2016NCCN指南解读-前哨淋巴结活检

乳腺癌NCCN指南 2016版 解读 腋窝淋巴结处理 2016 3 30 乳腺癌腋窝的处理 传统的腋淋巴结清扫术前哨淋巴结活检术 腋淋巴结清扫术 ALND 腋淋巴结清扫术 ALND 是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分目的 了解腋窝状况分期指导综合治疗判断预后切除受累的淋巴结 局部控制远处转移 传统的腋淋巴结清扫术 术后感觉障碍 淋巴漏 上肢水肿 4 前哨淋巴结SLN 1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases Ifthesentinelnodeisnegative thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla 5 前哨淋巴结活检技术的发展 1993KragDNetal Surgoncol 1993首次将SLNB应用于乳腺癌治疗2003VeronesiUetal NEnglJMed 2003Milan临床试验 SLNB能较准确的预测腋窝状态2005LymanGHetal JClinOncol 2005ASCO乳腺癌治疗指南推荐2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN临床实践指南推荐2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 乳腺癌临床试验 前哨淋巴结检出是可行的SLN技术指标 95 成功 检出 率 10 假阴性率 SLN阴性腋窝复发保乳 放疗VeronesiANNSurg251 5952010KragLancetOncol11 9272010 前哨淋巴结活检技术是可行的 NSABPB 32 ClinicalNegativeAxillaryNodes n 5611 NSABPB 3210ysupdateNodifferenceinOS DFS orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN ALND NSABPB 32falsenegativerate 9 8 NSABP B3210年随访结果公布 ASCO2013 前哨淋巴结活检术安全可靠 前哨淋巴结活检术 前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式前哨淋巴结阴性 可避免腋窝清扫术 ALND 前哨淋巴结阳性可否避免ALND 前哨淋巴结阳性的处理 Z0011 GiulianoAE etal JAMA 2011 1 2个阳性前哨淋巴结腋清VS非腋清 前哨淋巴结阳性的处理 Z0011 14 GiulianoAE etal JAMA 2011 前哨淋巴结阳性的处理 Z0011 腋清VS非腋清 OS及DFS无统计学差异 GiulianoAE etal JAMA 2011 早期乳腺癌临床试验 前哨淋巴结阳性的处理 IBCSG2301 GalimbertiV etal LancetOncol 2013 前哨淋巴结微转移腋清VS非腋清 18 腋清VS非腋清 OS及DFS无统计学差异 GalimbertiV etal LancetOncol 2013 前哨淋巴结阳性的处理 IBCSG2301 对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者 不行ALND并不影响患者的DFS及OS仅有9 的患者接受乳房切除术 所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论 GalimbertiV etal LancetOncol 2013 前哨淋巴结阳性的处理 IBCSG2301 前哨淋巴结阳性的处理 EORTC10981 22023AMAROS MilaDonker etal LancetOncol 2014 前哨淋巴结阳性腋清VS腋窝放疗 前哨淋巴结阳性的处理 EORTC10981 22023AMAROS 21 腋清VS腋窝放疗 OS及DFS无统计学差异 MilaDonker etal LancetOncol 2014 前哨淋巴结阳性的处理 EORTC10981 22023AMAROS 前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者 ALND与腋窝放疗可以提供较好 疗效相当的局部控制腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低 MilaDonker etal LancetOncol 2014 新辅助化疗与腋窝的处理 24 术前新辅助治疗 接受新辅助化疗后SLNB成功率和FNR报道不一致 71 93 6 12 NSABPB 27 2411例新辅助化疗 420例行SLNB 检出率85 FNR11 Z1071 FNR12 6 SLNB是一种可以用于cN 新辅助化疗后 残留淋巴结病变的检测技术两种示踪剂 切除 2枚SLN对降低假阴性率有重要意义化疗前病理诊断时淋巴结内放置银夹 利用SLN病理变化对比化疗疗效目前正在进行中的试验A11202主要目的 确定仅腋窝放疗是否不劣于ALND 放疗NSABPB51 RTOG1304 评价增加区域放疗能否改善浸润性乳腺癌的无病生存率 腋窝处理 术前无化疗者 SLNB 避免ALNDSLNB ALND保乳者 符合Z 0011 1 2枚SLN 应与患者充分讨论 以决定是否对腋窝做进一步手术乳房切除术者 SLN 目前还没有更多的证据支持放疗替代ALNDSLN微转移时 保乳联合放疗 可以免除ALNDSLN微转移时 乳房切除术而不行放疗时行ALND 新辅助化疗者 尽管有研究证明 SLN检测数目在3枚以上 其假阴性率与无术前化疗者相似 但是NCCN仍没有写进指南 01 SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra SoundSOUND试验对比小乳癌术前腋窝超声阴性行SLNB与观察的多中心随机试验 IEOS637 311 试验设计 SOUND 肿瘤 2cm 年龄不限腋窝超声检查阴性 或可疑阳性经FNAC阴性 随机 SLNB ALNDN 780 观察N 780 主要终点 DDFS DistantDiseasefreeSurvival 次要终点 腋窝复发 DFS和OS 生活质量 辅助治疗类型 募集开始时间2012年2月 前哨淋巴结其他一些常见问题总结 29 01 3 对于可手术的乳腺癌 下列情况下临床医生可以提供SLNB3 1 多中心肿瘤 intermediate moderate3 2 DCIS施行全乳切除术 insufficient weak3 3 既往接受过乳腺和 或腋窝手术 intermediate strong3 4 新辅助全身治疗 intermediate moderate4 对于早期乳腺癌和有下列情况时 临床医生不应该施行SLNB4 1 大的或局部晚期 T3 T4 乳腺癌 insufficient weak4 2 炎性乳腺癌 insufficient weak4 3 当计划BCS的DCIS insufficient strong4 4 妊娠 insufficient weak 30 多中心病灶 不同象限癌灶 彼此间隔2 5cm 发生率约10 准确性 假阴性率与单发肿块相仿可能引流到不同的SLNs SLNB的可信度降低 但有文献报道SLN阳性率较单一病灶高 DCIS 有低估的风险 伴微浸润10 左右 部分腋窝淋巴结宏转移怀疑有局部浸润 拟行全乳切除或即刻再造 建议行SLNB既往乳腺或腋窝手术 一般不影响SLNB结果手术后结构破坏 降低SLNs的发现率和增加FNR 31 男性乳腺癌 例数较少 报道有限 尚无确切结果ASCO认为其结果与女性乳腺癌类似 推荐应用高龄和肥胖 老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结的数目有关每增加1单位BMI或年龄增长1岁 SLNB成功率降低5 增加注射量有助于减少年龄和体重对SLNB的影响 01 内乳淋巴结 非腋窝SLN 内乳淋巴结仅占1 3 早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发 一般不推荐预防性乳房切除术 BRCA1 BRCA2基因异常 高风险家族史或乳腺癌病人研究显示全乳切除标本 5 癌变率 多是导管内癌ASCO不推荐妊娠患者 染料可能导致过敏 2010年版NCCN指南明确指出妊娠是SLNB染料示踪的禁忌核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的 再看NCCN指南 浸润性乳腺癌 外科腋窝分期为I IIA IIB和IIIAT3 N1 M0期的乳腺癌患者 不再需要手术 1类 I II级腋窝淋巴结清扫 见腋窝淋巴结分期 或不再考虑手术 浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期 在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下 对于肿瘤预后良好的患者 手术不影响辅助全身治疗选择的患者 老年患者或有严重合并症的患者 可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术 若II级腋窝淋巴结不