心脏杂音与其临床意义

心脏杂音与其临床意义 杂音分类 一收缩期杂音二舒张期杂音三连续性杂音 杂音产生的原理 血流速度增快血液有异常通道血流通过狭窄的瓣膜或管道瓣膜损坏 瓣环扩张 一收缩期杂音 收缩期喷射性音 心室射血时发生 其起始距S1有一等容收缩期 杂音振幅呈菱形 其强度与血流速度相关 搏出量增多 流速加快时杂音增强 收缩期返流性杂音 血流从高压的心腔或大血管经异常通道流入低压的心腔或大血管而产生 其响度与压力阶差相关 因压力阶差是从等容收缩期开始 故杂音与S1同时发生 一 肺动脉瓣区 L2 3 收缩期喷射性杂音 1 无害性杂音 儿童和青少年多见 发生率约30 1 2 6级 吹风样局限于收缩早期 L2 3沿胸骨左缘传导 较局限 吸气稍增强 无心脏或全身性疾病的临床表现 2 功能性收缩期喷射性杂音即高搏出量状态产生的肺动脉瓣区喷射性收缩期杂音 多见于甲亢 贫血 妊娠 发热 运动 情绪激动 为收缩早期 少数早 中期喷射性杂音 一般1 3 6级 偶达4 6级 肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音 肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音 3 直背综合征扁平胸和胸廓凹陷 右室流出道受压 收缩早期或早中期 吹风样 稍粗糙 传导不广 加压听诊增强 与ASD鉴别是 后者S1亢进 S2固定分裂 P2可传导心尖部 肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音 4 房间隔缺损右房血液增多 经肺A瓣的血流增多 形成相对狭窄而产生杂音 此杂音肺A瓣区最响 一般2 3 6级 流量大可达4 6级 吹风样 流量大者可稍粗糙 传导不广 S1增强 S2固定分裂 P2增强 传导至心尖 流量大可闻右心S3 甚至有舒张中期杂音及三尖瓣开瓣音 触诊可有右室抬举样搏动 5 右室出口狭窄先天性肺动脉狭窄是右室出口狭窄中最常见的类型 其余有瓣下 瓣上和肺动脉及分支狭窄 听诊 肺动脉瓣区有粗糙的喷射性收缩期杂音 不均匀 3 4 6级 杂音的响度和长短与狭窄的轻重相平行 极重者例外 S2分裂宽 分裂宽度与狭窄程度平行 P2减弱 重者听不到P2 可有右心S4 可向左肩传导 肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音 6 肺动脉高压 原发性或继发性 肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音 原因为肺动脉扩张 肺动脉瓣相对狭窄以致 1 2 6级 偶达3 6级 较柔和 P2亢进 肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音 7 特发性肺动脉扩张症肺动脉瓣区柔和的喷射性收缩期杂音1 2 6级 局限于收缩早期 肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音 二 肺动脉瓣区收缩期返流性杂音 1 VSD 尤其嵴上型 L2 3区杂音为全收缩期 与S1同时开始 至S2 4 6 6级 响度粗糙 传导广泛 可达整个心前区 此点可与PS鉴别 S2宽分裂 但不固定 肺动脉瓣区收缩期返流性杂音 2 PDA合并肺高压因肺高压达一定程度后 原连续性杂音之舒张期成分变短至消失 仅剩收缩期杂音 中等以上的动脉导管未闭有时会出现高调尖锐的喀喇音的涡流音 Vortexsound 多在收缩晚期出现 此音出现有利于诊断此病 三 胸骨左缘中段 L3 4 收缩期喷射性杂音 1 先天性主动脉瓣下狭窄如左室流出道有纤维肌肉增厚 形成隧道型狭窄 此型少见 L3 4有响亮的收缩期喷射音 4 5 6级 杂音发生在S1后直至S2 常误诊为VSD 吸入亚硝酸异戊酯后本病杂音增强 后者减弱 胸骨左缘中段收缩期喷射性杂音 2 梗阻型肥厚性心肌病 IHSS 室间隔呈不对称肥厚 二尖瓣前叶在收缩期前向运动与室间隔接触 造成左室流出道梗阻 而产生收缩中 晚期杂音 一般2 3 6级 柔和 传导不广 此杂音多变 其强度取决于心脏前 后负荷和心脏收缩力 故动态听诊有较高特异性改变 如做Valsalva动作或取立位时杂音增强 吸入亚硝酸异戊酯后杂音增强 静滴肾上腺素杂音减弱 此两点可与Mi VSD鉴别 胸骨左缘中段收缩期喷射性杂音 3 右室流出道狭窄单纯右室流出道狭窄很少见 多并有室间隔缺损而成法乐四联征 收缩期喷射性杂音在L3最响 粗糙 不均匀 3 5 6级 常有右心S4 胸骨左缘中段收缩期喷射性杂音 4 Still无害性杂音此杂音常见于3 8岁儿童 至青春期逐渐消失 为收缩早期或早中期 乐音样 L3 4肋间最响 可传导至心尖 一般1 3 6级 个别达4 6级 四 胸骨左缘中段 L3 4 收缩期返流性杂音 1 VSD血流从高压左室通过缺损口流入低压的右室 在分流处有湍流而形成杂音 L3 4最响 3 6 6级 多数4 5 6级 一般与缺损的大小成比例 但太大则杂音响度减弱 粗糙 响亮 较均匀 传导广泛 全心前区都可听到 与S1同时开始 直达S2才结束 故称 全收缩期 杂音 P2亢进分裂 可有S3 分流量大者可有舒张中期杂音 需与左室出口狭窄和二尖瓣返流相鉴别 前者杂音如喷射性 后者在心尖部最响 胸骨左缘中段收缩期返流性杂音 2 左室右房通道本病是室间隔缺损的一个类型 左室血液通过三尖瓣隔瓣上的室间隔缺损流入右房 听诊与VSD相似 L3 4全收缩期杂音 左右室增大 右房亦增大 胸骨左缘中段收缩期返流性杂音 3 二尖瓣关闭不全 后瓣受累为主 由于后瓣受累为主 其收缩期返流杂音向L3 4传导 尤后瓣脱垂 后瓣腱索断裂 或后乳头肌功能紊乱 有时杂音在此处最响 因血流偏向主动脉根部 胸骨左缘中段收缩期喷射性杂音 4 右室双出口由于主动脉和肺动脉均从右室发出 其全收缩期杂音与室间隔缺损杂音相似 即使肺动脉压升高 仍为全收缩期 胸骨左缘中段收缩期喷射性杂音 5 伴有肺高压的主肺动脉间隔缺损在主动脉瓣上方约3cm处有一缺损与肺动脉相通 称为主 肺动脉间隔缺损 因分流量大 早年既有肺高压 故连续杂音的舒张期部分消失 只有收缩期杂音 L3 4最响 4 5 6级粗糙 S2亢进窄分裂 心尖部及舒张中期杂音 五 三尖瓣区 L4 5 收缩期返流性杂音 1 三尖瓣关闭不全 Ti 器质性三尖瓣关闭不全相对较少 多为相对性 见于任何引起右室及 或 右房增大的疾病 杂音在L4 5最响 如右室明显增大 三尖瓣环可转位至心尖部 杂音相应左移 可有右室S3 返流量大者可有舒张中期杂音 吸气和被动抬腿时增强 三尖瓣区收缩期返流性杂音 2 三尖瓣隔瓣后室间隔缺损位于三尖瓣隔瓣后方的室间隔缺损离胸壁较远 杂音较轻较柔和 在L4 5最响 六 主动脉瓣膜区 R2 收缩期喷射性杂音 先天性左室流出口狭窄 包括瓣膜 瓣上和瓣下 以瓣膜狭窄最常见 多为先天性瓣膜畸形 其中以二叶多见 可有一叶 三叶 四叶 因瓣膜在收缩期开放受限 故两侧存在压力阶差 部分并有关闭不全 杂音呈喷射型 其起始与S1有一段距离 而在S2前结束 故称收缩中期喷射性杂音 粗糙3 6 6级 强弱 长短与狭窄程度相关 但不如肺动脉狭窄恒定 杂音传向L3 4 心尖部和颈部右侧 二舒张期杂音 一 肺动脉瓣区舒张期 返流性 杂音 1 肺动脉瓣关闭不全原发性或继发性肺高压可有肺动脉瓣关闭不全的舒张早期杂音 称Grahamsteell杂音 是由于肺动脉增粗 瓣环扩大所致 杂音起始于P2 肺压越高 杂音越长 越响 越粗 一般为递减型 肺动脉瓣区舒张期返流性杂音 2 特发性肺动脉扩张症一般1 2 6级 柔和 短促 传导不广 二 主动脉瓣区舒张期杂音 主动脉及 或 瓣环扩张 瓣叶受损引起 在R2最响 可传导至L3和心尖部 有时甚至在L3 4最响 起于A2呈 哈气样 递减型 主动脉瓣区舒张期杂音 1 高血压高血压可引起升主动脉和瓣环扩张 尤其是病程长舒张压增高者 其返流仅限于舒张早期 故杂音短 轻1 2 6级 A2亢进 2 马凡氏综合征3 主动脉类 包括 风湿 梅毒 川崎病等 主动脉瓣区舒张期杂音 三 胸骨左缘中段 L3 4 舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全 包括 主动脉瓣脱垂 风湿性 先天畸形 老年性退行性 华氏窦瘤破裂入左室 四 心尖部舒张期杂音 1 二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性极少数为先天性 老年性二尖瓣环钙化 系统性红斑狼疮 恶性类癌等 心尖部舒张期杂音 2 左方粘液瘤其舒张中期杂音与二尖瓣狭窄相似不同之处 1 舒张中期杂音之前是心房扑落音而不是开瓣音 该音距A20 10 0 13s 比开瓣音稍钝 占时较长些 2 杂音随体位可改变 3 S2分裂较宽 4 可有体位性晕厥史 5 常有二尖瓣关闭不全的收缩期返流杂音 6 多为窦性心律 较少房颤房房扑 心尖部舒张期杂音 3 急性风湿性心脏炎因瓣膜水肿造成二尖瓣口轻度狭窄所致 心尖部可听到短促的舒张中期杂音 CareyCoombs杂音 此杂音发生于S3之后 1 2 6级 偶可达3 6级 抗风湿治疗后消退 与二尖瓣狭窄鉴别要点 1 S1减弱 2 有病理性S3 3 无拍击音 心尖部舒张期杂音 4 Austin Flint杂音任何原因引起的中度到重度主动脉瓣关闭不全 可在心尖部听到1 2 6级舒张中或晚期滚筒样杂音 与二尖瓣狭窄鉴别要点 1 S1减弱或正常 2 吸入硝酸酯类杂音减弱 心尖部舒张期杂音 5 分流量大的左向右先天性心脏病高速血流通过二尖瓣口可产生舒张期杂音 一般1 2 6级其前有S3 心尖部舒张期杂音 6 重度二尖瓣关闭不全因大量血流在舒张期通过无狭窄的二尖瓣口而产生舒张早 中期杂音 1 2 6级 S1减弱 S2宽分裂 有S3 此三点提示无明显的器质性二尖瓣狭窄 心尖部舒张期杂音 7 缩窄性心包炎如有房室沟局限性缩窄 产生二尖瓣环及 或 三尖瓣环的外在性狭窄 可出现极轻的舒张期杂音 其前有心包叩击音 心尖部舒张期杂音 8 高搏出量状态血流高速通过二尖瓣口造成相对性狭窄 一般1 2 6级 其前有S3 心尖部舒张期杂音 9 人工二尖瓣因瓣环比天然瓣环小 或生物瓣处理稍硬所致 三连续性杂音 连续性杂音 1 PDA杂音在胸骨左缘1 2肋稍偏外 机器样连续性杂音 4 5 6级 连续性杂音 2 主动脉窦瘤破裂杂音紧靠胸骨左缘 4 5 6级 传导广 破入右室流出道 L3