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执业医师考试笔记 泌尿系统第 8 页 共 8 页第一单元尿液检查血尿：红细胞3个高倍视野 肉眼血尿：1L尿含1ml血蛋白尿：成人尿蛋白量150mgd 大量蛋白尿 3.5gd病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿及组织性蛋白尿。尿来源：1、新新鲜尿沉渣相差显微镜检查：肾小球源性血尿-变性红细胞 非肾小球源性血尿-均一形态，正常红细胞尿2、尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿-非对称曲线 非肾小球源性血尿-对称曲线肾小球源性血尿产生的主要原因：为肾小球基底膜（GBM）断裂。肾性水肿的基本病理生理改变为：水钠潴留。肾病性水肿：主要是由于血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低。肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降。表15-1管型的分类第二单元肾小球疾病第一节概述1.原发性肾小球疾病的临床分类 （1）急性肾小球肾炎（2）急进性肾小球肾炎 （3）慢性肾小球肾炎（4）隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿或蛋白尿）（5）肾病综合征 2.原发性肾小球疾病的病理分类 （1）轻微性肾小球肾炎：微小病变（2）局灶性节段性病变：局灶性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化（3）弥漫性肾小球肾炎 1）膜性肾病 2）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病）。毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎）。系膜毛细血管性肾小球肾炎。 新月体性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎）。 3）硬化性肾小球肾炎。（4）未分类的肾小球肾炎 第二节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）：常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，通常于前驱链球菌感染后13周起病。起病急，出现血尿（肾小球源性血尿伴颗粒管型和红细胞管型）、蛋白尿、水肿(凹性水肿)和高血压，并可伴有一过性氮质血症。起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。急性肾炎综合征表现：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎急性肾小球肾炎治疗原则 休息、对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药物。 第三节急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（RPGN）指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症的一组临床综合征。本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎。 RPGN分型 型又称抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：呈光滑线型又称免疫复合物型：呈颗粒状型在免疫荧光上为少或无免疫复合物型，血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性急进性肾炎综合征表现：肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎重症毛细血管内增生性肾小球肾炎、重症系膜毛细血管性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎治疗原则 1、强化血浆置换疗法：型RPGN的首选。对于威胁生命的肺出血，特别是抗体ANCA相关的RPGN型的首选。2、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺：、型；细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺（CTX）2-3mg（kgd），累积量8g：第四节肾病综合征肾病综合征诊断标准 1.尿蛋白定量3.5gd。 2.血浆白蛋白30gL。 3.水肿。 4.高脂血症。 其中1、2两项为诊断所必需。 1.青少年继发性肾病综合征（1）过敏性紫癜肾炎：肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。 （2）系统性红斑狼疮肾炎（3）乙肝病毒相关肾炎 2.中、老年继发性肾病综合征（1）糖尿病肾病：病程10年的糖尿病。最早表现是水肿和蛋白尿。（2）肾淀粉样变：主要为持续性蛋白尿（3）骨髓瘤性肾病：临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。多发性骨髓瘤。肾病综合征主要治疗-糖皮质激素1.糖皮质激素治疗作用机制 抑制免疫反应，抑制炎症反应，抑制醛固酮，抑制抗利尿激素的分泌2.糖皮质激素的使用原则 （1）起始足量：泼尼松1mg/（kgd），口服812周，常用量为每日4060mg。 （2）缓慢减药：足量治疗后每23周减原用量的10%，当减到20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。减药标准：尿蛋白消失。（3）长期维持：最后以最小有效剂量10mg/d在维持半年。 3.糖皮质激素的副作用：长期应用激素的患者易发生感染、药物性糖尿、骨质疏松（有股骨头坏死）、肥胖、高血压。 肾病综合征免疫抑制剂及其他治疗 1.细胞毒药物：常与糖皮质激素合用。一般不单独应用。 环磷酰胺：为2mg/（kgd），累积用量为68g。2.环孢素A及霉酚酸酯：难治性肾病综合征3.一般及对症治疗： 严重水肿患者应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄人量13g）。蛋白质摄入量每日每千克体重0.8-1g优质蛋白。适当利尿。肾病综合征并发症的防治 1.感染 ：常见顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。2.血栓和栓塞并发症：肾静脉血栓最常见。血浆白蛋白20g/L时提示有高凝状态，应 给予抗凝治疗。3.急性肾衰竭 4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症 第五节IgA肾病IgA肾病（IgA）：是肾小球源性血尿最常见的原因。发病前常有上呼吸道感染。好发于青少年，血尿突出，几乎所有患者均有血尿。本病的确诊强调依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴有毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样会团块样沉积。第六节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎：常见病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。主要表现在血尿、蛋白尿伴水肿和高血压病史达1年以上者。单纯性尿蛋白1g/d者。理想高血压控制目标：尿蛋白1g/d，血压控制在125/75mmHg 尿蛋白1g/d，血压控制在130/80mmHg治疗慢性肾炎高血压或蛋白尿首选：ACEI或ARB第三单元尿路感染尿路感染最常见致病菌为：大肠杆菌变行杆菌见于：伴有尿路结石者铜绿假单胞菌见于：尿路器械检查金黄色葡萄球菌见于：血源性感染尿路感染细菌的致病力：菌毛、O/K/H血清型菌株急性肾盂肾炎中段尿培养：杆菌含菌量10 5/ml或10 3ml称为真性菌尿急性肾盂肾炎典型的临床表现：发热+腰痛+膀胱刺激征急性肾盂肾炎治疗持续至少为 2周白细胞尿：5个/HP慢性肾盂肾炎反复尿路感染病史6个月 急性细菌性前列腺炎大多为尿道上行感染所致，禁忌作前列腺按摩或穿刺！慢性细菌性前列腺炎主要是经尿道逆行感染所致。尿道口“滴白”第四单元肾结核肾结核绝大多数起源于肺结核，只有病变进入肾盂，才会出现临床症状。尿频最早出现，血尿：是肾结核的重要症状，常为终末血尿。尿液为酸性脓尿。肾结核晚期常见的并发症为挛缩性膀胱和对侧肾积水。挛缩膀胱：膀胱容量50ml。男性生殖系统结核。临床上表现最明显的是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。肾结核治疗：肾结核首选药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺肾结核肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。第五单元尿路结石尿石症又被称为尿路结石：好发于2540岁之间；女性两个高峰：2540岁、5065岁。碱性尿-磷酸镁铵、磷酸盐沉淀酸性尿-尿酸、胱氨酸结晶嘌呤醇、碳酸氢钠尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。尿结石最常见的是：草酸钙结石尿结石的成分及特性 1、草酸钙结石：质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影。维生素B62、磷酸钙、磷酸镁铵结石：易碎，粗糙，不规则，呈鹿角行，灰白色，、黄色或棕色，平片可见多层现象。3、尿酸结石：质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，不显影。4、胱氨酸结石：家族性遗传性、呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。上尿路结石主要症状是疼痛和血尿（镜下血尿）体外震波碎石： 结石2.5cm经皮肾镜取石或碎石术：结石2.5cm腹腔镜输尿管取石术：结石2cm膀胱结石典型症状为排尿突然中断，常有终末血尿。第六单元泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤最常见为膀胱癌第一部分肾肿瘤 第一节肾癌 肾癌组织病理中主要构成部分是：透明细胞癌肾癌表现为血尿、疼痛和肿块。间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂肾癌淋巴转移最先转移到肾蒂淋巴结肾癌最主要的治疗方法是：根治性肾切除术（切口经11肋间，切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。） 第二节肾盂癌 肾盂癌病理为移行细胞乳头状肿瘤。中等分化的乳头状细胞癌最常见。常有早期淋巴转移。肾盂癌早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，可出现条状血块。肾盂癌标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。第三节肾母细胞瘤 肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。90%在7岁以前发病，腹部肿块是最常见也是最重要的症状。肾母细胞瘤淋巴转移最先转移到肾蒂淋巴结；血行转移以肺最常见。肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。 第四节膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，95%以上为移行细胞乳头状癌。横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。膀胱癌病理中最重要为细胞分化程度膀胱肿瘤分布最多见于：膀胱侧壁、后壁浸润深度：是膀胱肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内12），T2b浸润深肌层（肌层外12）；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为：T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和Tl期肿瘤称为表浅膀胱癌（也就是没有浸润到肌层）。膀胱癌最常见和最早出现的症状：是血尿。常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿， 膀胱肿瘤的晚期表现：尿频、尿急、尿痛膀胱肿瘤治疗Ta、T1期肿瘤：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）或激光切除术浸润肿瘤（T2、T3、T4期）的治疗:根治性膀胱全切除术。 第五节前列腺癌 前列腺癌多为腺癌，多在前列腺的外周带。其诊断主要是根据核间变作出。发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤，可能是前列腺的癌前病变。前列腺癌多为雄激素依赖型。以血行转移最常见。前列腺癌局限性癌（T1a期）可不做手术，局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）的癌可以行根治性前列腺切除术，T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主。第七单元泌尿系统梗阻尿道梗阻以狭窄最常见巨大肾积水：肾积水容量1000ml或小儿超过24小时尿液总量。第八单元泌尿系统损伤 男性前尿道损伤中最常见的是球部尿道损伤-骑跨伤后尿道损伤最主要的原因-骨盆骨折第九单元泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病隐睾治疗 1岁内的睾丸有自行下降可能，1岁以后睾丸仍未下降，用绒毛膜促性腺激素（HCG）每周肌注2次，每次500U，总剂量为500010000U。2岁以后睾丸仍未下降，睾丸固定术睾丸切除术第十单元肾功能不全第一节急性肾衰竭（ARF）多尿:2500ml 少尿:400ml或每小时17ml 无尿：100ml狭义的急性肾衰竭（ARF）是指急性肾小管坏死（ATN），由肾小管损伤引起，两个主要病因是缺血和中毒。及肾脏毒性制剂的使用：外源性毒物比内源性毒物更常见。内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。广义急性肾衰竭（ARF）为三类：1、 肾前性ARF：血容量减少2、 肾性ARF：肾实质损伤3、 肾后性ARF：急性尿路梗阻急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型 起始期 维持期（少尿期）：典型为7-14天。少尿:400ml。出现代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症、低钠、低钙血症。 维持期急性肾衰竭（ARF）可提高肾血流量的是：小剂量多巴胺（0.52mg/kg/min）急性肾衰竭（ARF）每日所需能量应为每公斤体重147kJ（35kcal）第二节慢性肾衰竭慢性肾脏病（CKD）指肾损害或肾小球滤过率GFR60ml（min）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。 慢性肾衰竭（CRF）最常见病因是：原发性慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭（CRF）分期的指标为：肌酐清除率Ccr表2 我国CRF的分期方法慢性肾衰竭（CRF）最常见的电解质絮乱是：高磷、低钙慢性肾衰竭（CRF）最早出现的症状是：消化系统慢性肾衰竭（CRF）的贫血多为正常细胞正色素性贫血。促红细胞生成素（EPO）减少所致。慢性肾衰竭（CRF）感觉N障碍更显著，最常见是肢体抹套样分布感觉丧失，“不安腿”，肌无力等。慢性肾衰竭（CRF）纤维囊性骨炎主要由甲状旁腺功能亢进（PTH）引起；骨生