JCI学术医疗中心评审的实践页PPT课件

浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜 JCI学术医疗中心评审的实践 TheJointCommission TJC 美国医疗机构评审联合委员会 1917美国外科医师学会 ACS 提出了具有划时代意义的医院评价标准1951ACS与美国医院学会 美国内科医师学会 加拿大医学会 美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会 1953年出版了相对完善的医院评审标准1987美国医院评审联合委员会更名为美国医疗机构联合评审委员会2000出版第一版国际医院评审标准2013年1月1日学术医学中心评审标准生效2013年9月1日第五版标准获批2014年4月1日第五版标准正式实施 2 2 TJC JCR JCI 质量与患者安全 改善质量与患者服务安全 在国际社会获得认可 70个国家300余个通过评审的医疗机构 TJC的非盈利附属机构质量与安全资源的创新研发 辅导培训1986年建立 引领美国评审组织1951年建立 1 5000通过评审的医疗机构 TJC的组成 NEW 研究转化部 3 JCIAccreditedOrganizations HOSP Hospital医院AMB AmbulatoryCare门诊CCPC CertificationforClinicalCarePrograms 临床服务项目评审 15个病种 CC Chroniccare长期照护LAB ClinicalLaboratory临床实验室MEDTRANS MedicalTransport医疗转运PRICARE PrimaryCareCenters基本医疗 4 4 学术医学中心评审AcademicHealthcareMedicalCenter 2013年1月起执行入选条件实施患者相关研究附属于医学院医学生和住院医师的主要培训基地新增评审标准HRP 人体相关研究 MPE 医学教育 5 JCI第五版最新标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 6 6 改进实例 提高患者身份辨识操作正确率 腕带 姓名 病案号 条码化扫描 门诊病历贴本院病案号 唯一号 整合信息系统 7 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 8 8 可及和连贯的患者服务 入院优先级设置急诊 无空床情况 无能力收治情况的处理医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临床需要ICU出入标准 入院筛检医院应努力减少病人在接受医疗服务过程中的生理 语言 文化和其它的障碍转科 转院 出院 转运 随访 9 9 可及和连贯的患者服务 出院小结入院原因 诊断以及并发症重要的体检和其他发现诊断和治疗措施重要的用药 包括所有的出院带药病人出院时的情况随访指导 10 10 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 11 11 门诊化验单发放 改进实例 患者隐私保护 门诊血液采集 注射室增加了隔帘 一人一诊室 门诊改造前 叫号屏 12 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 13 13 改进实例 跨团队患者服务 14 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 15 15 30条政策确保药物安全 16 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 17 17 一位手术患者的病历审查 IPSG PFR AOP GLD AOP ASC PFE 手术安全核查记录 输血知情同意书记录 麻醉知情同意记录 病历书写规范 24小时内完成首程 中深度镇静的监护 患者宣教的效果评价 18 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 19 19 员工资格与教育 20 20 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 21 21 医疗环境安全 垃圾桶内是否有塑料袋 悬挂手消毒液的铁架 医生办公室放置雨伞 选用的毛巾杆的承重力 病房内玻璃是否为钢化玻璃 空调通风板的承重力 心理卫生病房患者安全 22 22 6S 改进实例 从5S到6S 23 危化品存储柜 双人双锁存放管理 管理部门定期检查 危险化学品规范管理 应急处置箱 喷淋装置与洗眼器 24 精确到厘米的空间 拉绳距离地面 15cm 距顶 50cm 离地 10cm 离墙 5cm PDA巡检打卡机 现场刷条码 对应表单自动生成 现场填写 设备条形码 导入巡检系统保存 设备的移动巡检 26 门诊屋顶女儿墙加高 环境安全 窗户限位器 防护网 27 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 28 28 加强知识宣传完善洗手设备制作洗手图 洗手时机 口诀 宣传海报加强神秘客检查 每月监控和分析对依从性不好的科室重点培训 重点检查 改进实例 提高手卫生依从性 29 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 30 30 改进案例 人体相关性研究 最大限度保障受试者权益 完善HRP相关制度54条 持续改进患者安全 既往经历GCP培训经历伦理培训经历 伦理委员会100 审议伦理委员会每月检查放入病历 1 完善的制度 2 完整的科研人员档案 3 签署知情同意 4 关注弱势群体 不诱导完全告知自主选择 认知评估专科医师评估 31 精神 认知障碍患者参加临床研究知情同意书获得的标准流程 32 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 33 33 改进实例 医学教育 34 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 35 35 质量改进与患者安全 QualityimprovementandPatientSafety 要持续规划 设计 监控 分析和改进临床和管理流程 需要有精心的组织和领导 才能取得最大效益 36 36 质量体系 37 QPS2 1 运用临床诊疗指南 临床路径和 或诊疗规范来指导临床治疗选择适合医院服务和病人群体的指南评价其与医院特定病人群体的相关性必要时作出调整 使其与医院技术 药物和其他资源或者国家专业标准相适应评估其科学依据得到医院的正式许可执行与监测其使用的一致性和有效性对使用这些指南和临床路径的职工进行培训 并得到他们的支持基于对流程和效果的评价 进行定期更新 38 38 改进实例 与时间赛跑 JCI标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 40 40 医院急救处理机制 通报系统 665555 手机及座机 急救代码 地点 999急救梯队现场医务人员及时抢救 BLS 支援人员 病房门诊分区 5分钟达到急救小组 责任分区 5分钟达到抢救设备 定点放置 全院标配 41 急救小组分区 急诊科二唤医师 护士8 9 10 11号楼 放射楼 中央花园等公共区域 脑科重症二唤医师 护士 麻醉科二唤医师5 6 7 号楼 中心监护室二唤医师 护士1 2 3 12号楼 营养食堂 42 统一标识 抢救车和除颤仪一体化 放于护士站 一次性号码锁 抢救车常规每月开启一次抢救 常规等开启时查对每天只需要查对号码锁 确保安全减少工作量 改进实例 全院抢救设备标准配置 抢救药品定量 定位标配抢救物品定量 定位标配 抢救车除颤仪定位放置检测标准一致 43 分组评价 44 44 评审结论 达到通过的条件获得证书医疗机构会被要求制定一个战略改进计划 SIP 定义改进战略或 和方法 使不符合的标准和 或国际安全目标达到基本符合一项或多项未达到评审通过的条件一位或多位评审员再次回访医疗机构进行评审 这个回访被称为后续焦点评审后续焦点评审将在医疗机构收到初步评审报告日开始 90天内进行 45 JCI评审结果 平均每次评审发现不符合项目 5部分符合项目 24 46 JCI的标准 国际病人安全目标 IPSG 医学教育 MPE 人体研究 HRP 47 47 主要失分章节 48 主要失分标准 49 FMS7 1ME5 安全出口标识缺失或不正确只有一个楼梯通道消防门被锁闭或不能打开消防门不能正确关闭消防门为打开状态 50 COP2 1ME3 ME5 治疗计划没有可测量的目标病历中未体现医生对治疗计划进行了回顾并确认当病情变化或治疗计划明显改变时要回顾并确认治疗计划 51 MCI 13ME4 ME5 在医嘱中使用禁用缩写同一个缩写有不同的定义医院没有监管缩写使用情况 52 MMU5 2ME2 每一个处方或医嘱要经过审方没有审方审方没有包含全部要素仅对部分药物进行了审方由护士做审方 但未经恰当的培训审方覆盖的范围不全 如不包含临床单元打包药 部分医生 周末时段等 53 SQE11ME3 对医生患者服务的质量与安全评价