病人入院护理评估单 王皓.doc

病人入院护理评估单医院_华东医院_ 病人姓名_任素珍 _ 病区_骨-7-15_ 床号_ 71530_ 住院号_218830_一般资料性别_女_ 年龄 73岁_ 民族_汉_ 职业_退休_ 婚姻状况_已婚_ 文化程度_初中_入院诊断_左胫腓骨骨折_ 入院日期_2012-07-12_入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 提供资料者_患者本人_主诉_摔倒至左小腿肿痛2小时_简要病史：患者2小时前不慎摔倒致左小腿肿痛，活动不动。当时无头痛，头晕，无明显恶心，呕吐症状出现，随即至我院就诊，摄片检查显示：左胫腓骨上段双骨折，左胫骨下段骨折。现患者为进一步手术治疗拟“左胫腓骨骨折”收住入院。重要既往史：11年曾行左股骨骨折内固定术。过敏史：无 有_ 家族史：无 有_护理体检生命体征：T_37_ P_78_次/分 R_18_次/分 BP_150/80_mmHg体重_平车_kg 身高_平车_cm神志：清 嗜睡 烦躁 昏迷 其他_语言沟通：正常 失语 言语困难 不能评估 其他_四肢活动：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他_左下肢跛行_吞咽：正常 困难视力：正常 近视 远视 失明 其他_听力：正常 弱听 失聪 其他_皮肤：完整 不完整（部位及大小）_引流管：无 有_生活方式饮食：普食 流质 半流质 禁食 特殊饮食：_睡眠：正常 失眠 辅助睡眠（药物）_排尿方式：自行 失禁 留置导尿排便方式：正常 失禁 造口（部位）_吸烟：无 偶尔 经常_饮酒：无 偶尔 经常_自理能力： 完全依赖 协助 自理进食 行走 如厕 上下床 个人卫生 住院病人护理程序单医院_华东医院_ 病区_骨-7-15_ 床号_ 71530_病人姓名_任素珍 _ 日期时间_2012-07-12_日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期2012-07-12 08.002012-07-12 08.002012-07-12 08.002012-07-14 08.002012-07-15 07：53 在腰麻下行左胫腓骨骨折髓内钉术2012-07-16 08.002012-07-16 08.002012-07-15 20.002012-07-17 08.00知识缺乏:与疾病相关知识的缺乏疼痛：与骨折有关体液过多：与骨折有关焦虑：术前焦虑活动受限：与手术有关知识的缺乏：与术后恢复有关疼痛：与手术切口有关有出血和感染的危险使病人更好的了解病情缓解疼痛，不影响日常生活消除患者的腿部肿胀缓解焦虑，使患者以平和的心态面对手术能进行正常日常活动对手术术后的功能锻炼有一定了解缓解病人由于手术切口带来的疼痛预防出血和感染1.为病人介绍病室的环境.和疾病的知识1.评估疼痛的程度2.取舒适体位3.运用非药物疗法：心理护理和给与冰袋冷敷4.遵医嘱给与止痛药：西乐葆1. 给与冰袋冷敷2.遵医嘱给与甘露醇脱水治疗1心理护理：解释手术方法，介绍主刀医生以及成功病例2.做好手术前的准备1.指导病人学会床上大小便2.指导患者进行功能锻炼3.告诉病人要定时翻身拍背预防长期卧床而引发的并发症 1.完善术后的健康指导，包括饮食以及生活方面的注意事项，以及功能锻炼的方法。 1.评估疼痛的程度2.取舒适体位3.运用非药物疗法：心理护理和给与冰袋冷敷4.遵医嘱给与止痛药：凯纷，强痛定1.注意观察生命体征，以及引流液的情况 2. 遵医嘱运用抗生素：罗氏芬3.做好导管的护理 4.如果出现引流液量过大或者出现脓性液体，及时通知医生目标完全达成：患者已了解目标部分达成：患者疼痛部分缓解目标部分达成：患者腿部肿胀部分消退目标部分达成：患者焦虑部分缓解目标部分达成：患者可适当活动目标部分达成：患者能自行做些功能锻炼目标部分达成：患者疼痛部分缓解目标部分达成：患者没有明显感染和出血07-1207-1507-1807-15还未停止08-1007-2507-24健康指导术后护理1.心理护理 由于胫腓骨骨折术后并发症较多尤其是开放骨折延迟愈合，给病人带来较重的思想负担，表现为悲观、焦虑情绪，应多关心体贴病人，促进康复。2 饮食护理 患者，要在饮食上多下功夫，做到营养丰富，色、香、味俱佳，以刺激食欲。适当多吃一些西红柿、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。骨折患者可能需要补充锌、铁、锰等微量元素。因此，骨折早期适当补充这类元素，可能有利于愈合。动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇中含锌较多；动物肝脏、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、小麦、面包中含铁较多；麦片、芥菜、蛋黄、乳酪中含锰较多。骨折早期因忧思少动，气机郁滞，无力推动，患者常有大便秘结的症状，卧床病人更多见，宜多食含纤维多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。也可适当用些食疗方，以加快康复。3.一般护理抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。观察伤口渗血情况以及引流液的性质和量，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味。伤口疼痛时可适当用止痛剂。健康教育1.小腿部肌肉丰富，骨折时常合并软组织挫伤、血管损伤，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室综合症的发生。向病人及家属介绍本征的发生机制、主要临床表现，特别强调其危害性，使他们提高警惕，以便能够早期发现征象，及时报告医护人员紧急处理，避免严重后果的发生。2.嘱病人将患肢放平，不能抬高，以免加重组织缺血；不能热敷或按摩，以免温度升高加快组织代谢。3.提醒病人在三个固定后要经常活动足趾，检查其背伸和趾屈情况，以判断腓总神经是否受压。让病人了解神经受压只需1小时即可造成麻痹，但及时解除压迫即可恢复，压迫612小时就可造成永久性的神经损害。4.宜高蛋白、高钙及高维生素饮食，以促进骨折愈合。