强制性使用运动疗法应用介绍

强制性使用运动疗法 Contents 1 概念 强制性使用运动疗法来源于灵长类动物神经行为学的研究 通过对灵长类动物一侧肢体的去感觉神经的传入 而发现了 习得性失用 learnednonuse 现象 而克服 习得性失用 后 可以显著提高动物患侧肢体的功能水平 由此 这种治疗方法扩展到人类脑卒中和脑外伤的康复 并取得了很好的治疗效果 1 概念 强制性使用运动疗法 constraintinducedmovementtherapy CIMT 通过强制装置限制健侧上肢的使用 强制患者在日常生活中使用患侧上肢 并短期集中强化 重复训练患侧上肢 同时注重把训练内容转移到日常生活中去 从而提高脑神经损伤后患者的运动功能和日常生活活动能力 2 研究进程与理论机制 在研究中发现强制性使用治疗中 患者出现了大量的使用性依赖大脑皮质功能重组 这种功能重组是该有长期疗效的神经基础 2 1研究进程 研究进程 德国的Liepert教授研究组 他们使用了6例进行强制性使用治疗的患者 发现在2周的治疗后 患侧肢体使用的皮质代表区域明显地扩大了 在后续的研究中 发现其运动功能进步大脑功能的改变持续6个月 强制性使用运动疗法可以募集更多的支配患侧上肢神经元来参与活动 最后发现 在损伤灶周围 运动功能区发生了重塑现象 研究进程 Wittenberg等使用TMS和PET研究CIMT疗法前后脑内功能重组的变化 发现在实施CIMT疗法之后 PET检查在动作任务的模式下 其小脑激活明显降低 而患侧大脑TMS兴奋的面积增大 研究进程 毕胜等应用fMRI在CIMT治疗前 患手运动时可以发现对侧中央前后回 对侧额叶前部 同侧大脑皮质中央前回激活 健手运动时 以对侧中央前后回兴奋为主 经过强制性使用治疗后 患手运动时同侧和对侧大脑皮质广泛的激活 健手运动时 大脑对侧中央前后回的兴奋区域明显变小 在治疗结束2周后 患侧上肢运动时 患手运动时其同侧和对侧大脑皮质广泛的激活的现象明显降低 激活区集中在对侧的中央前后回 在健手运动时 又重新恢复对侧中央前后回兴奋区域 大脑皮质功能重组表现出使用性依赖的特点 2 2机制 1CIMT限制了健侧肢体的活动 从而逆转了在急性期或亚急性期所形成的习得性失用的强化过程 2持续的反复的使用患侧上肢而使对侧大脑半球皮质支配上肢的区域扩大 同时同侧皮质出现新的募集 导致功能依赖性皮质重组 这是肢体功能持续改善的神经病理学基础 3 强制性使用运动疗法的要素 3 1对象选择标准条件 中风后大约有25 患者符合此标准 中风时间超过3 7个月以上 年龄18岁以上 患侧腕关节伸展 10 拇指和其他4指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展 10 且动作1分钟内可重复3次 患侧被动关节活动度 肩关节屈曲和外展 90 肩关节外旋 45 肘关伸展45 无严重的认知问题 例如 失语症 记忆力或沟通上的问题 无严重药物不能控制的问题 穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡 有基本的安全保证 坐 站以及如厕的转位能够自己独立动作 能维持静态站姿 可以手扶东西 至少2分钟 3 1 2手臂功能最低标准 中风后大约有25 患者符合此标准 患侧腕关节伸展 10 拇指外展 10 其他4指中任何两个手指伸展 10 3 1 3手臂功能极低标准 中风后大约有25 患者符合此标准 极低运动标准是 他们用任何能控制的抓握形式从桌面上提起一条抹布 然后放下 3 2基本要素CIMT主要由3种要素组成 集中反复训练患肢的塑形训练 一系列用于提高生活环境中运动能力的行为技术 同时在整个治疗期间用手套或吊带限制健肢活动 3 2 1塑性训练塑形技术是指通过训练使患者获得日常生活活动能力的一种行为训练方法 通过塑形 达到提高运动能力或行为能力的目的 其程序包括 训练项目 选择能够暴露受试者运动功能缺陷的任务 如 a 特殊的关节运动 从训练项目库中选出10 18个训练项目 每一训练项目要求受试者连续反复做10次 每次30 120s 不超过120s 治疗过程中治疗师不断向受试者提供指导性信息 对患者的任何改善均给予及时 清晰的语言反馈 如果患者首次不能完成某一动作 则可将动作分解成几个小的部分 并循序渐进地增加动作的难度 动作的难度要略高于受试者能够完成的程度 3 2 2行为技术CIMT着重使用一系列的行为技术促使患者在日常生活环境中反复使用患肢 这些行为技术包括 受试者行为合同 家庭日记 日程安排 监护者合同 家庭作业练习等 行为技术对受试者维持实验室中获得的运动功能起着非常重要的作用 在治疗过程中通过反复多次地受试者讨论这些行为合同 提醒其在日常生活环境中经常使用患肢 同时在受试者和治疗师之间建立解决问题的沟通方式 协调两者的关系 保证受试者对CIMT治疗方案的依从性 3 2 3限制健肢在治疗期间 要求受试者连续2周每天除去睡眠时间 其余90 的时间健肢带上手套限制使用 用患肢进行日常生活活动 CIMT始终要求受试者用患肢完成日常生活动作 虽然一些日常生活活动需要两只手完成 但仍要求受试者在监护人的协助下用患肢完成 4 强制性使用运动疗法的应用 4 1强制性使用运动疗法在亚急性和慢性脑卒中的应用瓮长水等选用30例脑卒中偏瘫患者参与此研究 在CIMT治疗期间要求两组患者健侧穿戴吊带和夹板来限制健侧肢体动作 每天清醒时固定时间不少于90 连续12d 同时接受塑形训练 密集地训练患侧肢体活动 完成日常生活中的动作 连续2周共10个工作日 经过2周的CIMT治疗后 亚急性期组和慢性期组脑卒中患者的上肢运动功能都明显改善 两组改善值的比较差异有显著性意义 P 0 001 特别是CIMT在亚急性期脑卒中患者上肢运动功能改善方面显现出比在慢性期脑卒中患者更大的康复效力 4 2强制性使用运动疗法在急性脑卒中的应用郭雪云等选择218例急性脑卒中患者随机分为强制运动康复组110例和对照组108例 对照条件控制 康复组在生命体征平稳72h进行强制性的运动疗法 治疗每天2次 每次45min 对照组患者在平均发病后1周开始自行活动与锻炼 20d为1个疗程 4 3强制性使用运动疗法在影像学中的应用由于可以在解剖图像的基础上清楚的显现人脑内的功能影像学变化 PET和fMRI是一种反映脑内可塑性变化的有效手段 4 4CIMT的其他领域应用 Diagram 4 5强制性使用疗法的局限性 5 小结 CIMT是近年来引人注目的针对脑卒中后上肢功能障碍的一种新的康复训练技术 与神经发育疗法或其它传统的治疗脑损伤患者的运动疗法不同 强制性使用运动疗法是从动物实验到临床应用 具有可靠的神经科学基础 从理论方面来说 强制性使用运动疗法采用了 脑的可塑性 和 大脑功能重组 理论 而传统技术采用的是 神经生理 和 神经发育 理论 强制性使用运动疗法基于 可塑 和 重组 理论 开发出一整套治疗 评定技术 强调患者的主动性 强调在现实生活背景中的功能运用 Diagram 新应用 1 2 3 4 失语症 儿童脑瘫 患肢痛 局部手指张力障碍 目前CIMT疗法已经不局限于对脑卒中和脑外伤上肢康复的治疗 已扩展到对失语症 儿童脑瘫 患肢痛和局部手指张力障碍的康复治疗 同时该方法还存在一些局限和不足 还需进一步的研究探索 病例 河北承德医学院附院康复科 选择2005年8月 2007年3月在康复医学科治疗并符合入选标准的8例脑卒中偏瘫患者 在基线期采用常规功能训练 上肢采用改良的CIMT 在治疗期间健侧穿戴吊带和夹板限制肢体动作 每天清醒时固定时间不少于90 同时接受塑型训练 下肢CIMT训练的内容主要包括 运动平板训练 起坐训练 以及上下楼梯训练 平衡训练 单腿负重等 在CIMT治疗前8周的基线期 治疗前和治疗后分别采用简易上肢功能检查 STEF 和10m最大步行速度 MWS 来评价患者的上 下肢运动功能 结果 8例患者全部进入结果分析 常规康复治疗前后比较 STEF和M