量和维持量进行调整 这是保证安全用药的重要手段 合理药物剂量调整是保障 一般根据药物血浆半减期 t1 2 和患者肌酐清除率 决定用药剂量和方法计算药物剂量调整因子 Q Q 1 fe 1 1 患者Scr fe是药物经肾脏排泄的百分数 可从药理学书籍获得 Scr的单位是mg dl如果维持每次药物剂量不变 用药间隔为 肾功能正常时的用药间隔 Q 这种方法往往导致血药浓度波动较大 治疗窗较窄的药物容易引起毒副作用 慢性肾病患者 合理药物剂量调整是保障 临床工作中 为了杀灭致病微生物 往往希望血中维持一定的抗菌药物浓度 因此更合理的方法是调整每次给药剂量 而不改变用药间隔 肾功能不全时的每次用药剂量 肾功能正常时的剂量 Q若同时选择更改剂量和间隔 假设已经选定用药间隔 则每次的剂量可以用下面公式计算 每次用药剂量 肾功能正常时的剂量 Q 选定的用药间隔 正常用药间隔 慢性肾病患者 合理药物剂量调整是保障 老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标 由于多数药物在肝脏灭活 在肾脏清除 肾衰竭时若伴有肝功能不全者 则更应减量肾脏参与了大多数抗生素的排泄 CKD患者在应用抗生素时必须进行剂量调整 例如氨基糖甙类 青霉素类等 有些药物大部分经肾外排泄 剂量不需要调整 例如红霉素 林可霉素 氯霉素 头孢哌酮和头孢曲松钠主要由肝胆系统代谢排泄 在严重肾功能减退时 血药浓度不致明显增高 半衰期无延长 且药物本身毒性小 故不需调整剂量 慢性肾病患者 合理药物剂量调整是保障 分子量小于500道尔顿的药物可以自由通过普通透析膜 蛋白结合率大于90 或药物分布容积很大的药物难以通过血液透析清除 高通量透析能清除分子量较大的药物 可以通过选择大面积透析器 提高血流速和透析液流速 延长透析时间来提高药物的清除率 对于非蛋白结合的药物 透析清除率可以计算为 透析清除率 尿素清除率 60 药物分子量 维持性透析患者 合理药物剂量调整是保障 高通量透析时 由于透析器的膜孔径较大 而大多数药物的分子量小于1500道尔顿 因此药物清除主要和药物的分布容积及蛋白结合率有关 也和透析能达到的Kt V有关由于持续肾脏替代治疗 CRRT 常使用高通量滤过器 影响CRRT对药物清除的因素和普通高通量透析相似 由于药物清除与尿素清除成比例 可用尿素清除率估计药物清除率 维持性透析患者 结语 肾功能受损影响药物的吸收 分布 代谢和清除 由此会引起的机体多系统并发症 因此 要根据药物的药代动力学特点和肾功能进行药物剂量调整 最安全的药物调整方法是参考药物治疗学专著对于新药或专著中没有涉及的药物可参阅相关文献如果上述方法无效 可用公式推算 谢谢 易感因素 高龄肾血流量不足或血流灌注不良者 见于过度利尿 脱水 心衰 或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药 解热镇痛药 利尿剂 或存在孤立肾 双侧肾动脉狭窄等 近期应用其他肾毒性药物 或利福平间歇用药 既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者伴低钾 低镁血症因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者 常见于大手术 器官移植及重症监护室内患者 用药时间过长或剂量过大 分型 量效关系密切型 ADR与用药种类 剂量关系密切 可以预测 虽发病率高 但采取防治措施可降低死亡率量效关系不密切型 ADR与用药剂量无关 常由药物或患者个体差异造成 无法预测 虽发病率低但死亡率高长期用药致病型 常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致药后致病型 常指药物的生殖毒性及致癌性等药物性肾损害多为前三类 药物性肾损害根据用药与发病的关系 可分为四种类型 分类 药物过敏性间质性肾炎 AIN 急性肾小管坏死 药物所致急性肾损伤主要包括两类 病人易感因素 肾脏易感因素 肾脏血流量大毛细血管网丰富肾小管分泌重吸收药物肾脏逆流倍增肾乳头浓度大尿pH 影响药物溶解肾小管上皮细胞酶活性 急性肾损伤的处理原则 ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议 经会议讨论 给予临床建议和指南如下一级防治二级防治 一级防治 是指原有或无慢性肾脏病 CKD 病人 没有急性肾损伤 AKI 的证据时 降低AKI发生率的临床措施 一级防治 1 尽可能避免使用肾毒性药物 2 早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性 预防ARF AKI D级 对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效 一级防治 3 需要使用造影剂时 高危病人 糖尿病伴肾功能不全 应使用非离子等渗造影剂 静脉输入等张液体降低造影剂肾病 CIN 的发生率 I B级 等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水 C级 但口服效果差 C级 一级防治 4 危重病人预防ARF AKI时 胶体溶液并不优于晶体溶液 A级 5 及时有效的ICU复苏可降低ARF AKI发生率 二级防治 是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤 预防的目标是防止初次损伤的二次打击 改变初次损伤的自然结果 也是我们临床常规说的治疗 二级防治 1 必须避免低血压 SAP 80mmHg 支持心输出量 平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注 有利于肾功能恢复 当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时 如脓毒症休克 首选去甲肾上腺素 2 选择性改变肾血流量的药物 目前未显示能改变ARF的自然后果 包括多巴胺 ANP BNP等 二级防治 调节氧化应激 改善肾功能肾替代治疗 renalreplacementtherapy RRT 是严重AKI的主要治疗措施 方法主要模仿已成形的终末期肾病 ESRD 的RRT 但AKI患者血流动力学更不稳定 分解代谢更旺盛 更需要加强营养治疗 需要更多的液体摄入 这些均需要不同的治疗模式 目前AKI尚无特效的治疗方法 主要从下面四个方面以达到冶疗目的 包括 1预防AKI发生 治疗引起AKI的原发病 3减轻AKI的严重性 降低死亡率 4缩短AKI的病程 AKI具体的治疗措施 一治疗引起AKI的原发病 应及时补充液体 扩充血容量 常用晶体溶液 平衡盐溶液 林格氏液 胶体液 白蛋白 血浆等 监测血钾 酸碱状态 严密观察生命体征 防止心衰 肾前性AKI的治疗 抗感染治疗抗休克治疗清除病灶其他如矫正代谢紊乱及营养支持也很必要 急性肾小管坏死 ATN 的病因治疗 1 停用过敏的药物 2 糖皮质激素 一般主张用泼尼松20 30mg d 用2 3周逐渐减量撤药 若发热 皮疹明显者 也可经静脉短期试用地塞米松或甲基泼尼松 急性间质性肾炎致AKI的病因治疗 根据不同病因采用不同的治疗方案 以控制急性活动性病变 可选择性应用