安全是最大的幸福PPT课件

1 安全是最大的幸福 2017 12 28 2 安全医疗是医院的生命线 是医院生存发展的根本 安全医疗是医务人员的生命方舟 是医院不断前行的生命动力 因此 我们有必要针对性地抓好安全医疗教育 并力求做到学以致用 今晚的医院感染防控知识培训也是一项安全医疗教育 组织全院医护人员开展医疗安全教育 旨在提高全院职工对安全医疗重要性的认识 对医疗风险的认识 对医疗责任的认识 树立有安全防范意识 医疗质量意识 服务规范意识 达到全面提高医疗服务质量 消除医疗安全隐患的目的 使全院医疗质量和服务水平上新台阶 3 安全教育内容 法律法规 规章制度不良事件管理及分享案例分析学习突发事件应急演练 4 历史是最好的教科书 也是最好的清醒剂 5 正确看待过去不良事件的分享 26日崇左市妇幼保健院组织新生儿死亡评审和孕产妇死亡评审也属于不良事件分享 是安全医疗教育内容 不良事件分享 并不是说对问题纠着不放 而是在事件当中我们借鉴别人的成功经验或者失败的教训 不要重蹈复辙别人教训 可以让自己在工作中少走弯路 6 通过不良事件分享 在事件中找到自已不足 激发自觉学习欲望 形成互学互比促提高的氛围 而不是被动学习 把学习当负担 对业务学习或考试哀声怨道 愤愤不平 甚至把分享不良事件当做批判等等 7 8 从这件事情当中 可以看到有我们做得好的一面 也有做得不到位的一面 其中并不存在主观恶意问题存在 更多的是考虑不周 通过分享 吸取经验 今后在急危重病人转诊上 我们会做到更完美 安全系数更提高 该孕妇一直在我们医院产检 分明我们在孕检过程中 做了大量让孕妇及其家属对我们医院产生依赖和依从性 这是一件值得发扬的事情 接诊医生及时发现该孕妇胎心76次 分 意识到可能存在的危险 并及时告知转诊 这是当班医生有风险防范意识 欠缺 没有考虑安全的转运方式 以及如何打开孕产妇绿色通道 措施 医生立即护送 电话沟通汇报情况 打开绿色通道 两头一起争取抢救时间 避免中间环节消耗时间 有时间就是生命的危机意识 县人民医院产科电话8625030 9 2017年崇左市组织评审内容 新生儿死亡两例 一例死亡诊断 新生儿肺出血 评审结果 可避免死亡一例死亡诊断 新生儿重度窒息 早产低体重儿 评审结果 可避免死亡 孕产妇死亡4例孕产妇死亡4例其中 死亡诊断 产后出血 两例 羊水栓塞 两例 评审结果 可避免死亡 两例 不可避免死亡 两例 全部是产科原因 历年还有内科原因 10 由此可见 产科质量及急危重症的救治能力急待提高 11 新生儿病例1死亡龄 2小时 死亡诊断 新生儿肺出血 出生史 其母37岁 系3产1孕39 6天 妊娠期糖尿病 顺产 出生时阿氏评分 10分 10分 10分 体重3300 出生后12分钟出现品唇及四肢皮肤紫绀 面色苍白 呼吸暂停等 评审结果 可避免死亡新生儿案例2死亡年龄 1小时16分 其母孕4产3孕36 5 足先露 出生阿氏评分 2 5 5进入抢救模式 评审结论 可避免死亡评审建议 1 对高危儿 在出生时需有儿科或新生儿科医生在场 指导复苏 出生后转新生儿科并进行密切监测生命征及时发现异常变化 及时有效的处理 2 加强医护人员对危重症的识别和救治能力 3 对高危孕产妇进行规范化管理 对妊娠合并症进行有效控制 降低出生新生儿并发症 4 加强产 儿科 助产士新生儿窒息复苏培训 5 加强医生对急危重病人救治技术能力 6 对急救药品应严格掌握其用法 用量 及浓度等 7 加强医护人员及家属沟通 8 加强孕期科普知识宣教 问题延伸 产科是否存在问题 新生儿出生后第四产程对新生儿的观察到位了吗 是否测定血糖 是否对高危儿进行识别和评价 建议 加强孕期保健管理 特别是高危孕妇的管理 加强新生儿复苏技术的培训 特别是复苏后期的用药 完善产儿科合作救治制度 12 产科病例1 30岁 死亡诊断 产后出血 巨大儿 评审结论 可避免死亡 术后回房1小时15分发现子宫收缩欠佳 病例227岁 死亡诊断 产后出血 顺产后1小时45分 护士发现子宫质软 轮廓不清 出血300 乡镇卫生院 评审结论 可避免死记 病例3 35岁 死亡诊断 羊水栓塞 肺栓塞 缺血性脑病 10时25分术毕安返病房 13时38分产妇突然出现呼吸困难 连续咳嗽 但无法咳出痰 听诊双肺有湿罗音 评审结论 不可避免死亡 病例440岁 死亡诊断 羊水栓塞 多器官功能衰0时34分顺产 1时35分产妇突然出现胸闷 呼吸困难 产科出血 一直是妇产科死亡的首要原因 减少产后出血措施 重在预防 及早识别 适当干预 以上四位产妇病情发生变化时间 都是产后或术后 1 3小时 因此产后两小时才是产妇真正的 生死攸关 加强产后2 4小时的观察记录 出血量的准确测量 13 从以上几个案例处理过程 产科质量仍存在诸多薄弱环节 一 孕产妇本人及家庭存在的问题1 个人 家庭知识贫乏 缺乏保健意识 自身出现异常情况不引起足够重视 售价性差 导致就诊延误 2 很多经产妇没有早孕建卡 不定期产检 3 高龄产妇增多 14 二 医疗机构存在问题1 医疗保健机构知识技能有待提高 对高危孕产妇的识别和处理上也存在缺陷 高危孕妇追踪 管理 转诊不到位 出生缺陷36 37周引产现象时有发生 2 医疗资源和技能技术参差不齐 强化基层专业人员产后出血防范意识 案例2 第四产程管理 重视避免引起羊水栓塞诱因 以上案例 两例滴宫缩素引产 案例4也是滴缩素引产 而且是晚上滴 15 三 保健机构存在问题1 健康宣教不到位 对高危因素重视不够 只建议不追踪 2 医疗保健机构的诊疗技术需不断持续提高 特别是对危 急 重症多学科联合救治还没有得到广泛的应用 3 孕产妇保健工作还存在欠缺 高危转诊 追踪管理还需要进一步加强 4 医生的技能和沟通技巧有待提高 16 干预措施 1 加强高危孕产妇跟踪管理 严格执行高危孕产妇转诊 报告制度 高危妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性 可能导致难产及或危及母婴者 称高危妊娠 具有高危妊娠因素的孕妇 称为高危孕妇 孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症 以及不良的环境 社会因素等 均可导致胎儿死亡 胎儿宫内生长迟缓 先天畸形 早产 新生儿疾病等 构成较高的危险性 从而增加了围产期的发病率和死亡率 凡列入高危妊娠范围内的孕妇 就应接受重点监护 尽量降低围产期发病率及死亡率 17 2 加强产科急救中心的