外科学教学资料-小肠疾病2014七年制吴向华

小肠疾病Smallintestinedisease 广西医科大学一附院胃肠腺体外科一病区吴向华 广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科一病区副主任 医学博士 副主任医师 硕士研究生导师 中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员 中国抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会青年委员 广西医学会普通外科学分会常委兼秘书 临床流行病学与循证医学分会委员 广西医师协会普外科医师分会委员 广西抗癌协会胃癌专业委员会委员 胃肠间质瘤协作组副组长 2010年奥地利TULLEN医院访问学者 目前作为负责人承担国家自然科学基金地区基金项目 广西教育厅课题各1项 发表论文8篇 2011年获广西科技进步三等奖1项 本人简介 本人简介 2009年奥地利Tullen医院访问学者 一 解剖生理概要 小肠解剖结构 5 5m小肠血供 淋巴结分布小肠神经支配 自主小肠主要生理功能 消化 吸收的主要部位小肠每天分泌液体量 8000ml 小肠在外科的用处 重建消化道 代膀胱 空肠造瘘行肠内营养 二 肠感染性及炎性疾病 三 肠梗阻 概念 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道病因与分类 按病因分类机械性肠梗阻 最常见 肠外 肠壁 肠内因素动力性肠梗阻 麻痹性 痉挛性血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成假性肠梗阻 慢性 无明显病因 反复发生的肠梗阻 非手术治疗 机械性肠梗阻粘连性最常见 肠外 肠壁 肠内 肠梗阻 动力性肠梗阻 外伤 炎症等 易忽视 A56year oldmanpresentedinourdepartmentwithsmallbowelileus Hehadahistoryof6similarepisodesofsmallbowelobstructioninthepast4years whichwereresolvedwithconservativetreatmentPre operativework updidnotrevealanyspecificetiology Atlaparotomy afibrouscapsulewasrevealed inwhichallsmallbowelloopswereencased withthepresenceofinterloopadhesions Intraoperativephotograph afibrotic cocoon likemembranecoveringentericloops 腹茧症 肠梗阻 血运性肠梗阻 最严重 肠梗阻 病因与分类 按有无血运障碍 单纯性绞窄性 按梗阻程度 高位小肠 低位小肠 结肠梗阻 按梗阻程度及发展快慢 完全性 不完全性 急性 慢性 肠梗阻 病理和病理生理 局部肠管病理改变肠梗阻后 梗阻以上肠蠕动增强 肠腔内气体液体积聚 肠管膨胀 压力增高单纯性肠梗阻梗阻近端扩张 远端瘪陷 交界处为梗阻所在 慢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻肠壁静脉回流障碍 肠壁充血水肿肠壁及毛细血管通透性改变 血性液渗出动脉血运障碍 肠壁失活变紫黑坏死 肠内容及细菌渗入腹腔导致腹膜炎 肠穿孔 肠梗阻 肠管病理改变 肠梗阻 病理和病理生理 全身性病理生理改变 水电解质和酸碱失衡 血容量下降 休克 呼吸及心功能障碍 肠梗阻 临床表现 症状 痛 吐 胀 闭 腹痛 机械性肠梗阻 阵发性剧烈绞痛 绞窄性肠梗阻 持续性腹痛伴阵发性加重 麻痹性肠梗阻 持续性胀痛或不适 呕吐 高位肠梗阻 呕吐早而频繁 呕吐物为胃液 十二指肠液和胆汁 低位梗阻 呕吐较晚 呕吐物为带臭味的粪样物 麻痹性肠梗阻 多呈溢出性 肠梗阻 临床表现 症状 痛 吐 胀 闭 腹胀 高位肠梗阻 不明显 低位及麻痹性肠梗阻 显著 遍及全腹 肠型 闭袢性肠梗阻 腹部隆起不均 停止自肛门排气排便 完全性肠梗阻但不完全性肠梗阻 某些绞窄性肠梗阻仍可有排便 肠梗阻 临床表现 体征 一般情况 腹部 视诊 腹部隆起 腹胀 肠型和蠕动波 触诊 腹膜刺激征 叩诊 移动性浊音 听诊 肠鸣音 直肠指检 肠梗阻 临床表现 辅助检查 化验检查 白细胞计数和中性粒细胞比例 血气分析和K Na Cl 测定 肾功检查 X线检查 肠梗阻 肠梗阻 诊断 痛 吐 胀 闭 体征 X线检查 是否肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是高位还是低位梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是完全性还是不完全性梗阻 是什么原因引起的梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 腹痛发作急骤 持续剧烈腹痛 或阵发加剧但无缓解期 病情发展迅速 早期出现休克 抗休克治疗后改善不明显 有明显腹膜刺激征 体温升高 脉率增快 白细胞计数增高 腹胀不对称 局部隆起或触及有压痛的肿块 呕吐早 剧烈 频繁 呕吐物 胃肠减压抽出液 肛门排泄物 腹腔穿刺抽出液含血性 腹部X线见孤立 突出胀大的肠襻 不因时间而改变 或有假肿瘤影 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善者 肠梗阻 治疗原则 矫正由肠梗阻引起的全身生理紊乱及解除梗阻 基础疗法 手术 非手术都适用 胃肠减压 改善腹胀 减轻症状 减少细菌及毒素的吸收 改善肠壁血运 观察胃液性状 判断病情 肠梗阻 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 防治感染和中毒 镇静 解痉 生长抑素 禁忌应用止痛剂 其他 腹部理疗 灌肠疗法 针灸疗法 低压空气或钡剂灌肠等 肠梗阻 手术治疗 适应证绞窄性肠梗阻肿瘤梗阻肠道先天畸形非手术治疗无效 肠梗阻 方法单纯解除梗阻的手术肠切除肠吻合术短路手术肠造口或肠外置术 胃空肠吻合 mpg 肠梗阻 一 粘连性肠梗阻较为常见 发生率20 40 病因先天性原因 发育异常或胎粪性腹膜炎后天性原因 手术 炎症 创伤 出血 异物等 类型 肠袢粘连成团 肠袢粘着扭折 腹壁 系膜 粘连系带压迫 肠袢套入粘连环 内疝形成 肠袢在粘连处成角扭转 出现症状附加条件 肠腔缩窄 肠内容物过多 肠蠕动增加或体位变动 肠梗阻 诊断 治疗区别单纯性还是绞窄性肠梗阻 完全性还是不完全性 单纯性 非手术治疗 绞窄性和完全性 手术治疗 包括肠粘连松解 小肠部分切除 短路手术 肠排列 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复 肠梗阻 二 肠蛔虫堵塞多见于儿童 农村发病率较高 诱因 驱虫不当 部位 回肠多见 性质 多为不完全性 表现 脐周阵发性腹痛和呕吐 肠梗阻 肠蛔虫堵塞 肠梗阻 肠蛔虫堵塞 治疗 非手术治疗 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气 驱虫每周岁80 100ml 最大不超过1500ml 手术治疗 肠梗阻 三 肠扭转 性质 闭袢性肠梗阻及绞窄性肠梗阻 原因 肠袢及其系膜过长系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢 诱因 肠内容重量骤增肠管动力异常突然改变体位 扭转方向 顺时针旋转多见 程度 轻则3600以下 重则2 3转 部位 小肠和乙状结肠 肠梗阻 小肠扭转多见于青壮年 诱因 饱食后剧烈活动 特点 突发剧烈腹部绞痛 脐周持续性阵发性加重痛 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁 腹胀不显著 可触肠袢 易休克 肠梗阻 乙状结肠扭转 特点 多见于男性老年人 常有便秘习惯 腹部绞痛 腹胀明显 呕吐不明显 低压灌肠 量常少于500ml X线平片 马蹄状双腔充气肠袢 钡剂灌肠 尖端呈 鸟嘴 形 肠梗阻 肠扭转 肠梗阻 肠扭转 治疗死亡率15 40 扭转复位术 肠切除术 肠梗阻 四 肠套叠 原因肠管解剖特点病理因素肠功能失调 蠕动异常 按部位分型小肠 结肠型小肠 小肠型结肠 结肠型 肠梗阻 肠套叠 特点 小儿肠梗阻的常见病因80 发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状 腹痛 果酱样血便 腹部肿块 X线 气钡灌肠 阻端呈 杯口 或 弹簧 状 慢性肠套叠多见于成年人 肠梗阻 肠套叠 治疗 早期空气 钡剂灌肠复位 疗效 90 压力为60 80mmHg 手术方法手术复位肠切除吻合术 肠梗阻 五 嵌顿或绞窄性腹外疝 临床表现 肠梗阻 腹外疝 四 肠系膜血管性疾病 肠系膜上动脉栓塞 mesentericarterialembolism 肠系膜上动脉血栓形成 mesentericarterialthrombosis 肠系膜上静脉血栓形成 mesentericvenousthrombosis 肠系膜血管性疾病 本病的诊断主要依靠病史和临床表现 腹部X线平片显示受累小肠 结肠轻度或中度扩张胀气 晚期由于肠腔和腹腔内大量积液 平片显示腹部普遍密度增高 选择性动脉造影对诊断有重要意义 早期应用可有助于鉴别血管栓塞 血栓形成或痉挛 肠系膜血管性疾病 应及早诊断 及早治疗 包括支持疗法和手术治疗 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术 血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉 腹主动脉 搭桥术 如果已有肠坏死 应作肠切除术 肠系膜上静脉血栓形成需行肠切除术 切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜 否则术后静脉血栓有继续发展的可能 术后应继续抗凝治疗 五 短肠综合征 短肠综合征 shortbowelsyndrome 是因小肠被广泛切除后 小肠吸收面积不足导致的消化 吸收功能不良的临床综合病征 最常见的病因是肠扭转 肠系膜血管栓塞或血栓形成及克隆氏病行肠切除术所致 其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍 1 病理生理 正常小肠功能储备强大切除小肠达50 或以上者可引起显著的吸收不良残存小肠少于75cm 有完整结肠 或丧失回盲瓣 残存小肠少于100cm者可产生严重症状超短肠综合征 除了小肠近端还保留20 50cm肠管外 其余小肠全部被切除 2 临床表现 腹泻进行性脱水 血容量降低 水 电解质紊乱和酸碱失衡营养不良 体重下降 肌萎缩 贫血 低蛋白血症 各种维生素与电解质缺乏的症状 3 治疗 由于对短肠综合征代谢变化的充分认识 以及日趋成熟的营养支持治疗和促代偿措施 本病的治疗效果较以往已大为改善 小肠移植是彻底治疗此病的最好方法 六 小肠肿瘤 良性肿瘤空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的1 5 主要是良性的 其中包括平滑肌瘤 脂肪瘤 神经纤维瘤和纤维瘤 所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术 息肉可见于小肠 但更多见于结肠 在小肠中55 的血管瘤病例是多中心的 小肠肿瘤 恶性肿瘤小肠的恶性肿瘤以恶性淋巴瘤 腺癌 平滑肌肉瘤 类癌等比较多见 腺癌可突向肠腔内生长 呈息肉样 也可沿肠壁浸润生长 引起肠腔狭窄 一般腺癌常见于十二指肠 其他则多见于回肠和空肠 小肠肿瘤 诊断小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和X线钡餐检查 由于小肠肿瘤的临床症状不典型 并缺少早期体征和有效地诊断方法 因此 常容易延误诊断 治疗肠切除 七 肠外瘘 1 病理生理 脱水 电解质和酸碱平衡紊乱迅速出现营养不良 甚至恶病质瘘周围皮肤和组织腐蚀糜烂 继发感染