流行性出血热、疟疾、钩端螺旋体

流行性出血热、疟疾、钩端螺旋体名称Epidemic Hemorrhagic Fever 流行性出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome, HERS 肾综合征出血热（1982WHO）Malaria钩端螺旋体病 leptospirosis定义由汉坦病毒HV引起的，鼠为主要传染源，临床上以发热、休克、充血和急性肾功能衰竭为主要表现的一种自然疫源性疾病。疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊（Anopheles,Anopheline mosquito）叮咬传播。由各种不同型别的致病性钩端螺旋体所引起的急性人畜共患传染病病原学病原体Hantan virus间日疟原虫（Plasmodium vivax）,卵形疟原虫（P. ovale），三日疟原虫（P. malariae），恶性疟原虫（P. falciparum）致病性钩端螺旋体 Leptospira 简称钩体抵抗性差，不耐酸不耐热不耐紫外线也不耐各种消毒剂有机溶剂，配子体蚊叮咬成熟子孢子蚊叮咬子孢子经血循环肝细胞裂体增殖红外期裂殖体裂殖体胀破肝细胞侵入RBC部分被巨噬细胞吞噬成熟裂殖体裂殖体胀破红细胞侵入RBC部分被巨噬细胞吞噬经过几代红内期裂体增殖裂殖体发育为配子体弱，不耐干燥及各种常用消毒剂流行病学传染源多种动物，主要为啮齿类（我国，黑线姬鼠、褐家鼠）患者和带疟原虫者鼠类（南方稻田型）；猪（北方洪水型和雨水型）；犬（雨水型）模式呼吸道、消化道、接触、垂直、虫媒（恙螨等可能）雌性按蚊叮咬，少数由输血和母婴传播。中华按蚊（平原），微小按蚊（山区），嗜人按蚊（丘陵），大劣按蚊（海南山林）经水传播（破损的皮肤和黏膜，最主要）；直接接触传播；经食物传播人群普遍易感普遍易感普遍易感免疫性I 型IgG1-30年，交叉II； II型2年小时，不交叉感染后获得一定免疫力，不持久；各型间无交叉免疫感染后可获较强免疫力流行特征亚洲（姬鼠11-1月5-7月、家鼠3-5月、林区姬鼠夏季），,一定周期性波动；男性青壮年农民和工人高发热带和亚热带；我国以间日疟、恶性疟为主；夏秋季地区分布广；主要流行于夏秋季；青壮年为主，男女，野外劳动者多见；分为稻田型，雨水型，洪水型三个类型致病机制和病理学直接作用（病毒血症）；免疫损伤作用（III型变态反应等）疟原虫在肝细胞内与红细胞内增殖时不引起症状，当裂殖子胀破红细胞入血引起炎性介质释放和蛋白反应时才显现出临床表现，有急性发作症状。间日疟和三日疟常有复发，恶性疟发热不规则并常侵犯内脏，可出现脑型疟等凶险发作。并发症有黑尿热最严重，多见于恶性疟，由急性血管内溶血所致溶血性尿毒综合征，表现为急起寒战高热、腰痛，数小时后酱油样尿并伴有急性贫血、黄疸肝脾肿大等、急性肾小球肾炎、肾病综合征和肝脏损害等。致病过程：早期 钩体败血症中期 器官损伤期恢复期（或后发症期）后发热、眼后发症和神经系统后发症病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。病变基础：全身毛细血管感染中毒性损伤临床表现1、发热期（1-4日）：发热（稽留热、弛张热）；全身中毒症状（三痛：头痛、腰痛、眼眶痛；胃肠中毒及神经精神障碍）；毛细血管损害征（充血、出血、渗出水肿）； 肾损害（尿蛋白+）2、低血压休克期（4-6日）：灌注不良，精神障碍，呼吸窘迫等3、少尿期（5-8日）：尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱、高血容量综合征和肺水肿4、多尿期（9-14日）：移行期（尿量500-2000mlBUN,Cr）、多尿早期（2000ml,氮质血症）、多尿后期(3000ml,氮质血症下降)5、恢复期（1-3月）临床分5型：（附表一）潜伏期：间日疟和卵形疟1315d、三日疟2430d、恶性疟712d、输血疟710d典型发作：周期性和间歇性发作，分为3个阶段：寒战期20min60min，突起寒战、唇甲发绀、鸡皮样皮肤 高热期26h，寒战后继以高热常40，皮肤干热、全身酸痛、口渴烦躁 大汗期23h，突发全身大汗体温骤降，自觉症状消失但感乏力 发作时脾轻度肿大质软肝轻度肿大伴压痛，发作后唇鼻出现单纯疱疹 3.发作间歇时间 间日疟和卵形疟48h，三日疟72h，恶性疟3648h 凶险发作：可分为脑型最常见、胃肠型、肺型、肾型和厥冷型等，主要见于恶性疟，主要症状为谵妄、昏迷，多伴高热常有剧烈头痛呕吐烦躁不安等，儿童可有抽搐。神经系统体征以脑膜刺激征、失语、瘫痪及病理反射阳性多见 复发及再燃：恶性、三日、输血疟无复发肝细胞内迟发型子孢子侵入红细胞但可再燃红内期疟原虫未消灭，间日、卵形疟既有复发又有再燃潜伏期2-28天，一般7-13天。1. 早期（钩体败血症期）：起病3天内，全身感染中毒表现发热、疼痛、乏力、结膜充血、腓肠肌痛、浅表淋巴结肿大；2. 中期（器官损伤期）：起病后3-10天，症状明显期。（1） 流感伤寒型：无明显器官损害，最多见；（2） 肺出血型：肺出血轻型；肺弥漫性出血型（先兆期出血期垂危期，无黄疸型钩体病常见死因）（3） 黄疸出血型：病程4-5天出现黄疸，出血和肾损害。肝损害：ALT，黄疸于病程第10天左右达到高峰，肝脏轻至中度肿大；出血；肾脏损害：重者肾衰竭，是黄疸出血型常见死因（4） 肾衰竭型：黄疸出血型的肾损害尤为突出。（5） 脑膜脑炎型：出现严重头痛、烦躁、颈抵抗、克氏征、布氏征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。3. 后期（恢复期或后发症期）：少数患者退热后于恢复期再次出现症状和体征（1） 后发热期；（2）眼后发症，多发生于波摩那群钩体感染；（3）反应性脑膜炎；（4）闭塞性脑动脉炎，表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪实验室检查血常规、尿常规、血液生化检查、凝血功能检查、其他；血清学（IgM,IgG）；病原学 血象红细胞血红蛋白、白细胞、单核比率 尿常规部分可有蛋白尿、血细胞和管型 肝肾功能检查血清胆红素，恢复期血清白蛋白球蛋白、个别肾功能损害 疟原虫检查厚薄血涂片查到虫体可确诊，骨髓涂片等，免疫学检查主要用于流行病学调查1. 一般检查：血白细胞总数和中性粒轻度增高或正常；尿常规轻度尿蛋白2. 血清学检查：显微凝集试验，国内常用；ELISA，IgM抗体，国外常用；流式细胞术3. 病原学检查：血培养，培养时间长；核酸检测，适于发生血清转换前的早期诊断并发症腔道出血、中枢神经系统并发症、肺水肿、其他无。诊断流病、临床（三种表现五期经过）、实验室流行病学旅游史、发作史、输血史临床表现周期性间歇性发作，寒战高热大汗退热实验室检查血涂片或骨髓涂片诊断性治疗氯喹1. 流行病学资料：地区、季节、易感者疫水或病畜接触史2. 临床表现：急起发热，全身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等3. 实验室检查：特异性血清学检查或病原学检查阳性鉴别诊断上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢；感染性休克；急性肾炎肾衰；消化性溃疡出血；血小板减少性紫癜；急腹症 症状不典型者与败血症、伤寒、钩体病、胆道感染等发热性疾病相鉴别 脑型疟疾与乙脑、中毒型菌痢、散发性病毒性脑炎鉴别鉴别要点：流行病学资料，临床表现，实验室检查，确定病原体流感伤寒型VS上感、流感、伤寒、败血症；肺出血型VS肺结核咯血、大叶性肺炎；黄疸出血型VS急性黄疸型病毒性肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血；脑膜脑炎型VS病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。治疗发热期：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状，预防DIC;低血压休克期：补充血容量，纠正酸中毒，血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用 少尿期：稳定内环境，促进利尿，导泻和放血疗法，透析疗法多尿期：维持水与电解质平衡，防治继发感染恢复期：补充营养并逐步恢复工作，复查肾功能、血压和垂体功能并发症治疗 抗疟原虫治疗：控制临床发作的药物：氯喹首选，杀灭红细胞内裂殖体、奎宁孕妇不宜，杀灭红细胞内裂殖体、甲氟喹神经精神紊乱者慎用，杀灭红细胞内裂殖体、青蒿素杀灭耐氯喹的红细胞内裂殖体防止复发和传播的药物：伯氨喹杀灭肝细胞内疟原虫 用于预防的药物：乙胺嘧啶杀灭疟原虫裂殖体 对症治疗：高热或昏迷者物理降温输液抽搐者镇静剂脑水肿与呼衰者脱水剂 黑尿热者停用可疑抗疟药 氢化可的松静滴或地塞米松等控制溶血反应 碳酸氢钠静滴碱化尿液防止肾小管阻塞，出现少尿无尿时按急性肾衰处理 严重贫血者少量多次输血 再次抗疟药治疗时改用氯喹、乙胺嘧啶或青蒿素治疗原则：三早一就（早期发现、早期诊断、早期治疗、就地或就近治疗）1. 一般治疗2. 病原治疗：早期应用有效抗生素，首选青霉素，首剂小剂量和分次给药，避免赫氏反应。赫氏反应：青霉素治疗后加重反应，由于大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，可诱发肺弥漫性出血。3. 对症治疗（1） 赫氏反应：镇静剂，氢化可的松；（2）肺出血型：镇静剂，氢化可的松，强心药；（3） 黄疸出血型：加强护肝、解毒、止血治疗。4.后发症治疗预防控制传染源防鼠灭鼠健全疫情报告，根治传染源灭鼠，管理好猪、犬切断传播途径做好食品卫生和个人卫生消灭按蚊，个人防护改造疫源地，环境卫生和消毒，注意防护保护易感人群疫苗注射目前尚无疫苗；药物防护：氯喹预防接种，药物预防预后恶性疟病死率较高，其他三种很低；婴幼儿、延误治疗和耐药者病死率较高；脑性虐者病死率高，且易有后遗症。与病情轻重、治疗早晚和正确与否有