临床合理用药方案 PPT课件

促进临床合理用药 保障临床用药安全 曾繁典华中科技大学同济医学院2005 10 22 1 概述 临床合理用药是医药界共同关注的焦点 药物不合理应用 贻误病情 引发药源伤害 导致致病微生物耐药性蔓延 浪费医药资源 提高合理用药水平 有利巩固医药卫生改革成果 2 影响药品安全性的相关问题 药物的副作用和不良反应 质量低下制剂或过期药品所致伤害 假劣药品所致伤害 临床用药错误 medicationerrors ME 所致伤害 未知因素所致伤害 如新的非预期副作用 未经临床试验特殊人群的用药反应 3 20 影发药物伤害的因素分析 4 加强药品不良反应报告和监测 我国ADR报告和监测制度的建立和发展 为保障临床用药安全奠定了基础 加强临床药品不良事件因果关系的评价 重视院内ADR数据的分析和评价ADR信息除呈交国家ADR监督中心外 应作为评估本单位用药安全性的重要信息资源 5 表Naranjo计算法评估药物与ADE的因果关系 评估 ADR总分 9肯定 5 8很可能 1 4可能 0不可能 来源 MSH 1996 6 评价ADE性质和严重程度 重视收集相关信息 现病史 既往史 联合用药 ADE的临床表现 严重程度及因果关系评价 致ADE相关因素的分析 检查相关药品的外观 来源 保存条件及有效日期 排除药品质量因素 计算本单位某一药品某一制剂ADR发生率 对ADE发生率过高的部门作现场调研 对相同药物不同品牌产品的安全性差异 作相关产品质量抽查 7 根据ADE分析 实施相关防范措施 限制使用不合格制剂 根据临床实际需要 修改临床用药方案 改进不当的药品配制方法 密切监测高风险药物 如庆大霉素 地高辛 肝素 华法令及抗癌药物 的ADR 密切监测高危人群 如孕妇 哺服妇 老人 幼儿及肝 肾功能不良患者 的用药反应 8 防范临床用药错误 ME 药品在临床处方 配发和使用过程中的错误 ME是导致临床用药伤害的重要因素之一 并威胁临床用药安全 美国科学院医学研究所 IOC 估算 美每年因医疗差错 medicalerrors 致死病例44 000 98000例 消耗医疗费用达170亿至290亿美元 民众因担心成为医疗差错的受害者 延误必要的医疗处治 可因此致病情恶化 9 11 加强药物警戒保障临床用药安全 药物治疗错误 medicationerrors ME 是导致临床药物不良事件 ADE 的重要因素之一 ME成为威胁临床用药安全的重要因素 美国报道每年因医疗差错 medicalerror 致命达98 000例 CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica NationalAcademyPress 1999 P233 医疗差错中的20 与用药错误有关 ThomasEJetal Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients Populationbasedreviewofmedicalrecords BMJ2000 320 741 10 12 药物治疗错误的危害 每100例非产科住院患者中发生6 5次ADEsADEs中28 是可预防的 致命性的 严重ADEs中 42 是可预防的 每例可预防的ADEs 导致住院时间延长4 6天 受调研单位因ADEs导致医药费增加达 560万元 BatesDWetal Thecostsofadversedrugeventsinhospitalizedpatients JAMA1997277 307 12 常见临床用药错误的具体表现 用错药物 使用未经处方的处方药物 或药物用错对象 错用药物剂型 规格或剂量 错用给药途径 给药速率 给药时间和频度 错用给药周期 药物调配错误 如药物浓度配制错误 药物使用方法不正确 如注射器具使用前未经消毒处理 混悬剂服用前未经摇匀 药物用于已知对该药过敏的患者 过度使用注射制剂 特别是静脉注射制剂的过度使用 临床一次用药种类过多或不同商品名的同一药物的重复应用 13 14 临床用药过程及相关人员 临床用药过程相关人员药物选择 selection 医师药物采购 procurement 护士药物处方 prescribing 药师药物准备 preparation 患者药物调配 dispensing 药物使用 administration 临床用药监测 monitoring 14 15 药物治疗错误的表现 1 处方错误 医师责任 选药 剂量 剂型 用药途径或用法不当 重复处方 用药间隔时间不当 处方权限错误 医师责任 从无处方权人员获取处方药品配制错误 药师责任 剂型与处方不符 剂量与处方不符 质量不符 过期或降解 重新配制不当 15 16 药物治疗错误的表现 2 药品使用方法错误 护士责任 未按预定时间用药 漏服 未按预定的间隔时间用药未按预定的方法用药 静注速度过快 肌注药误作静注 用药监测错误 医师 药师责任 肾毒性药物使用前后未作肾功能检测 慢性病患者加用药物时 未作药历复习造成不必要的药物相互作用 治疗窗窄小的药物 未作TDM 16 17 药物治疗错误的表现 3 药物治疗过程的错误处方转抄错误 护士 医师 药师有责 电子处方输入错误 手写处方辩别错误药品分发错误 药师有责 因药名近似 包装相似 造成混淆 用法说明不清导致患者不能理解 药师有责 依从性错误 患者 药师责任 患者不按医嘱用药 与药师指导不力有关 17 18 药物治疗错误导致医疗事故实例 1 误将氯化钾当作氯化钠配制血液透析液 致肾衰透析患者死亡 误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液 致肠炎脱水病儿高血钾症死亡 药剂人员误将氯化钾注射液当作溴化钙注射液静注 致皮疹患者死亡 18 19 药物治疗错误导致医疗事故实例 2 超极量氨茶碱静脉注射 致呼吸困难患者死亡 0 5 氨茶碱2ml 2i v1支i m 误将 信石 三氧化二砷 当作 寒水石 发出 致病儿死亡 药房管理混乱 剧毒药与普通药混放 信石放进寒水石抽屉 酿成事故 19 20 药物治疗错误导致医疗事故实例 3 误将氨酰胆碱 去极化类肌松药 当作氨甲酰胆碱 拟M胆碱药 使用致患者死亡 手术后排尿困难 应用氨甲酰胆碱 卡巴可 有利消除尿潴留 药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱 致呼吸衰竭死亡 药名相近 易致混淆 不懂药理 又不阅读说明书 酿成事故 此类事故临床常有发生 应予高度警惕 20 21 药物治疗错误导致医疗事故实例 4 误将 阿朴吗啡 当 吗啡 发出 骨折患者 吗啡注射止痛 但药房发出 阿朴吗啡 致药后出现严重恶心等不良反应 反映单位麻醉药品管理混乱 药剂人员工作马虎 缺少必要的核查制度 21 22 药物治疗错误导致医疗事故实例 5 误服硼酸粉致婴儿死亡9月女婴消化不良 处方葡萄糖粉50克分次冲服 取药后 母以奶瓶冲药喂服 婴啼 拒服 母不舍弃药 嘱大女儿服用 女尝后大呼 药苦 母亲尝才知药错 经药房核查方知发出硼酸粉 但当班医师未行解救措施 致次日病情恶化 休克死亡 药房管理混乱 配发手续不分 无核对制度 注定引发大祸 22 23 药物治疗错误导致医疗事故实例 6 2 丁卡因误贴50 葡萄糖液瓶笺造成二人死亡 制剂室配制50 葡萄糖注射液时 同时配制2 丁卡因表面麻醉剂 因未分别包装 以致贴错标笺 致人死亡 医院制剂 应严格遵守规范要求 方可杜绝类似事件 23 24 药物治疗错误导致医疗事故实例 7 青霉素皮试阳性 因标记不清而误行注射 引发过敏性休克 男性发热患者 处方普鲁卡因青霉素肌注 经皮试证明 阳性 并告知 青霉素过敏 不能用 但未通知医生开退药单和另行处方 护士仅在注射单上作 普青 过敏记号 但未划掉药名及肌注字样 执行护士未观察到 普青 过敏记号 照单注射 引发强烈过敏性反应 24 25 药物治疗错误导致医疗事故实例 8 支气管哮喘病例错用 心得安 致患者窒息死亡 男性哮喘患者 ECG示窦性动过速HR107次 分 医生处方 心得安10mgtid 服第1片5分钟后 即 难过得很 1小时后呼吸气促发绀 患者不治而死 缺乏基本药理知识 违背临床用药禁忌 25 26 药物治疗错误导致医疗事故实例 9 新斯的明过量致小儿死亡 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹 在抗菌 补液治疗中 因腹胀加剧拟用新斯的明注射治疗 医师将该药口服量看成肌内注射量 50分钟后面色发绀 用药后1小时死亡 不熟悉儿科用药量 肌注量超过规定量10倍 导致患儿中毒死亡 26 27 药物治疗错误导致医疗事故实例 10 正常临产妇 误注催产素 引发子宫强直收缩 41床产妇甲 产后胎盘残留 临时医嘱 催产素10uim 39床产妇乙 临产前 需做奴夫卡因过敏试验 执行护士备药后 不问床号 竟直走向39床 将催产素为临产妇注入 10分钟后引发子宫强直收缩 被迫急行剖宫术 施药前不核对姓名 床号 粗枝大叶 酿成事故 27 28 药物治疗错误导致医疗事故实例 11 误将产妇用药给其婴儿注射致死 产妇分娩男婴后 次日晨值班护士将产后用药麦角新碱0 2mg误作Vitk给男婴注射 20分钟后婴儿全身紫绀 呼吸困难 虽经抢救婴儿终因结肠坏死 并发穿孔 死亡 值班护士工作粗枝大叶 缺乏责任心 违背护理基本操作规程 酿成重大医疗事故 28 29 不同类型用药错误频度分析 医嘱错误 orderingprocess 56 书面医嘱的转录错误 transcriptionofwrittenorders 6 药品调制错误 pharmacydispensing 4 药物使用错误 administration 34 BatesDW etal Incidenceofadversedrugeventsandpotentialadversedrugevents Implicationforprevention JAMA1995 274 29 29 导致临床用药错误的相关因素 医药工作者工作负荷过重 过于疲劳 医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验 医药工作者间工作交流不充分 处方医嘱字迹潦草 语言表述不清 以致用药信息传递错误 医药工作者工作环境不佳 光线不足 噪音太大或工作受到频繁干扰 处方用药种类过多 处方配制 应用过程中剂量需要频繁换算 不同药品的药名 包装和标签的近似 造成用药混淆 医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序 经济利益驱使 致使处方行为扭曲 30 防范临床用药错误的措施 严格执行卫生部 处方管理办法 建立临床用药错误报告和登记制度 强调及时总结教训 杜绝失误再发 而不以责罚相关人员为目的 有利制度的建立和实施 实施 医院管理评价指南 落实药学人员的重要工作职责 合理用药及安全用药监测 31 提倡合理使用注射制剂 1 WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药使用率列为指标之一 注射剂的过度使用 是引发ADE的潜在因素 注射剂的过度及不规范的注射操作 是血源传染病的重要途径 注射剂过度使用 浪费医药资源 增加患者负但 32 提倡合理使用注射制剂 2 改变临床对注射用药的认识误区 提倡按病情需要选用合理用药途径 凡病情经口服药品治疗有效者 不用注射剂 凡皮下或肌内注射剂有效者 不用静脉注射 静脉给药用于危重急症 液体补充 以及理化性质决定仅可静注的药品制剂 一旦病情改善 适时停用 改用口服药物 临床序贯用法 33 抗菌药物的合理使用 我国临床 抗菌药物用量大 范围广 使用量 销售量列前15位的药品中 抗菌药物有10种 住院患者抗菌药物费用占费用的50 以上 抗菌药物滥用源于抗菌药物的不合理使用 自我药疗中的滥用及养殖业中的滥用抗菌药物不合理使用增加ADRs和严重药源性疾病 我国每年新增聋哑儿3万 50 药物有关 其中疑为氨基苷类达83 ADR统计中40 60 由抗生素引发 34 抗菌药物临床不合理应用的表现 用药适应证选择错误 轻微呼吸道或消化道感染 病毒感染 不可能从抗菌药物应用中获益的自限性细菌感染患者应用抗菌药物 选药错误 如对适用窄谱抗菌药物细菌感染患者 选用广谱抗菌药物 细菌性感染患者抗菌药物使用剂量与疗程不足 under use 或过度 overuse 在经济不发达地区 常因负担不起过重的医药费用 而用药不足 导致抗感染治疗不彻底 致病菌耐药性的发生 清洁外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用 大量使用尚无证据说明疗效 安全性优于常用抗菌药物的新药 贵药 35 改善抗菌药物临床应用的措施 响应 WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略 设置机构监测抗菌药物临床应用及耐药菌株 使用 抗菌药物临床应用指导原则 开展继续教育 实行抗菌药物分级管理 完善诊断措施 避免不必要的使用抗菌药物 切实推进药品分类管理 36 医院建立药物治疗委员 1 医院药学部门的责任 医院管理评价指南 以病人为中心 的药学管理模式 以合理用药为核心 开展临床药学工作 落实 药事质量管理规范 开展抗菌药物临床应用监测 积极推广个体化给药方案 建立临床药师制 负责药物遴选 处方审核 查房 会诊 37 医院建立药物治疗委员 2 上述重大责任 单凭药剂科或个体药师力量无法完成 WHO2002年 进一步促进合理用药的核心政策和干预措施 中提出 医院建立药物治疗委员会 DrugandTherapeuticsCommittee DTC DTC经医院领导正式授权 由有相关专业和政策水平的医师 药师和管理人