第六章 输尿管结石的eswl.ppt

第六章 输尿管结石的ESWL治疗,主讲：于振学,第一节 ESWL治疗输尿管结石 的回顾与最新进展,第 二节 输尿管结石 的病理、临床表现及诊断,一、病理 充血 、水肿 纤维组织增生、瘢痕形成，导致输尿管狭窄、管壁强直僵化，最终导致梗阻。 继发性引起肾脏积水、皮质受压变薄，最终引起肾功能衰竭、肾盂肾炎、脓肾。,二、临床表现1.疼痛：多为急性绞痛，少数为钝痛，由于结石对管壁的强烈刺激，造成强烈蠕动、收缩、痉挛，引起绞痛，可继发迷走神经症状，如面色苍白、四肢发冷、大汗不止、脉细、血压下降、恶心呕吐及尿路症状。2.血尿：以隐形血尿常见。3.感染症状：伴有尿路刺激征。4.无尿：由于梗阻引起。,三、诊断1.临床表现：患侧腰背部疼痛，血尿，肾区扣痛。2.辅助检查（1）实验室检查：血、尿Rt、肝肾功。（2）X线检查 1）泌尿系平片（KUB） 2）静脉尿路造影（IVU） 3) 逆行尿路造影 (3)B超检查,第三节 治疗方案与时机选择,一、适应症1.输尿管结石远端无器质性梗阻者2.孤立肾结石落入输尿管后引起无尿者，应急诊ESWL3.双侧输尿管结石发生双侧输尿管梗阻引起无尿者，应先急诊ESWL，再治疗近期发作一侧，待结石梗阻解除后再治疗另一侧,4.输尿管结石发生肾绞痛使用止痛药物无效者，可先行急诊ESWL5.同侧输尿管多发结石者，可先对输尿管积水端结石行ESWL，再行远端结石碎石（从最远端结石之上一颗开始治疗）,6.结石过大（直径大于2cm），停留输尿管同一部位时间过长，IVU示肾积水较重或不显影时，可尝试碎石12次7.输尿管内“石街”不排石者,8.输尿管结石伴同侧肾急性肾盂肾炎时，宜先行肾造瘘置管引流，待控制感染后再行ESWL治疗9.尿道改道病人宜首选ESWL治疗,10.双肾及输尿管结石病人出现急性少尿或无尿时（1）先治疗肾功能好的一侧，再治疗肾功能差的一侧（2）先治疗急性梗阻一侧，再治疗慢性梗阻一侧（3）先治疗容易击碎的结石一侧，再治疗难击碎的结石一侧（4）先治疗容易解除梗阻的一侧，再治疗难解除梗阻的一侧（以尽快解除梗阻，保护残余肾脏功能为原则）,11.尿石症性尿毒症患者，先评估肾功能、插双“J”输尿管支架导管或经皮肾造瘘并抗感染，再选择ESWL治疗,如下情况不宜单纯ESWL：1.双侧输尿管结石伴严重尿毒症，宜选开放手术。2.一侧输尿管结石梗阻时间太长，同侧肾积水严重，肾功严重受损，泌尿功能很差3.原发性输尿管结石，宜选手术解除原发病因。,二、禁忌症1.排石通道上有狭窄致梗阻者2.有出血倾向者3.未控制的高血压病：防出现心脑血管意外。4.尿路急性炎症5.过度肥胖：第二焦点不易到达结石部。6.年老体弱，全身情况差，或新发的心脑血管疾病，心衰及心律不齐者7.严重脊柱畸形：体位不易选取。8.妊娠期输尿管结石患者9.输尿管结石合并输尿管本身病变（原发输尿管结石）,第四节 输尿管结石的ESWL治疗,一、输尿管的解剖和结石部位的划分 1.三个生理性狭窄： (1)肾盂输尿管连接部（2mm） (2)输尿管跨髂血管部（4mm） (3)输尿管膀胱连接部（13mm）,2.分段：（1）上段（腹段）（2）中段（盆段）（3）下段（膀胱壁内段）,泌尿系统解剖,左输尿管上段结石,右输尿管中段结石,右输尿管下段结石,二、术前检查及术前准备（一）术前检查 1.排除禁忌症 2.拍KUB片 3.泌尿系造影：IVU或逆行尿路造影 4.B超检查,6.鉴别诊断（1）胆结石：侧位片（2）钙化淋巴结：活动度大，加压腹部时其位置改变明显，其密度也低。（3）静脉石：多位于坐骨棘以下尿路外，形态规则，中央密度较周围低。,（二）术前准备 1.病人准备:肠道准备、禁食、抗炎治疗、清洁皮肤 2.医生准备：读片、机器准备,三、治疗方法术前检查碎石机: 1.检查第二焦点:定位系统、实际焦点和几何焦点偏离量在58mm内为标准范围 2.检查各机械运动部分是否正常，查看冲击波发生源是否运行正常。 3.水囊加水、排气 4.更换电极,（一）输尿管结石原位ESWL治疗（首选）1.病人体位： 选择体位以病人舒适，定位图像清晰，冲击波能量衰减最低及对组织器官损伤最小的传入路径为原则,1.输尿管髂嵴以上结石行仰卧位2.输尿管髂嵴以下结石行俯卧位3.对较大结石（大于1.0cm）和停留时间长（大于3个月）的结石，采取多种体位碎石4.老年患者可采取半坐卧位,2.定位方法 X线定位（1）双束交叉X线定位系统定位方法（2）单束X线定位方法（3）B超定位方式（4）辅助措施：行IVU或逆行尿路造影对阴性结石定位及鉴别诊断。,最后达到结石影与冲击波第二焦点重合，完成精确定位。在X线定位中由于结石密度与骨骼密度相近，导致在显影定位时出现困难，主要通过解剖结构的把握及相应部位结石相邻的骨性标志来找到结石并完成定位。适当的情况下可以适当加大X线剂量及照射时间，但应少用。,定位辅助手段： 静脉尿路造影、 输尿管插管逆行造影、 输尿管导管导入钢丝后插管。,3.输尿管结石ESWL治疗效果预测（1）影响因素：患者年龄、体型，结石大小、部位、脆性、结石周围间隙（效果较好）、嵌顿时间，冲击波波型、能量、冲击次数等。,（2）根据KUB平片预评估：结石密度高低、均匀性、边缘情况（不均匀的边缘毛糙的低密度结石脆性大，容易击碎；均匀的边缘光滑的高密度结石脆性小，难击碎）,4.治疗方法（1）冲击部位：结石近端输尿管有积水时，第二焦点定位在结石上缘；无积水时，第二焦点定位在结石后界面。,（2）呼吸同步，限制呼吸、捆绑加压（3）校正焦点：其间应注意放射防护（4）工作电压1218KV之间，每次冲击次数不超过2500次,5.碎石效果判定：主要根据术后结石的形态变化。结石粉碎的X线征象为结石变大，影像变淡，沿输尿管走向拉长。宜间隔2周后复查平KUB片，根据结石形态大小再决定是否再行ESWL治疗。,6.辅助措施(1)再治疗：ESWL后2周复查KUB平片（必要时行IVU或逆行尿路造影）示碎石颗粒直径大于57mm或结石形状大小无变化者应再行ESWL。,联合措施：,(2)腔内泌尿外科操作 1)输尿管导管插入：最常见。 2)经尿道输尿管镜行腔内碎石取石术：适于输尿管结石经3次ESWL后，估计再次碎石治疗仍无效者。 3）经皮顺行输尿管镜取石术：适于ESWL治疗效果不佳，逆行输尿管肾镜取石困难，且符合经皮肾造口条件的梗阻性输尿管中上段结石患者。,7.输尿管结石ESWL后的处理（1）麻醉后护理（2）观察尿液：尿的颜色和碎石颗粒（3）抗生素（4）多饮水（5）多运动（6）中药：消炎、利尿、排石,8.并发症：轻，主要有血尿、输尿管绞痛、发热、皮肤损伤、心律紊乱、便血等,（二）输尿管“石街”的治疗1.“石街”形成的原因：（1）碎石颗粒大（35mm），形成嵌顿（2）碎石颗粒排出过快、过多（3）龙头结石梗阻（4）患侧肾功能差（5）输尿管狭窄,2.石街的预防措施（1）较大结石预先留置双“J”管（2）碎石后23天限制活动，嘱取患侧卧反引流体（3）用低冲击波能量，增加冲击次数（4）较大结石分次碎石治疗，从边缘或一极开始冲击（5）碎石前查明并解除输尿管狭窄或梗阻（6）ESWL后2周复查KUB平片：X片上输尿管内碎石成串状如碎石铺成的小街即为“石街”,3.“石街”的治疗：（1）经阴道或直肠按摩:女性输尿管下段结石（2）ESWL治疗（3）插输尿管导管，注射生理盐水或石蜡油（4）经尿道输尿管镜碎石取石术（5）经皮穿刺肾造瘘（