SIRS和MODS诊治进展

2020 4 20 1 定义 多器官衰竭 MOF 是疾病发展的最后阶段 在此之前 多经历应激反应系统性炎症反应综合征脓毒综合征多器官功能障碍综合征多器官衰竭 2020 4 20 2 应激反应 SIRS 脓毒综合征 MODS MOF 定义 2020 4 20 3 概念 多器官功能衰竭 MOF 某种危重病症诱发的序贯性发生2个或以上的器官或系统功能衰竭发病24小时内死亡者 不是MOF慢性疾病或濒死的患者必然发生多个器官衰竭 不是MOF原有慢性器官功能不全 因感染 手术等恶化 发生2个以上器官衰竭 2020 4 20 4 概述 69年Skillman描述外科多器官衰竭73年Tilney称为序贯性系统衰竭77年Eiseman首先提出多器官衰竭 MOF 91年ATS和AES统一称为多器官功能障碍综合征 MODS 衰竭是静态概念 危及生命 不能反映疾病发展过程 2020 4 20 5 概述 MODS指某些器官功能发生变化 不能有效维持内环境稳定的一种病理生理状态是一种不明显的化学性衰竭 可进展到临床上明显的 完全的功能衰竭MOF评价标准难界定MODS可早期发现 早期干预MOF是MODS的终末期表现 2020 4 20 6 定义 应激 stress 系统性炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 脓毒症 sepsis 急性呼吸窘迫综合征 acuterespirotarydistresssyndrome ARDS 多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 多器官衰竭 multipleorganfailure 2020 4 20 7 应激 应激反应的概念指机体对如手术 创伤等炎症刺激的特征性反应 其重要性在于促进机体生存与恢复没有应激 机体失去了对外来刺激的反应能力 2020 4 20 8 应激 神经 内分泌 激素的协调反应将底物 substrate 输送到身体最重要的器官 心和大脑 其过程伴有血管收缩 液体储留及细胞内水分向血管的转移在休克的最初阶段恢复之后 会出现高代谢状态 2020 4 20 9 应激 损伤组织的修复白细胞是这一修复过程的首要效应子为支持白细胞的聚集 底物被转运出来 存储的葡萄糖被迅速分解因白细胞是专性的葡萄糖使用者 骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质另外 氨基酸被用来合成结构蛋白和酶支持肝 心脏及其他器官活动的能量来自脂肪和氨基酸 2020 4 20 10 应激 为使葡萄糖输送到无血管供应的损伤组织 损伤组织出现毛细血管募集和渗漏细胞外间质 特别是血管外基质中的液体量显著增加血管扩张伴随着心输出量的增加 这样更有利于底物的分布 2020 4 20 11 系统性炎症反应综合征 SIRS 由以下各种因素引起的系统性炎症反应 感染 胰腺炎 局部缺血 多发创伤及组织损伤 失血性休克 免疫介导的器官损害 外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用 等等 当具以下两条或以上标准时诊断成立 体温 38 C或90次 min呼吸频率 20次 min或PaCO212 0 109 L或10 敏感性高 特异性低 2020 4 20 12 SIRS及其他相关概念定义 菌血症 bacteremia 细菌出现在血循环中败血症 septicemia 细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病 Bone等认为此概念易引起混淆 建议不予采用 脓毒症 sepsis 由感染引起的SIRS毒血症 toxiemia 大量毒素而非病原体进入血液循环 引起剧烈的全身反应 2020 4 20 13 脓毒症的亚分类 脓毒症 对感染的系统性炎症反应综合征严重脓毒症 脓毒症伴有器官功能不全 低灌注或低血压 包括乳酸性酸中毒 少尿 神志改变 脓毒性休克 尽管充足的液体输注仍有脓毒性低血压 如须使用加压药或血管收缩药以维持正常血压或灌注 则患者处于脓毒性休克脓毒性低血压 在无其他低血压的原因时收缩压40mmHg 2020 4 20 14 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 败血症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 系统性炎症反应综合征与感染 非感染的关系 2020 4 20 15 SIRS与MODS关系 尽管SIRS 脓毒症可能伴有低血压 乳酸性酸中毒 急性肺损伤或少尿 但不存在明确的器官功能障碍当出现器官功能异常时 则称为多器官功能障碍综合征 MODS 2020 4 20 16 MODS 感染 非感染 SIRS MOF 应激 2020 4 20 17 MODS定义 患急性疾病患者的某些器官功能发生变化 不能有效地维持内环境的稳定的一种病理生理状态 2020 4 20 18 MODS 根据病因的不同 MODS可分成原发性和继发性两大类 原发性系病因直接作用的结果 早期即可出现 与广泛组织损害 缺氧 缺血 再灌注综合征有关继发性系宿主炎症反应所致 与SIRS的发生发展有一定的相关性 2020 4 20 19 MODS 原发性 继发性 病因直接作用早期出现广泛组织损害 缺氧 缺血 再灌注综合征 宿主炎症反应与SIRS的发生发展相关 2020 4 20 20 新观点 SIRS MODS在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源 这种观点已不再被认为是正确的SIRS MODS要求有持续的炎症源 但这不一定由微生物所致宿主在炎症过程中的作用 以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者现已明确患者 特别是其免疫系统 是SIRS MODS中重要且活跃的参与者 2020 4 20 21 SIRS MODS的临床模式 SIRS MODS有两种界线清楚的形式肺的疾病远离肺的病灶无论任何一种形式 ALI或ARDS的发展具有十分重要的意义 2020 4 20 22 临床模式1 在几乎所有的MODS中 ARDS是最早的临床表现在SIRS MODS这种更普遍的形式中 肺的损伤是显著的 且经常持续到末期阶段 仍是唯一受累的器官需着重指出的是 这一类型的MODS患者的病史大多数以一种肺部疾患为主要表现 如肺炎 吸入性炎症 肺挫伤 溺水濒死状态 慢性阻塞性肺病恶化 肺出血 肺血管栓塞 但也可发生在烧伤 创伤或手术之后 随病程发展而符合ARDS的诊断标准 2020 4 20 23 临床模式1 肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常 一般会持续约2到3周在这一阶段 患者可能开始恢复或进展为其他器官系统的急性功能障碍 这些器官主要是肝 肾或心血管末期患者绝大部分不能存活SIRS MODS的最初肺异常在诊断上是有用的 出现肺损伤时必须十分重视 积极处理 防止疾病的发展 提高治疗的成功率 2020 4 20 24 临床模式2 SIRS MODS的第二种形式的诊断更有争议尽管这种综合征其最早期表现仍是肺 但这类患者多数在远离肺之处有一激发病灶这一群体多有大的创伤 包括脑损伤 腹腔内的脓毒症 严重的失血 胰腺炎 血管性意外如动脉瘤破裂或切开 及其他许多异常情况ALI和ARDS可早期出现 但其他器官功能障碍很快发生 2020 4 20 25 临床模式2 目前发现 肝是第二个最易受累的器官 实际上 如认为出血并凝血酶原时间延长是肝功异常而非血液系统异常 则在以肺为主要表现的MODS类型中 肝亦会出现功能障碍第三个易受累的器官则可以是胃肠道 心血管及肾 患者在几周内维持一种功能不全的代偿状态 然后可能是恢复或者进一步恶化而死亡 2020 4 20 26 临床模式2 危险人群的临床变化多样性使SIRS MODS的第二种类型的早期诊断很困难而且 大部分病人接受了某种手术 手术后会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是正常的表现 因而易于漏诊早期的ARDS因此 临床上可能直到几种器官功能障碍已明显时 SIRS MODS才被诊断 2020 4 20 27 两种类型MODS发病机制 应激3天急性肺损伤5 7天5 7天ARDS器官功能障碍 持续3周 1 ARDS2 肝功能不全3 肾功能不全40 60 4 胃肠功能不全5 心功能不全6 脑病7 其他 持续3周 其他器官功能障碍30 70 10 50 康复死亡 2020 4 20 28 MODS的发病机制 严重感染 生化代谢障碍 体液介质 2020 4 20 29 MODS的发病机制 严重感染导致MODS的发生与器官的微循环障碍与微栓塞有关内毒素可能是微循环障碍的启动因素 引起多米诺骨牌效应感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要的作用 2020 4 20 30 MODS的发病机制 体液介质导致MODS的发生与严重组织损伤通过补体系统激活各种炎症介质释放 导致全身性自身破坏性炎症内皮细胞和细胞因子在MODS的发生发展中起重要的作用 2020 4 20 31 MODS的发病机制 生化代谢障碍在休克及感染的情况下 神经 内分泌系统被激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使机体分解代谢亢进 能量消耗增加 细胞氧利用减少 线粒体功能障碍 使器官功能发生障碍 2020 4 20 32 MODS的发病机制 ARDS和MODS的关系目前尚不清楚 有两种可能 MODS继发于ARDS 感染是其启动因素和推动因素两者同属于同一综合征比较倾向于第二种观点 认为ARDS和MODS可能存在共同的发病途径或机制 2020 4 20 33 MODS的发病机制 现有的证据说明脓毒症或其它急危重疾病时的MODS是由于激活的炎症细胞和大量的体液介质引起广泛的器官损害有关MODS病因学的理论都应该考虑在这些疾病所发生的全身气体交换异常 并且表现为氧耗量 VO2 和氧输送量 DO2 关系的异常 2020 4 20 34 A B C 100 200 4008001200 DO2 ml min m2 VO2 ml min 正常 4008001200 100 200 300 VO2 ml min MODS B A A B D C C 2020 4 20 35 病因ARDS 多种疾病可以产生ARDS 但胃酸吸入和败血症是产生ARDS最常见的的两种疾病胃酸可直接损伤肺泡上皮和肺的气腔 继发于胃内容物吸入的ARDS其死亡率可通过动脉血氧分压 PaO2 和肺泡氧分压 PAO2 的关系来预测 如PaO2 PAO20 5 死亡率14 全身败血症主要损伤肺微循环的内皮 约60 败血症综合征的病人发生急性肺损伤 25 35 的这些病人发展成为ARDS 败血症引起ARDS的死亡率很高 约60 90 2020 4 20 36 病因MODS MODS的病因以严重感染最常见约50 的MODS的原因是未能控制的严重感染手术后发生MODS的患者中 69 89 有败血症 原发感染灶多位于腹腔和肺部病原以G 杆菌多见 如大肠杆菌 假单胞菌属 克雷白杆菌 阴沟杆菌 产气杆菌等除细菌外 严重的病毒感染 寄生虫感染以及真菌感染也可发生MODS 如流行性出血热 重症肝炎 重症疟疾和真菌性心内膜炎等 2020 4 20 37 病因MODS 续 约50 MODS无明显的感染灶主要有大量坏死或损伤组织刺激机体产生系统性炎症反应 主要有三大类 大面积烧伤 晚期肿瘤 胰腺炎 弥漫性血管内凝血 严重中毒等诱导SIRS 启动连锁反应 最后导致MODS严重创伤或大手术 由于出血 低血压 休克 各脏器灌注减少 有氧代谢降低 细胞能量不足而使各器官功能不全某些医源性因素如过量输液 大量输库存血 抗生素使用不当 内镜检查造成胃肠道穿孔 电解质失衡和氧中毒等均可诱发或加重器官衰竭 2020 4 20 38 病理学改变 ARDS合并MODS时其它器官的病理变化研究不多心脏的组织学损害不肯定 一般认为在MODS时没有心脏的形态学改变肝脏见淤血 肝窦扩张 肝细胞变性坏死 均位于小叶中央肾脏损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血消化道病变为急性糜烂性胃炎和应激性溃疡 多见于胃的近端 亦见于胃 十二指肠任何部位 偶尔发生于食道中枢神经系统改变仅见个别报道 可见苍白球神经细胞明显空泡变性 2020 4 20 39 病理生理改变ARDS 高通透性肺水肿 蛋白性肺泡水肿肺顺应性降低 呼吸功明显增加弥散能力降低 PaO2下降J感受器受刺激 呼吸浅促肺水肿压迫气道 血管 阻力增加灶性肺不张 肺水肿 表面活性物质降低FRC降低 顺应性减少 呼吸功增加间质静水压降低 加重肺水肿危害 右向左分流 PaO2降低 2020 4 20 40 病理生理改变 微血管血栓形成与栓塞肺循环阻力增大 右心负担加重VD VT增大 肺泡通气量减少提高通气量才能使PaO2升高加重V Q失衡 2020 4 20 41 器官功能障碍一些普遍使用的标准 2020 4 20 42 诊断MODS分级评定 分级评定利于治疗和评定预后Marshall提出的多器官功能障碍评分标准总分为24分 包括6个器官系统 呼吸 心脏 肾 肝 血液 神经系统 每个系统按轻重程度分成0 4分0分表示功能正常 4分为显著功能损害各系统合计得分越高 MODS的死亡率就越高9 12分 25 患者死亡13 16分 50 死亡17 20分 75 死亡 20分 100 死亡 2020 4 20 43 诊断MODS分级评定 国内有学者把MODS病情严重程度分成三级1级 APACHEIII评分 20分 病情较重2级 APACHEIII评分20 50分 病情严重3级 APACHEIII评分 50 病情危重血清酮体比值 AKBR 与APACHEIII评分明显负相关 能更早期 直接 准确的反映肝脏细胞线粒体的受损程度和能量代谢状态 与PaO2一起可作为评估MODS病情严重程度及预后的一个指标 2020 4 20 44 诊断 1992年美 欧标准 急性起病氧合障碍 PaO2 FiO2 300 不管PEEP水平多少X线正位胸片示双肺渗出肺动脉楔压 18mmHg或无左心房压升高的临床表现符合者为ALI PaO2 FiO2 200ARDS 2020 4 20 45 诊断 中国标准 1999年我国ARDS诊断标准 草案 有发病的高危 直接或间接 肺损伤因素急性起病 呼吸频数和 或 呼吸窘迫低氧血症 ALI时PaO2 FiO2 300 ARDS 200胸部X线两肺浸润阴影肺毛细血管楔压 PCWP 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡具备以上5项可诊断为ALI ARDS 2020 4 20 46 治疗的重点在于预防MODS的发生对原发病进行有效的治疗是最重要的治疗措施早期认识SIRS 调控炎症反应 阻断炎症的发展 可能是治疗MODS的关键监测患者的血乳酸 酮体 混合静脉氧分压或氧饱和度 胃肠粘膜pH 心输出量 氧输送量和氧耗量等 早期发现并进行干预 治疗 2020 4 20 47 抗感染 感染可以是MODS的诱因 也可在病程中出现 能否控制原发或继发感染 是决定预后的重要因素如由于败血症引起者 可根据经验使用抗生素 等培养结果出来后 再选用有效的抗生素对于无感染患者应用抗生素的主要危险在于耐药细菌引起的感染 死亡率相当高 故预防性使用抗生素也是不恰当的 2020 4 20 48 糖皮质激素 长期争论 意见相反前瞻性 安慰剂对照的多中心研究表明早期大剂量应用无任何好处纤维化期或肺泡灌洗液或血液嗜酸性细胞增多可用不主张对有ARDS危险的患者或起病后数天内使用7 14天病情仍重者可用1 2周 剂量2 4mg kg 根据病情减量 2020 4 20 49 白蛋白和利尿剂 白蛋白输入后利尿 可改善肺水肿使肺顺应性增加肺毛细血管通透性高 白蛋白可漏入量肺间质 加重肺水肿血管内皮修复后 残留在肺间质的白蛋白延缓水肿液吸收 2020 4 20 50 血管活性物质 ARDS肺血管阻力增加 心功能减低可用酚妥拉明 山莨菪碱 硝酸甘油 2020 4 20 51 营养支持疗法 热量缺乏 不能自主进食 呼吸功增加 感染尽量采用经胃肠道途径供给营养低蛋白血症对抗感染和脱离机械通气不利脱机期间避免摄入过量碳水化合物 2020 4 20 52 外源性表面活性物质 改善气腔稳定性 抗菌及免疫作用婴儿ARDS有效 成人效果差脓毒症所致的ARDS效果差肺表面活性物质脱辅基蛋白在ALI ARDS能阻止肺表面活性物质的灭活 2020 4 20 53 一氧化氮 NO 选择性肺血管舒张剂通气较好的区域血管舒张 肺血流重新分布 减少右向左分流 改善氧合低浓度可使PaO2 FiO2增高QS QT减少PAP降低 吸氧浓度降低和PEEP水平降低可能降低死亡率如果在PEEP使用时于呼吸管道中加入NO效果更好 2020 4 20 54 治疗 器官功能支持 心 肝 肾等器官功能的维护重在预防及时有效地控制感染 避免治疗措施和药物如机械通气 有肝肾毒性的药物 补液或输血过多等加重这些脏器的负荷与损害一旦发生肺外器官功能障碍或衰竭则采取相应的支持治疗措施 2020 4 20 55 治疗 器官功能支持 强心和降低后负荷药物改善心功能透析治疗缓解肾功能衰竭消化道出血的预防和治疗及时治疗低血压 休克 防止胃粘膜出血抗酸剂和H2受体阻滞剂血液系统功能紊乱的预防预防脑水肿 2020 4 20 56 抗内毒素单克隆和多克隆抗体Centoxin HA 1A 治疗500多例G 菌感染 病死率明显低于对照组 但体外无活性多粘菌素B和多粘菌素结合纤维有中和内毒素的作用 与LPS的脂质A部分有很强的亲和力半乳糖直接对抗内毒素的作用 抗内毒素血症治疗 2020 4 20 57 抗内毒素血症治疗 杀菌通透性增加蛋白 BPIP 与LPS的脂质A部分有很强的亲和力 抑制LPS介导的炎症介质释放CD14单克隆抗体 CD14McAB 阻断LPS与单核细胞表面受体CD14结合 阻断单核细胞激活 对内毒素血症动物有保护作用四环素保护LPS诱导的脓毒症休克小鼠 降低死亡率 2020 4 20 58 细胞因子疗法 IL 1受体拮抗剂 IL 1ra 与IL 1受体结合 使信息转录无法启动 减弱宿主对感染和炎症损害的反应抗TNF抗体对细菌感染 巨噬细胞过渡活跃的炎症状态均有作用可溶性TNF受体I和II 可溶性IL 6受体 纤毛反应因子 BPIP IL 13 IL 6McAB拮抗炎症介质的作用 下调或纠正炎症介质的产生和功能失调 阻止SIRS和MODS 2020 4 20 59 细胞因子疗法 IL 13 IL 10 IL 4和TGF 抗炎症介质 可作为细胞因子的调节剂 治疗SIRS和脓毒症休克细胞因子的用药时机直接影响疗效 需在早期阻断炎症介质释放 抗介质治疗应在多水平多层次同时进行 才能获得预期效果 2020 4 20 60 抗氧化剂和氧自由基清除剂 常用的有别嘌呤醇 维生素C 谷胱甘肽 维生素E 维生素A 超氧化物歧化酶 黄嘌呤氧化抑制剂 西米替丁 N 乙酰半胱氨酸等药物能抑制缺血 再灌注组织生成和释放氧自由基 从而抑制一系列连锁反应 对MODS的防治有一定作用 2020 4 20 61 连续血液净化 CBP对清除血循环中炎症介质和内毒素疗效较确切目前采用的有连续血液透析滤过和内毒素吸附柱直接血液灌注技术能有效地清除分子量为30 000 40 000的物质内毒素吸附柱含有多粘菌素B纤维 能吸附血循环中的内毒素 2020 4 20 62 体位 渗出部位分布不同改变体位使通气好的区域灌注改善从而增加氧合内科治疗不能改善低氧血症X线胸片示双肺渗出影分布不同侧卧位或俯卧位 2020 4 20 63 血管内静水压对高通透性肺水肿有影响血容量不足心输出量减少 血液携氧能低 加重组织缺氧输液过多 加重肺水肿 病情恶化早期限水和利尿 使肺动脉楔压降低而又有足够的心排量反指征为低血容量 液体管理 2020 4 20 64 正常VO2和DO2无相关ARDS和MODS时VO2依赖DO2 维持高DO2可改善VO2 氧疗是重要治疗手段早期提高DO2提高存活率 降低MODS扩张血容量增加DO2的方法加重肺水肿PEEP使PaO2升高 DO2下降 增加氧输送量 DO2 COXCaO2 2020 4 20 65 目的 维持基本的气体交换和生理功能适应症 ALI用吸氧和无创通气大多数ARDS需建立人工气道进行正压机械通气治疗指征 FiO2 50 60 PaO2仍低于8kPa 氧疗提高FiO2不能改善低氧血症或PaCO2升高者 应尽早开始机械通气早期应用似不能降低死亡率 机械通气 2020 4 20 66 基本原则1 大部份ALI和ARDS病程自限 采取经鼻或经口插管 避免气管切开2 通气开始时先用纯氧 快速缓解缺氧还可得到FiO21 0时的PaO2和P A a O2估计病情的严重程度3 尽早应用镇静剂 肌松剂 打断自主呼吸 才能达到自主呼吸和机械通气同步 降低呼吸功和改善氧合亚冬眠疗法 2020 4 20 67 4 开始治疗时用容量切换通气 用辅助 控制通气模式 或压力限制通气 安全 易耐受 PAP低 肺顺应性改善快 或SIMV MAP低于A C模式 对血流动力学影响少 气压伤少5 首先使用下列参数 FiO21 0 VT6 10ml kg PEEP0 9预防气道压升高 PAP 40 45cmH2O 预防氧中毒的发生 2020 4 20 68 临床应用常用的通气方式呼气末正压通气 PEEP 作用 a 呼气时气道及肺泡压力增高 保持肺扩张使FRC恢复 有利于肺泡内氧压保持稳定 改善气体交换 b FRC恢复 肺顺应性改善 呼吸功减少 氧耗量下降 肺顺应性改善使胸