肿瘤晚期患者疼痛的护理.docx

肿瘤晚期患者疼痛的护理上海市杨浦区老年医院干部科 李蓉关键词：疼痛、晚期肿瘤护理随着社会的发展，生活质量的提高，癌症已取代心脏病成为死亡率最高的疾病。我国每年有200万癌症新病人，每年因癌症死亡的人数达130-140万，其中一半以上存在不同程度的疼痛【1】。疼痛是晚期肿瘤患者的常见症状 按世界卫生组织（WHO）统计, 大约有30%50%的癌症患者伴有疼痛,60%90%的晚期癌症患者有不同程度的疼痛，其中70%以疼痛为主要症状。止痛不佳使生活质量降低，对有慢性疼痛的患者，止痛是决定生活质量的重要因素。 因此控制疼痛，改善患者生活质量是晚期癌症治疗的关键。临床医生和药师及护理人员在临床普及癌症三阶梯止痛的原则： 遵循口服给药，按阶段用药、按时用药、个体化给药。 即首选口服及无创途径给药，使用药持续无创、 方便、安全、 经济 ；止痛药物的选用应根据疼痛程度按顺序选择；止痛药物应有规律地按规定间隔时间给予，而不是等患者要求再给予。 阿片类药无理想标准用药剂量， 能使疼痛得到有效缓解的剂量就是标准剂量， 但需从小剂量开始WHO 的三阶梯止痛方案是已被全世界广泛接受的癌痛治疗方法， 其安全性、 有效性、 简单性及可行性已得到证实， 通过健康教育使患者对镇痛治疗方案有了明确的认识，进行有效的护患沟通，积极主动并理解世界卫生组织(WHO)的癌症病人不痛的目标【2，3】。综述如下：1、疼痛的概念【4】疼痛是一种复杂的生理心理活动, 它包括两种成分: 一是伤害刺激作用于机体所引起的痛感觉; 二是个体对伤害性刺激的痛反应, 并伴有较强烈的情绪色彩, 表现为一系列躯体运动反应和植物内脏性反应。2、疼痛的原因【5】2.1 直接由肿瘤引起。如肿瘤侵犯纵膈或胸腔可引起胸痛，发生远处转移如骨转移可引起骨骼的疼痛等。2.2 间接肿瘤引起。如肺癌引起的阻塞性肺炎出现的胸痛等。2.3 由肿瘤的治疗引起。放疗、化疗、手术等2.4 和肿瘤无关的疼痛。如患者对疼痛特别敏感，或焦虑、失望、恐惧造成疼痛阈值降低而产生的疼痛。3、疼痛的的评估3.1 疼痛评估原则科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步。相信患者的主诉； 询集全面、详细的疼痛病史； 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素； 仔细的体格检查； 评估患者疼痛的程度， 并要定期、全面、动态评估及疗效观察； 评估疼痛时应注意患者的年龄、性别、性格和文化背景。3.2 疼痛评估内容：目前疼痛的详细病史， 疼痛部位及范围， 疼痛强度、疼痛性质、疼痛加重或缓解因素、疼痛的发作和持续时间、疼痛的伴随症状、以往治疗及目前用药情况。与疼痛相关的既往史、体格检查， 既往病史、重要器官功能状况、过敏史、药物滥用史。【6】3.3.1根据主诉疼痛程度分级法（VRS）评估疼痛程度：0级 ,无痛；级，轻度,疼痛可耐受,不影响睡眠,可正常生活 ；级 ，中度，疼痛明显,不能耐受,睡眠受干扰,要求服用止痛药；级，重度,疼痛剧烈不能耐受,睡眠严重受干扰,需用止痛药物,可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。【7】2.3.2数字评分法 如下图所示，从0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个数字，以表示患者的疼痛程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最剧烈疼痛根据疼痛评估结果确定评估时间及次数， 疼痛初始4 h 评估1 次， 稳定后812 h 评估1 次， 出现暴发痛30 min 评估1 次。4止痛方法4.1 药物止痛【8】4.1.1非甾体抗炎药 以乙酰苯胺类中对乙酰氨基酚和芳基乙酸类中吲哚美欣和双氯芬酸较常见。4.1.2阿片类药物 吗啡是WHO推荐的治疗癌痛首选药物，硫酸吗啡缓释片（美施康定）因给药方便、血药浓度平稳、镇痛作用强、持续时间长、安全性好，而成为治疗中重癌痛首选药物。硫酸吗啡缓释片必须整片口服，对于不能口服的患者可用另一种长效阿片类镇痛药为芬太尼透皮贴剂4.1.3辅助性药物4.2非药物治疗行为疗法【9】4.2.1转移或分散注意力 是将患者的注意力转移到其他方面、例如随音乐有节奏地呼吸、唱歌、看电视。4.2.2放松疗法 放松和沉思是一种技术，可有效地改变人的自主神经系统，使被一种活动所占据而减轻焦虑、肌紧张和因疼痛引起的挛缩，并认为可增强止痛效果。4.2.3指导意想 是用想象的方法产生的影象，使疼痛的强度降低。例如集中注意到过去某一些愉快的经历或事件中4.2.4催眠术 是改变自觉意识状态，集中于建议的积极行为，包括减轻焦虑和疼痛，增强身心完好的感觉。4.2.5生物反馈 使通过对自身某一特殊功能，改变一些发生在体内的生理变化，如心律、肌紧张等4.2.6气功 气功的特点是使意（神志）、身（姿势）与气（呼吸）相结合，达到疏通经络、调和气血、安定心神，从而起到缓解疼痛作用。4.2.7针灸或穴位压迫 可循经取穴、临近取穴、脏腑取穴或选痛点，有一定的止痛作用或辅助止痛效果。4.2.8热疗 可促进血运，使肌肉松弛、减轻疼痛、紧张和焦虑。4.2.9冷疗 减轻炎症，延缓神经传导速度，使冷的感觉居于支配地位，而减轻疼痛。4.2.10皮肤刺激 连续皮肤刺激如按摩，使肌肉放松，达到关闭疼痛阀门的作用。5、疼痛的护理措施5. 1 加强癌症疼痛护理的教育, 改变观念疼痛是无益的, 减轻疼痛是患者的基本权利, 护士有责任帮助患者, 使患者不再受疼痛的折磨, 帮助其顺利渡过疼痛期【10】。患者应随时向护理人员反映疼痛, 医务人员主动询问患者, 积极评估、治疗疼痛。【11】 。5. 2 麻醉药物的用药指导及护理 害怕成瘾是有效止痛的主要障碍, 学会区分麻醉药物成瘾性、依耐性与耐药性的差别。只有成瘾对机体无益, 美国一项调查显示, 12 000 例住院应用麻醉药物的癌症患者中, 只有4 例成瘾。多数患者疼痛控制后停药, 即使出现成瘾也可以治疗。因此, 护士对患者正确的宣教, 使患者及家属掌握阿片类药物的常见不良反应及成瘾性,如便秘、嗜睡、呼吸抑制、急性中毒等, 以便及时就诊。鼓励患者如实的说出疼痛的感觉, 正规、按时、足量的使用止痛药物的重要性对疼痛控制至关重要。晚期癌症患者止痛是治疗原则的首位【12】 。5. 3 心理护理 疼痛不仅会给患者造成身体上的痛苦, 还会给患者造成心理上的痛苦, 两者相互影响, 我们不能将晚期癌症患者的疼痛护理孤立于整体的人身护理, 还要关照患者的个性化心理护理。个性化心理护理将心理护理更个体化、具体化、人性化、全面化【13】 。认真听取患者的主诉, 关注患者的心理, 特别要相信患者有关疼痛的主诉【14】 。不要因为疼痛是患者的常见症状而忽视患者的主诉。长期的疼痛会使患者感到恐惧、绝望和烦躁不安, 因此, 医护人员要倾听患者的主诉, 以做出相应的解释和安慰。晚期癌症患者的疼痛同时也是一个社会性问题, 患者一般都有不同程度的心理障碍, 大量文献已证实, 心理干预对癌症患者具有明显作用【15、16】 。因此, 心理治疗在癌症疼痛患者治疗中占有非常重要的地位。沟通: 沟通在癌症疼痛关怀中占有重要位置。医护人员要以高度责任感,和谐的态度, 温柔的表情, 自然的神态、稳重的举止, 良好的医德医风对待临终患者, 取得他们的信任。以语言、目光等形式与患者亲切交谈, 把患者的注意力转移到其他事物上, 让患者心情舒畅, 并借机了解其心理症状的起因,给予充分的心理支持和关怀, 尽可能解除患者的精神负担, 满足其心理需求。众所周知, 恶性肿瘤是一种严重的身心疾病, 是多种因素作用的结果。对癌症病患的研究是当今世界所关注的热点, 但对癌症患者心理因素的探究则较少, 为实践以人为本的理念, 更要关注对癌症患者的心理研究。对癌症患者心理的了解, 能更好地提高对癌症患者的治疗, 心理状态分析和心理护理对患者的治疗与康复意义很大。【17】5. 4 指导家属对患者提供必要的社会家庭支持疼痛不仅是患者的身心问题, 而且也是家庭和社会问题【18、19】。患者与家属的和谐关系有利于癌性疼痛的改善。家属在疼痛中的积极参与对护患双方都是支持。家庭干预对癌症患者的心理功能、生活质量等方面有着明显的提高和改善【20】 。癌症患者及家属对疼痛治疗的顾虑普遍存在, 家属对疼痛治疗的顾虑与患者的顾虑相关, 提示应重视家属在疼痛治疗中的作用, 教育对象应由 以患者为中心、扩展到以家庭为中心。家庭支持是社会支持中最基本的形式。对患者家属给予必要的指导和培训往往有助丁疼痛控制和改善其生活质量。如果患者家属训|练有素并且对患者的病情高度关切，对患者的治疗持积极态度，则癌痛患者就能得到更多的生活关心和照顾，家属能及时准确地将患者疼痛情况和止痛效果反馈给医生，使患者得到较高的缓解率，癌痛控制效果往往比较满意。晚期癌痛患者中752的一般患者、85的老年患者希望在家被照料，认为家庭是度过癌症终末期最舒适的地方。家庭综合干预治疗对晚期患者癌性疼痛的疗效及安全性，结果显示家庭干预对患者的生活质量、心理功能等方面均有明显提高和改善，得出了对晚期癌性疼痛患者进行家庭综合干预治疗安全可靠、切实可行、镇痛效果好、值得推广的结论。因此，应积极动员患者的家属、亲朋好友、社区及各类服务机构向患者提供心理、情感及照护的支持，这对于患者来说，可以提高其生活质量。【21】晚期癌症患者的疼痛不仅是医师也是护士面临的常见临床问题, 对患者生理和心理均会造成不同程度的伤害。对晚期癌症患者实施全面的规范化疼痛护理管理是现代医学发展的必然趋势。癌症疼痛的控制取得了很大的进步, 但尚存在很多问题。如何解决这些问题, 对癌症疼痛的治疗效果非常关键。随着整体护理的逐步实施和完善, 护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。掌握正确的评估方法, 实施有效的止痛措施和完善个性化的护理, 对提高晚期癌症疼痛患者的生活质量具有重要的意义。参考文献【1】李秀杰.刘文光.孙惠玉.45例癌症三阶梯止痛法的临床观察M.中国实验诊断学.2013年17卷01期 165【2】胡蕾.癌症疼痛的研究进展. 中华医学会心身医学分会全国第十四届学术年会论文集. 2008-10-01【3】叶梅.冯正直.刘可愚.陈火明.晚期恶性肿瘤患者抑郁状态对生活质量的影响肿瘤研究与临床. 2013年25卷04期.260-262【4】余修华.郑红梅. 晚期肿瘤患者的疼痛护理.中华临床护理.2012年5月第4卷第3期.245-246【5】 梁卓林 杨 蕴 蔡悦成 李曙平 罗凤玲 硫酸吗啡控释片治疗癌痛的临床疗效观察 国际医药卫生导报 2003 年 第9卷 第8期【6】 张菊英, 林梅. 疼痛强度记录单在疼痛全程护理中的应用体会 J . 护士进修杂志, 2007, 8( 22) : 1422-1423.【7】 许燕玲, 陈桂珠, 黄新艳, 等. 专项培训提高护士疼痛护理水平的调查 J . 解放军护理杂志, 2006, 12( 24) : 15-17.【8】 赵慧勤. 癌症疼痛的护理进展 J . 天津护理, 2009, 6( 17 ) : 181-182.【9】王建华. 个性化心理护理对癌痛患者止痛效果的影响 J . 中国误诊学杂志, 2008, 8( 12) : 8611-8612.【10】 陈梅矛, 吕振琪译. 有关病人疼痛诉求处置的新观念 J . 国外医学: 护理学分册, 2002, 21( 7) : 311.【11】何琼珍 心理护理对癌症疼痛影响程度分析 CHKD期刊全文库华西医学2008年第4期【12】 吉铁凤, 王秀芳. 癌性疼痛相关问题的家庭护理 J . 中国临床康复, 2003, 8( 8