95DCS治疗粗隆间与粗隆下粉碎性骨折

95 DCS治疗粗隆间及粗隆下粉碎性骨折 Introduction 前言 社会老年化 高速高能损伤增多粗隆间和粗隆下粉碎性骨折增多手术治疗方法多何种疗效佳各家报道不一在此谨对95 DCS治疗此类骨折作报告 前言 1998年8月 2003年1月作者采用95 DCS治疗髋部粉碎性不稳定骨折23例临床疗效满意 值得推荐 ClinicalInformation 一般资料 治疗髋部骨折23例男 15例女 8例年龄23 77岁平均51 2岁 一般资料 1顺粗隆间骨折13例 按Evan s分类 II型3例III型6例IV型4例2逆粗隆间骨折2例 股骨粗隆间骨折15例 一般资料 粗隆下骨折8例按Seinsheimer s分类法 II型3例III型4例IV型1例 一般资料 1平地行走时跌到4例2从床上或椅上跌下6例3上下楼跌倒5例4被单车和摩托车撞倒8例术前伴有慢性内科疾病者17例占74 致伤原因 术前准备 本组病人术前均行患肢胫骨结节骨牵引2 3d 制动 复位 根据情况请有关科室会诊 协助诊治合并症 仔细阅片 明确骨折分型 选择手术方法及钢板长度 手术方法 硬膜外麻醉仰卧位于手术牵引床上闭合C臂机透视复位 手术方法 复位满意后保持持续牵引 如闭合复位不满意可行开放复位取股骨上段外侧纵切口 显露股骨上段 大粗隆部根据术前阅片所决定进钉点在大粗隆上方将导针对准股骨颈方向呈95 钻入 手术方法 术中行C臂机定位 使导针恰经过股骨矩上方 量出导针进入骨皮质深度 选取合适长度粗螺纹钉 使螺钉恰经ward三角 Ward三角区 手术方法 然后沿导针扩孔攻丝后拧入粗螺纹钉 拔出导针 将95 角套筒钢板套入加压器加压 使钢板与骨皮质贴紧 密质骨螺钉固定钢板对伴有小粗隆上大的骨折块 用螺钉固定 拧紧粗螺纹钉尾部加压螺丝钉 术后处理 术后常规使用广谱抗生素次日即开始股四头肌锻炼 1周后开始活动关节 3 4周后扶拐行走并逐渐弃拐何时下地负重活动应根据不同病情 不同骨折类型及愈合情况而定 Result 随访时间 10个月 3年平均18个月随访主要指标为颈干角 髋关节伸屈活动度等评定标准骨折全部愈合 无一例发生钢板松动 断裂 骨不连等并发症 结果 参照董纪元等评定标准 优 骨折愈合 髋部无疼痛 骨关节恢复到伤前状况良 骨折愈合 髋部偶有疼痛 骨关节大部分恢复到伤前状况可 骨折愈合 有轻度髋内翻 骨关节活动受限 有时疼痛差 骨折畸形愈合或未愈合 髋部疼痛 不能床活动 结果 优16例 69 6 良6例 26 1 可1例 4 3 优良率95 7 Discussion 髋部骨折特点 好发于老年人合并症多易发生并发症死亡率高选择手术治疗的病人越来越多 讨论 讨论 手术治疗的目的 病人及早恢复术前状态早期离床活动是减少并发症和恢复功能的重要步骤 所以正确的复位 可靠的固定与良好的功能 才是现代治疗的追求目标 内固定选择 目前临床常用有 钉板系统髓内固定系统外固定系统如何正确选择固定物 内固定选择 术前认真阅片并将骨折分型是合理选择固定方法的前提综合考虑 能否获得解剖复位及恢复骨折稳定预期内固定是否会发生骨折再移位内固定操作是否简便 熟练 DHS的优点 目前DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用 如DHS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定 术后 术前 DHS的缺点 对骨折累及大 小粗隆 粗隆下骨折粉碎严重 骨折线位于DHS进钉处时则不适用 图为大粗隆游离的不稳定髋部骨折 如用DHS固定 颈钉必然从骨折线通过 使骨折固定不可靠 并且影响骨折愈合 但对于粉碎性不稳定髋部骨折 由于颈后内侧皮质缺损 压应力不能通过股骨矩传导 致 内植物上应力增大螺钉切割股骨头钢板疲劳断裂骨折不愈合畸形愈合等并发症发生率6 19 DHS的缺点 DHS的缺点 对于粗隆下骨折也一样 DHS颈钉也会部分进入到骨折线尤其DHS治疗逆粗隆下骨折时 加压作用可导致骨折端的分离 近折端向外 远折端向内侧的移位 疗效更差 已作为禁忌症 如右图 极易导致固定的失败现已作为禁忌症主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的纯属医源性因素 DHS的缺点 逆粗隆骨折 DCS的优点 相对DHS而言 DCS对上述情况有其明显的优点 它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点 手术操作方便 DCS的优点 动力加压拉力螺钉与钢板呈95 角 适合股骨近端的解剖结构特点 符合髋部的生物力学要求DCS类似悬臂梁系统 负重时负重力首先加于钢板的短臂 然后再分散至各螺钉上由于应力分散 折端不宜变形 且借助长拉力螺钉使固定呈三角化 固定异常牢固 DCS的优点 DCS入点高因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定 增加了近端的抗屈曲旋转能力 达到牢固固定 从而降低术后并发症发生率 DCS DHS 95 DCS在髋部粉碎性骨折治疗上具有独特的优越性 可视为粉碎性不稳定粗隆间和粗隆下骨折的一种可靠手术方法 我们认为 DCS治疗髋部骨折注意点 术前仔细阅片 并摄健侧股骨上段片以了解正常的颈干角collodiaphysealangle 术中C臂机透视下整复颈干角致正常角度 进颈钉时注意点 术中根据术前读片及骨折分型决定术中具体的进钉部位特别是粉碎性不稳定骨折 由于骨折端缺乏紧密吻合 DCS内固定后抗旋转能力较差 故进针部位多选择在贴近股骨矩侧 因股骨矩边缘较轴心致密 对螺丝钉的握力较强 而且螺钉偏离了股骨颈的旋转中心 因此有助于防止骨折端的旋转移位 进颈钉时注意点 C臂机下证实引导针位置是否正确 否则易使钉穿出股骨颈 行导针定位时尽可能一次成功 因为反复操作易致粗螺纹钉松动 稳定性下降 甚至失败 股骨后内侧骨缺损修复的重要性 股骨上段内侧包括小粗隆在内的骨折块 应尽量复位可防止术后功能锻炼时内固定器械因负荷增大而造成破坏 股骨后内侧骨缺损修复的重要性 股骨粗隆后内侧骨皮质缺损越大 对于骨折稳定性的破坏也就越明显 而对后内侧骨皮质的解剖复位和坚强固定 则有助于稳定性的维护 骨折端血运的保护 对于粗隆下骨折 要采用加长钢板 确保骨折线远端有4 5枚螺钉固定对粉碎严重的骨折 中间骨折区可尽量不拧入螺钉 应用较长钢板 采用桥接方式固定这样可保护血运 失血少 不易感染 减少进一步破坏 骨折端血运的保护 过分追求骨折的解剖学重建 结果往往是 既不能获得坚强固定 又可使原已损伤的组织血运遭到进一步破坏 影响骨折愈合 要求兼顾 内固定稳定性和生物活性之间的平衡点 骨折端血运的保护 Kenuright通过动物实验和临床研究证实 可控制的微动促进了骨折愈合 手术时机的选择和禁忌症 对病人的全身情况及对手术的耐受性作出全面评估 尽快手术 一般在伤后48 72小时手术较合适 如有内科情况治疗后再手术 禁忌症 严重的心率失常和心功能不全难以控制的肺部感染及出血性疾病尿毒症或肝昏迷严重糖尿病或糖尿病酮体阳性 术后康复 对待术后功能锻炼问题 我们不能千篇一律 应根据年龄 骨质疏松程度 粉碎程度 患者健康状况等全面考虑 术后康复 功能锻炼时 不能片面重视被动功能锻炼而忽视主动功能锻炼 只有通过主动运动才能增强患肢的肌肉力量 防止废用性萎缩 减少骨量丢失而促进骨折愈合 典型病例对于粗隆间及粗隆下不稳定性骨折 可以用其他治疗方法 在此谨对95 DCS治疗此类病例作总结 Case1 术后三月 术前 胡永金 M 66Y 右股骨粗隆间 粗隆下骨折 术前股骨粗隆间粉碎性骨折Evan s分类IV型 Case2 Case2 术后 Case3 术前股骨逆粗隆间骨折 术后 Cas