03 福建医疗保险调研分析报告1226

内部资料 注意保密 福建医疗保障局调研分析报告华信调研组 2018年12月10日-15日，华信调研小组成员赴福建，就地方医保业务及信息化等进行调研座谈和现场体验，福建省及三明市医保中心、三明第一人民医院、沙县医院、白溪村卫所，易联众公司、厦门海西医药交易中心等相关软件厂商参会。现将相关情况简要汇报如下。一、 调研活动组织（一）12月10日省医保办调研调研时间：2018年12月10日14:0018:30，调研地点：福建省医保办调研人员：杨勇鹏、易联众公司、欧伯盛、曾嵘、李玲玲、林亮、潘重谦。会议主题：1、访谈调研福建省参保登记业务的建设思路、建设模式、业务关键控制点，以及网络部署方式2、访谈调研福建省药品招采平台的建设思路、建设模式、业务关键控制点。（二）12月11日省医保办调研调研时间：2018年12月11日9:3018:30，调研地点：福建省医保办调研人员：詹积富（福建省医保局局长）、王建峰（福建省医疗保障局）、张杰（福建省医疗保障局药采中心）、杨勇鹏（福建省医疗保障基金管理中心）、林承燊（福建省医疗保障局前台事务科）、欧伯盛、曾嵘、李玲玲、林亮、潘重谦。会议主题：1、访谈调研福建省医疗保障的整体改革思路、业务模式、信息化建设思路、后续建设思路等。2、访谈调研福建省参保登记业务、药品招采、公共服务、医保结算、医保稽核的建设思路、建设模式、业务关键控制点、网络部署方式等。（三）12月12日省医保办调研调研时间：2018年12月12日9:3017:30，调研地点：福建省医保办调研人员：省医疗保险局康主任、省医疗保险局余期煌、省医疗保险局陈辉、王长青、戴福炎、陈耿、王艺敏、海西公司、欧伯盛、曾嵘、李玲玲、林亮、潘重谦。会议主题：1、访谈医疗保险监管监测方面的需求。2、调研结算系统目前建设思路、以及相关业务流程。3、调研药采方面目前建设思路、以及相关业务流程。4、访谈调研福建省各业务的国家、省级、地市之间的数据交互与业务协同流程。5、访谈调研福建省DRG的建设思路、建设模式、业务关键控制点。（四）12月13日三明市医保办及三明市第一人民医院总院和分院调研调研时间：2018年12月12日9:3017:30，调研地点：三明市医保办、三明市第一人民医院总院和分院调研人员：省医中心杨勇鹏 、省药械联合采购中心网络部主任张杰、三明医保中心陈秀娟副主任、潘希福、三明市医疗保障中心徐主任、三明第一医院：蒋院长、质控科魏科长、信息科陈科长等；易联众：陈耿、王艺敏、戴福炎、欧伯盛、曾嵘、李玲玲、林亮、潘重谦。会议主题：1、三明联盟药械联合限价采购平台的建设思路、建设模式、业务关键控制点。2、三明市医疗保险管理三保合一系统的建设思路、建设模式、业务关键控制点。3、医疗保障在线监控系统的建设思路、建设模式、业务关键控制点。4、C-DRG综合管理平台的建设思路、建设模式、业务关键控制点。5、访谈调研三明市第一医院相关业务系统情况、总医院管理的相关机制。6、访谈调研三明市第一医院徐碧分院业务系统情况。（五）12月14日三明市沙县总医院调研及白溪村卫所调研调研时间：2018年12月14日9:3011:30，调研地点：三明市沙县总医院调研及白溪村卫所调研人员： 省医保中心信息科主任杨勇鹏、省药械联合采购中心网络部主任张杰、三明医保中心：陈秀娟副主任、信息科潘希福科长等、沙县医院：谢显金院长、信息科康科长、姜晓燕、院总会计及县医管陈滨主任等、国家调研组：欧伯盛、曾嵘、李玲玲、潘重谦，易联众：林亮、戴福炎 海西：王长青。会议主题：1、 访谈调研沙县医院与医保相关业务系统情况、县总医院管理的相关机制。2、 访谈调研白溪村卫生所的信息系统及基层卫生开展情况。（四）12月15日三明市医保办调研情况汇报汇报时间：2018年12月15日8:3011:30，汇报地点：三明市医保办与会人员：詹积富（福建省医保局局长）、王建峰（福建省医疗保障局）、张杰（福建省医疗保障局药采中心）、杨勇鹏（福建省医疗保障基金管理中心）、三明市医疗保障中心徐主任、国家调研组：欧伯盛、曾嵘、李玲玲、潘重谦，易联众：林亮、戴福炎 海西：王长青。会议主题：1、 对福建三明五天的调研情况进行汇报。2、 提出调研组对福建整体建设情况的理解和后续需要迫切解决的问题。二、 调研基本情况（一） 主要业务现状福建省医疗保障管理业务开展过程中，始终贯穿“控制医疗费用不合理增长、扭转不规范的医疗行为方式”这一核心理念，通过三目录全省统一实现了同等级医院收费标准相同，并通过药械限价联合采购实现了药械价格透明化，同时通过医疗服务定价管理及配套基金调剂制度实现了医保报销比例灵活调节，沿着精细化的医保基金监管与全方位的健康保障服务的方向发展，实现“服务于医保体制改革、服务于医保监管功能发挥、服务于经办流程的优化、服务于百姓健康需求”的总体目标。1、 参保登记整个福建在参保登记部分，将原有的城镇居民医保和新农合以及城镇职工医保统一纳入一个系统进行管理。所有的参保信息以身份证作为统一标识，避免了重复参保的问题。三保合一平台在全省各市分别部署，采取实时增量同步的方式汇总到省级平台，并联合人设建设村级平台，经办村级业务。实现网络和业务最后一公里的覆盖。2、 参保缴费参保缴费方面实现用人单位，支持线上、线下等多种申报模式。缴费模式包括：银行代扣、税务窗口缴费、线上缴费（地税、医保的微信、APP，正由医保缴纳过度到地税缴纳，2019年1月完成。省级的医保业务平台对省级税务平台，省级负责汇总地市税务征收信息，税务处理完数据返回省级，省级再返回地市平台，采用T+1的数据同步方式。3、 转移接续目前整个福建全省职工参保约1000万，全省居民参保：约3000万，关系转移数量：福州每月约有10000万人/次，现已已通过三保合一系统实现省内转移接续。地市的参保数据在省级平台做数据交互。省外转移，通过信件，本地参保情况，发函给转移地。目前跨省转移，还没有实现，需要国家层面进行统筹，制定相关转移接续政策，解决重复参保的问题。基本医疗保险关系转移接续手续办理转出流程图基本医疗保险关系转移接续手续办理转入流程图4、 待遇试算待遇试算基本是在市级层面上进行业务处理，只需要对异地备案信息进行记录，并同步到省级，国家局即可。5、 刷卡支付目前福建全省已经通过三保合一实现身份验证和待遇试算以及刷卡支付的全流程信息化管理。对于跨省的刷卡支付目前还是采用人工的方式，需要国家平台进行统筹，对于国家平台需要获取省级的身份认证信息。6、 清分清算清分清算主要分为三种类型，本级清分清算、省内异地清分清算、跨省异地清分清算。目前福建省信息化建设已经完成本省内本地和异地的清分清算。市级、县级、村级统一使用市级平台进行清分清算，大概占比90%，由省级的跨市清分清算，目前由就医市发起结算、省平台进行转发，参保市进行待遇计算和记账，就医市得到结果后进行存储。大概占比约9%。跨省清算目前还在采取人工的方式进行清算，市内清算和跨市清算目前都已经通过三保合一系统实现系统化的处理。省市清算业务流程梳理：省市冲正：国家冲正：7、 药械联合采购目前福建省以及建立统一药采平台，对全省的药采目录进行统一，并通过改革医药采购模式，对药品目录采取“四通用”（通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装）竞价原则，通过确定最高销售限价，实现阳光采购。并通过统一结算平台，对医保和药款进度抵扣，确保供应厂商配送企业的回款周期，彻底改善概预算回款难的现状，实现阳光结算。进一步压缩药品价格空间。除此之外，通过平台配套的结算“两票制”管理，规范药品流通秩序，彻底改善乱开票、虚假交易等乱象。8、 监管目前福建省以及建立医疗行为监管平台，对医疗行为进行监管，通过和医院HIS的对接，对病案首页，电子病历的获取收集到参保人的治疗信息，并通过设定的规则对其可疑点进行预警。从而提升医保对医疗行为不规范、不合理增长的监管力度。对违反规定的职业医师、药师纳入黑名单管理。建议国家层面建立统一的全国医保医师代码管理系统，实现对医生医疗行为的全过程监管。（二） 信息化建设现状福建省通过实施医保信息化，构建了全省统一的药械联合采购平台、异地就医结算系统、医保综合服务平台、决策分析平台及业务监督平台，各地市在省医保局统一规范与标准下，建立了自己的核心经办平台、决策分析平台及业务监督平台。1、福建省药械联合限价阳光采购平台福建省药械联合限价阳光采购平台以医疗机构和配送企业为交易主体，覆盖配送服务，实现从准入、编码、议价、销售、配送、结算、监管、运营于一体。福建省药械联合限价阳光采购平台包括以下四个子系统：联合采购系统、药械交易系统、结算支付系统、综合监管系统。 主要功能（1）联合采购药械联合限价阳光采购系统以标准数据库为基础，支持四通用目录制定、项目流程控制、电子化申报、资质审查、目录分组、差比价自动计算、多轮报价竞价、双证书解密、多轮议价、医保支付标准制定、配送在线签约、申投诉在线闭环处理，支持各个环节可灵活配置的全流程服务。（2）药械交易药械交易系统实现配送企业与医疗机构（两票制），或者生产企业与医疗机构（一票制）在平台进行交易。医疗机构可以看到支持该片区配送的所有药械商品，并且全网是一个价格，日常交易流程与院内日常采购流程一致，也可以直接对接医院HIS系统实现下单，接单发货由区域配送企业完成，结算根据实际业务情况对应不同的结算模式。配送企业在平台接单发货时必须填写两票信息，通过平台实现两票制监管。（3）结算支付平台集成结算支付，支持医疗机构的医保资金代为支付药械采购货款，实现了医院采购、医保买单、阳光结算的目标，以医保资金为杠杠降低药品流通环节的资金成本；同时也支持银行托管代扣，支持医院自主阳光结算结算系统提供了从药品入库后的财务对帐、医保代付与自主支付的一系列功能，实现线上直接结算，同时为对接第三方金融服务预留接口。医疗机构与配送企业在线上直接完成对账，做到每笔交易先上线下数据完全一致；同时支持货款流向监管，实现医保医院配送厂家的货款流向阳光化。（4）综合监管为省医保的监管部门（即日常阳光采购业务更高一级）提供统一的监管后台。以基础数据库为标准，整合联采、交易、结算以及历年执行情况数据；提供两票制核验监管、缺货预警、药械使用监管、履约执行与不诚信查处、采购情况公示等多方位预警监管查询功能；提供移动化监管手段，提升日常与综合管理监管工作的效率。2、决策分析平台福建医保数据采集与交换、数据分析与服务、医保基金运行监测与预测、医疗机构数据采集分析系统、医改指标与评价系统。 主要功能（1）医保数据采集与交换为医保中心建立数据采集与监测平台，主要实现对医疗机构数据的实时抽取和调用，对医疗机构数据进行全面监管，为领导决策分析、效果评估、风险预警等提供数据支撑，同时对定点医疗机构数据进行监管。（2）医疗机构数据采集分析系统依据医保信息系统及医保智能审核系统等医保管理信息系统的基础数据，配合不定期的医疗定点抽查，对医疗行为进行线上、线下稽核，对发现的疑点以及投诉举报等相关信息进行整合。系统能够实现医保案件立案、调查处理和结案等全程流程管理。（3）数据分析与服务基于医疗、医保历史、医药以及相关大数据，利用数据建模和指标分析，提供医保政策调整、医保交易变化趋势、医保支付模型变化对医保基金支付压力等方面的辅助服务。（4）医保基金运行监测与预测结合智能分析、风险识别、精算预测、精算模拟等引擎，开展医保基金运行监测、风险预测、政策决策和价格形成等精算管理。（5）医改指标与评价数据采集和监测结合医保部门对于医保业务的制度规范，根据信息化、业务监控的考核要求，实现医改指标与评价数据采集和监测管理。3、业务监管平台业务监管平台承载对医保运行情况的监管，包括事前引导，事中监控与事后追责等环节，具体分为智能控费监管，医保基金监察，定点医疗机构管理，医保医师代码管理等子系统。 主要功能（1） 医保医师代码管理。 目前福建省已经实现对全省医保医师的统一管理（从医资格认定），所有医师的医保诊疗行为都会被记录并监管。通过设计统一的数据集中和发布规范，建立定点医疗机构、医保医师信息数据库，实行医保医师实名制结算，实现对医保医师的监督管理。医师通过人脸核身系统，刷脸签到并联动医保刷卡结算系统，确保（药师）本人接诊，有效杜绝挂证行为。医师若未通过人脸识别核身验证，所开处方无法结算，确保人在机构、费用真实。对于不参与人脸识别系统信息采集的定点机构和人员，将列为重点稽核对象，对其数据、费用进行进一步的核实。医师的诊疗处方行为可追溯，对过度医疗的医师，可以取消医保处方权。医保部门对医师设置黑名单功能（尚未真正启用），进入黑名单的医师将无法在全福建范围提供医保诊疗服务，这对医师形成巨大的震慑作用。医保医师代码管理系统上线后，经人脸识别等认证措施确认，医师数量由原来名义上的2400名下降到实际的1500名。 （2）智能控费监管福建医保系统中设计了200多个规则模型（即方法库），能够满足多层级监控需求；鉴于发生的概率与重要程度，目前主要使用12个监管规则。系统内通过引擎驱动实现模型的自动执行，典型的模型包括：超标收费，超量用药，重复用药（普通门诊单笔就诊处方中同类药品重复开具），不合理用药（如女性药品开给男患者，成人药品开给儿童）等。医学知识库推动监控精细化；（3）大数据筛查福建医保系统运用与发挥医保数据量大、时效性强、广泛全面和高价值等大数据特性，实现医保大数据的智能化分析。同时实现与医疗服务机构间的互联互通，将医保大数据的分析结果与医疗服务机构协同分享，辅助医疗服务机构规范诊疗行为，实现多方共赢，最终提升全面健康管理水平。典型筛查方式包括：一是同质人群筛查，挖掘分析某一家医院的刷卡结算时间数据，刷卡时间和疾病诊断（多为慢性疾病）的高度一致性不符合常规逻辑性，系统将这几个人定义为同质人群，并将其列入重点监控名单。二是就医轨迹筛查，挖掘医保现存的历史数据，运用数据清洗和知识图谱算法，重构医保刷卡数据，结合可视化的方式将二维的数据信息用三维形式进行展现，寻找数据表面下隐藏的关联性，形成就医轨迹知识图谱。4、综合服务平台综合服务平台是福建全省统一的医疗保障服务出入口及统一的服务门户，是福建医保管理部门打造的安全、便捷、高效的社会化公众服务窗口。基于综合服务平台，福建医保部门开发上线了“福建医疗保障”APP和公众号，实现了公众服务均等化。现已开放公众查询服务，正在开发业务经办功能。 主要系统功能综合服务平台包含公众综合服务、医疗机构医保服务支撑、医保服务站前端服务、数据社会化服务应用等模块。（1）公众综合服务面向公众提供医保查询经办、医院预约挂号、家庭医生服务等功能。（2）医疗机构医保服务支撑提供事前提醒、多点结算、线上支付等服务功能。（3）医保服务站前端服务提供医保政策查询、查询经办等服务功能。（4）数据社会化服务应用提供数据存储、数据计算、数据管理、数据分析等大数据服务功能。5、核心经办平台核心经办平台覆盖了福建医保的核心业务，实现了全省统一标准流程和医保基金流向监管，是福建省创新医保体制的重要体现。 主要系统功能核心经办平台主要包含三保合一核心业务、医疗服务定价管理、DRGs收付费改革、全省联网结算、全国联网结算、电子支付等功能。（1） 三保合一核心业务“三保合一”业务是根据福建全省统一的标准与规范，整合了城镇职工医保、城镇居民医保、新农合系统以及生育保险，实现了参保覆盖范围、保障待遇、筹资政策、报销政策、基金收付、定点机构、医保医师、稽核监督等统一管理。通过三保合一业务，在福建全省范围统建参保单位和参保人员电子档案，实现缴费信息和待遇标准统一管理，进而在省级实现费用稽核管理，并结合两定机构管理，利用信息化服务多种人群的同时，简化了业务流程，提升了业务管理效率，减轻了医保工作量。（2） 医疗服务定价管理随着阳光招采的全面实施，切断了医院“以药养医”的链条，医院的收入增速明显放缓，在这一背景下，福建医保部门统筹规划，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，动态理顺医疗服务价格，使医务性收入比重大幅提升，收入结构更加合理。（3） DRGs收付费改革为进一步规范医疗服务行为，公立医院住院费用全部按病种付费，即DRGs，按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。同时，严格目录外医疗费用、高值耗材的使用和控制总费用中个人自付比例。（4） 电子支付系统电子支付系统可实现医保基金结算、异地（含全省、跨省）就诊费用结算、药械费用结算。具体包含药械采购复核管理、复核结算管理、周转金管理、建账管理、复核建帐、电子支付管理、定点机构药械货款缴存管理、退款管理、利息管理、错账管理、银行交易管理等财务管理功能。电子支付系统实现医保中心与定点医疗机构、药品器械配送商之间的统筹区内及跨区域就医结算，通过“两票制”方式解决药械配送企业、医疗机构、医保中心之间三角债的问题，加快了医疗费用结算的速度，规范医保基金、药械货款的结算流程。6、规章制度采用情况福建制定并逐步完善了福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范，共有8个分册，分别为：福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第一分册：总体标准，主要负责定义体系标准、项目术语、主题词表、工作指南。福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第二分册：业务应用标准。主要内容为业务管理规范。福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第三分册：应用支撑平台标准，其中定义了总体框架，并明确了数据交换、应用开发、流程控制等技术要求。福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第四分册：数据交换标准，主要明确了数据交换的标准格式。福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第五分册：信息资源标准，其中包含医保数据元目录、医保基础代码集、医保业务分类代码集、医保业务基础数据规范。福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第六分册：网络标准，主要明确了广域网建设规范和局域网建设规范。福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第七分册：安全标准，涵盖了网络安全防护体系建设、安全评估系统建设、系统访问控制策略、关键数据安全技术、安全审计工作要求，及重大突发事件应急管理指南。福建省医疗保障综合管理服务平台建设项目标准规范 第八分册：项目管理标准，包含软件开发过程管理指南、软件工程文档编制规范、系统集成测试规范、系统验收流程管理、系统实施与运行管理规范。三、 调研中发现的主要问题及原因分析（一） 医保目录全国没有统一，跨省异地就医结算存在问题福建全省已经实现医保目录统一，目前福建医保目录已经精简到2800多类目，但在其余部分省市还是沿用的老是医保目录，存在6000度个类目，在异地就医结算的时候，对应结算信息难度大，耗时多。（二） 跨省转移未联网，重复参保问题难以避免。省外转移，目前福建省通过寄件的方式提交（一月一次），信息系统未打通，需要对方盖章回函。在没有全国联网的情况下，会出现重复参保的情况。（三） 医疗信息宣教方面应加强电子资产建立。医联体各医院知识资产意识不强，对医疗健康宣教部分的工作还是处于起步阶段，应加强医联体各医院的医疗健康宣教工作，对于宣教工作过程形成的资料、资产进行整理和存档，对其本身医联体医院进行资料共享，利用各种渠道进行宣传，减少人工的培训时间，真正把治未病的事情给落实到位。（四） 省级平台对非竞争性药品没有竞价优势在福建省目前运行的省级药械联合采购平台可以看出，对部分仿制药，供应企业比较多的药企在推行联合采购后，药品价格有所下降，而对于单一来源的药企，例如很多进口药、抗癌药目前都无法去进行竞价协商，单一省份的采购不能对药品价格产生比较大的影响。（五） DRGs（按疾病诊断分组付费）各统筹区有不同类型的DRGs版本，结算关联难度大DRG在中国大概有十几个版本，福建省先后用过C-DRG和CN-DRG，其本质都是一致的，是按疾病分组定价的结算方式。福建省DRG是从去年开始做起，由国家卫计委研究发展中心发起，全国其他试点地区也有在做，把标准给省里之后，在三家试点医院展开。福建省DRG试点在三个不同统筹区，涉及到异地结算的问题，是一个比较模糊的关联。（六） 对应保未保的情况目前无渠道进行监管目前福建省医保参保用户，职工医保都是靠企业上报，对于企业上报情况是否属实无从知晓，只有通过企业职工从投诉角度对问题进行发现。比如城镇职工医保参保缴费以工资总额为基数，有的用人单位就会瞒报、少报职工工资总额，或少报参保人员信息，对一些短期性、临时性用工不予参保。这一类的问题目前都无从监管。（七） 药械招采招标规则难统一针对不同的品类要有不同的招标规则，譬如中药，需要专家来判定是否能入围。目前福建省的做法是每次招标，对其建立对应的招标规则，需要技术人员进行支撑。（八） 对于药品采购中5%部分的零星采购未建立监管渠道目前整个福建省针对各个医院，出具了5%的零星采购计划，对于各医院每年药品采购额度中，5%的费用可以不走集中采购平台，由医院进行零星采购，目前对这块的监管也只采用手工统计报表的方式，对数据的来源判断较为单一，没有利用信息化手段进行数据的联动和共享。（九） 1+N个经办系统，省级统一经办难度大福建已实现“医保目录、药品目录、诊疗目录”三目录全省统一，实现了同等级医院收费标准相同；已实现医保医师库信息全省统一，下一步将实现药师库信息统一。但在业务经办层面，全省可实现医保支付报销动态调节，并配套基金调剂制度，使基本医疗工作可做到全省步调一致，但补充医疗统一难度很大，导致经办系统无法统一，当前经办系统仍然是每个统筹区一个系统。（十） 医院绕过招采平台开展二次议价医院二次议价、以量换价/绕过采购平台等违规问题是全国性难题。当前在阳光招采平台中有医疗机构从招采平台的购入量，但没有医疗机构的使用量和库存量，需平台医院端与HIS对接获取数据。但各医疗机构抵触情绪极大，短期无法获取。当前的事后监督手段为：阳光采购平台对辖内两定机构的采购数据、配送数据、结算数据进行全流程数据分析，实现统一监管和异常数据实时预警。四、 全国医保业务核心系统建设思路与建议（一）业务经办系统的复杂性通过对调研情况总结，医保经办系统主要有以下三类情况：第一种是医保无独立系统，五险一金全在社保；第二种是医保有系统，且每个统筹区一个系统，全省有多家开发商参与运营；第三种情况最为复杂，不同的医保险种在多个系统中，全省有多家开发商参与运营，且统同一统筹区不同险种的开发商不同。因此，经办系统的建设，需综合考虑各种情况，并预留省内个性化业务的接口。（二）建议思路1.医保改革首先要解决几个突出的问题，一是重复参保，参保人在不同地市、省份重复参保，浪费医保基金问题严重；二是医保待遇不统