CT MR管理制度.doc

CT/MRI室工作制度一、行政管理制度1CT/MRI室作为医院影像科的一部分，设有医生组、技术组以及护士组，在科主任领导下，开展医疗、保健、教学与科研工作。所有人员(含本科室及研究生、进修生、实习生等)应在科主任、技师长、护士长的安排下工作。健全科室各级管理，制定各岗位的工作制度，加强医德教育，确立以患者为中心全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。2CT/MRI室医技人员须经过专业岗前培训，考核合格后，方可承担各专业诊疗或技术操作工作。3科室内保持清洁、整齐和安静。各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作衣帽和胸牌。在手术诊疗时，应按无菌手术要求进行操作。4CT、MRI各种检查均须由经管医师详细填写影像诊疗申请单，经登记编号后，方可检查。急诊患者随到随检。特殊造影检查、介入诊疗均应事先预约并履行相关告知制度。5推行全面质量管理(QA)，建立健全CT/MR室QC小组，执行影像诊疗规程。6每天集体读片与评片两次，解决疑难病例的诊疗及评定照片质量优劣，诊疗报告应由主治医师以上人员复核后发出。7定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断符合率。同时，应对漏诊、误诊病例进行集体讨论，不断总结提高。8不断完善PACS系统安全使用规定，健全登记统计制度，对各项资料详细登记，严格资料管理。9专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及账册注销工作。10医技人员定期进行健康检查，合理安排休假。严禁在科内吸烟。11各组工作人员按排班表到位工作，不迟到、不早退，严格履行各级医务人员职责。上班时间离开科室须向登记台报告去向及联系电话。12职工病假及事假按院部规定办理。13定期制定、审修、完善科内规章制度和操作规程。14健全会议制度。(1)CTMR晨会：每日一次，进行集体交接班，传达上级指示，小结、安排工作。(2)影像科会：每周一次，小结上周工作，研究和布署本周工作。15健全研究生、进修生及实习生的管理与带教制度，认真执行年轻医技人员的轮转与考核制度，加强业务学习制度。二、医疗工作制度1急诊制度(1)各科医师应根据患者病情需要在诊疗申请单上签注“急”字，申请目的及检查部位均应填写明确，并注明患者联系方式，病人的资料完整。(2)检查时，必须强调安全、快速、细心、谨慎，及时签发诊疗结果。(3)重危患者必须由经治医师携带急救药品陪同检查。检查完毕，等观察图像合格后，方嘱患者离开。遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。(4)急诊报告半小时内发出（从检查结束到报告时间），特殊情况须向患者说明原因，并与临床相关医师联系。次日对科内留档资料应经主治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师或患者，以利及时治疗。|2、值班、交接班制度(1)除行政工作时间外，包括非办公时间和节假日，均应安排值班人员，实行24小时值班制。(2)值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅离职守。严禁在科内吸烟。(3)值班人员应检查科室范围内的设备状态及使用情况，值班人员应检查科室范围内的门、窗、水、暖、电和煤气，保证科内安全。(4)严格执行交接班制度，每日晨会交接上一日工作量，汇报核磁液氦压力等重要指标，重大事件及时汇报。3查对制度(1)接收CT/MR诊疗申请单时，要查对填写是否符合规范；查对患者的基本资料、检查部位与方法是否完整、相符；登入PACS系统后须再次核查；正确书写检查号码；查对交费手续是否完备。(2)技术人员扫描和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号(门诊号)、检查部位、方法和目的等信息，防止差错。(3)在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例前，应查安全急救措施是否完备，并注意用后反应。4CT/MR检查前后医患沟通制度(1)CT检查前须与患者及陪同家属进行沟通交流，告知相关事项，有碍检查的相关佩物等。(2)严格掌握使用MRI检查的适应证和禁忌证。检查前须与患者及陪同家属进行沟通交流，告知检查的环境情况等并签写MR须知患者及陪同家属须知。(3)检查时密切观察患者状态；检查完毕后，应主动告知取结果时间。5增强扫描检查制度(1)CT/MR检查医技人员必须正确掌握造影检查的适应证与禁忌证。(2)CT/MR增强扫描前，必须查患者有无碘/钆及其他药物过敏史；CT增强扫描前进行碘过敏试验，并注意有无过敏反应。(3)造影前，必须做好准备工作，实行告知义务，并按照各项造影操作常规进行检查。(4)在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度，用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查使用药物有无配伍禁忌。(5)造影时，应备有急救药品和抢救需用器械，并熟悉急救方法。一旦发生严重过敏反应，应迅速对患者进行抢救处理，并请有关科室协助抢救。并注意用后反应。(6)造影后，应妥善交待注意事项。6CT、MRI设备及PACS系统操作规章制度(1)技师长负责制，专职工程技术人员，定机、定岗监护操作，并与专职技术人员一道认真做好医疗设备的日常维护、定期检修等工作。(2) CT、MR机主要用于医疗工作，做一部分科研工作。(3) CT、MR机工作人员一定要认真学习操作手册，严格遵守操作规程。当班人员要科学、合理使用机器，下班之前记录机器的使用情况。(4) CT、MRI设备及PACS系统的使用人员须取得使用相应权限，遵循CT、MRI设备的操作流程规定，未经同意不得随意使用设备。(5)各室机房凡要求达净化室标准者，应保证达到恒温、恒湿、无尘要求。非本室医技人员未经允许不得进入设备控制室。(6)工程技术人员负责测量液氦，及时记录。定时检查、维护设备及PACS系统（包括CT、MR、相机、工作站、登记站、报告站、打印机等科内的设备），并作相关记录。(7) CT机每日开机后应连续使用，为减少机器耗损，工作完毕关机后，一般不再开。急诊除外。(8)设备运行故障及时记录，并予以排除，解决不了的问题及时汇报技师长，由技师长负责联系相关公司，安排维修，及时记录。(9)由登记台统一安排受检患者。患者家属、临床科医生不得进入操作室。在操作室内不得聊天、大声喧哗，注意患者的安全。7读片及报告书写制度(1)每日集体读片一次，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示数，以便集思广益，提高诊疗质量。(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声和各有关科室会诊解决。(3)诊疗报告必须逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并由主治医师以上人员负责复审。(4)诊疗报告应在48小时内发出，急诊报告应在半小时内发出（从检查结束到报告时间），特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。(5)报告修改由高级医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。8评片制度(1)评片目的是运用质量监测的手段对差片和废片形成原因进行分析，加强照片质量控制(QC)，不断改进技术工作，提高优片率，减少重摄片，降低患者X线辐射剂量。(2)技术人员每日评片，主任技师或主管技师主持下不定期抽查，由各级技术人员参加，对照片质量中的有关问题进行分析讨论，并对差片提出改进意见。(3)评片标准详见质量管理(QA)。(4)定期统计公布评片质量结果，对优片率高者予以表扬和奖励，对差片率高者应令其采取措施加以改进。三、医学资料管理制度1PACS系统使用制度(1)任何诊疗申请单必须办妥手续，如缴费、登记后，方可进行检查。初诊患者应依次序编排新号；复诊患者要在PACS系统中查找出老号，按老号登记，以供诊疗参考。登记处要将申请单扫描存入PACS系统，供各岗位人员核查，并将申请单原件留存。(2)各项特殊检查应发给预约单，向患者交待诊疗前的准备及注意事项。外院会诊患者优先预约。(3)扫描、摄片、报告及入档前，要核对患者基本信息、检查部位、方法等与登记数是否相符，发现缺份应及时查找。同时应做好患者姓名及病名索引。(4)及时送发诊疗报告，并有签收手续。(5)及时做好各项工作量的统计工作。(6)非本室人员不得进入登记室或操作影像科计算机网络系统（PACS）任何终端设备。(7)任何人员不得将个人硬软件进入科室网络系统（PACS）任何终端设备。2MR室资料管理(1) MR片、磁光盘、磁带、教学片、制作幻灯片设备、参考书、电脑等均属公共财产，不属某一私人所有。(2)科外及外院因诊断需借用MR片或拷盘时，必须严格履行相应手续，违规者按规定罚款。(3)本院其他科室借相关影像资料：为科研写文章原则不借；特殊需要的由主任批准。否则罚款。(4)研究生、进修生个人需用光盘时，用自己利用科研经费购买。四、医疗设备管理制度1医疗设备管理(1)在计划购买设备前，应协助影像科主任及仪器设备的主管人员应充分考虑科室医疗的发展需要，做好调研、论证工作。(2)科室医疗设备、仪器、手术器械等均由科主任委派专人负责统一请领、报损、销账事务及保管总账册和分户账册。(3)科内仪器设备统一建立分户账卡，做到账账(院设备科、器材科与CT/MR科账)、账物相符。(4)大型设备管理技师长负责制，熟悉仪器的安装过程及操作规程。建立机器设备使用情况记录本，要有详细的使用、故障、修理更换元器件品种及数量、线路改动等情况记录，参阅本书科室管理中的有关章节。操作使用人员要经过专业技术培训和考核，合格者方可上岗操作。(5)设备的管理，应充分考虑其经济效益、社会效益及还本能力等问题，充分发挥仪器的有效使用期的效益，尽可能做到用最小的投入发挥最大的社会效益和经济效益。(6)对使用已到寿命、性能指标明显下降且无法修复的仪器，应遵守医疗设备的报废制度，使用科室应及时填写“仪器设备报废调剂审批表”，办理申请报废手续。2医疗设备检查维修制度(1)大型设备除日常维护保养外，还应每月检修一次，每隔一年全面检修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试。对不符合质量指标的问题，要找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。(2)各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证医疗工作正常进行。(3)每次检修及定期大修应有详细记录。(4)增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。(5)全科各类医疗设备的使用率应达85以上。五、安全保卫制度1技师长负责，科室领导应定期检查落实安全预防措施。2下班时最后离科的人员负责锁闭门窗。3非办公和节假日期间，机房及工作室应锁闭(除急诊所用机房及暗室外)。值班人员应负全科防卫责任。4、机房内禁放易燃、易爆物品，不得安装火炉，以防火灾和腐蚀设备。5全科工作人员应熟悉科内水、电、气总阀的位置，一旦发生严重漏电、触电、漏气、漏水等任何一种紧急情况，应立即关闭总阀，断绝灾源，减少灾情。情况严重应上报院总值班，以便紧急处理。6科室内应备足防火、灭火设备器材及应急照明设备。各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。详见机器安装要求。5配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。6CT候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房内候诊。7对刚开始从事X线、CT、MR工作的人员，来科室进修、培训、实习、见习等医护人员，上岗前首先由技师长安排，进行科内安全教育。8对刚开始从事X线、CT、MR工作的人员，必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。六、防护保健制度1各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。2各类CT机扫描的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。3在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。4应尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除重危患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。5必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。6候诊处应达到防护要求。患者不得在机房内候诊。7MR检查前须与患者及陪同家属进行沟通交流，告知检查的环境情况等并签写MR须知患者及陪同家属须知。8对刚开始从事放射工作的人员，上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加放射专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。9医护人员接触X线时，必须戴防护用品，并佩带个人辐射线剂量计。10医、技、护人员按国家规定享受保健假和营养津贴。休假期间严格避免再接受X线照射。11女性放射工作人员在妊娠的最初4个月，应避免直接接触放射线工作。七、消毒隔离、清洁卫生制度1各诊疗室定期消毒。在法定传染病患者诊疗后，所用器械物品、诊疗台均应严格消毒，房间通风或用紫外线照射。2无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。3为防止交叉感染，提倡使用一次性诊疗用品(一次性注射器、一次性口杯、一次性造影导管等)。非一次性诊疗用品，应做到一人一份，使用后要彻底清洗消毒。4机房内必须干燥通风，尽量采用干式清扫，或使用吸尘器。机器受潮必须经干燥处理后方可使用。5保持机器设备内外卫生，清洁时应使用吸尘器、细毛刷、软质干布等类物品。控制台、影像增强器、电视、荧光屏等应备专用布罩防尘。CT、MRI、DSA及大型X线机等净化室按净化要求处理。第一章实习生管理制度一、实习生接收制度（一）实习生所在医学院校统一向我院科教部提出实习要求，经双方协商，科教部确认接收人数并向学校发出实习生接收函。（二）科教部根据实习大纲编制实习生轮科表，实习生凭实习生接收函到科教部办理报到手续时，领取轮科表、考勤表及胸卡，并严格按照轮科表到各科室上岗。（三）实习费用按规定由各实习院校统一按时直接汇入医院财务部。财务部接到学校汇入的每笔实习费用后，书面通知科教部以备查核。二、实习生工作制度（一）在上级医师和护士长领导下，每名实习生应负责分管68张病床，按时完成上级医师交给的各项任务。树立高度责任感和同情心，深入病房，了解病情。（二）作为实习生，早上应提前做好查房前准备工作。随上级医师查房应主动汇报新入院患者病史，提出诊断和处理意见，并报告其他患者病情。应经常巡视病房，发现问题及时汇报。在回答病人或其家属询问时，必须注意保护性医疗制度，解答时应与上级医师保持一致。（三）新病人入院，实习生应在24小时内完成住院病历。如入院病人是再入院或转科，应复习以往病历后写再次住院病历，并请上级医师检查修改、补充和签名。（四）实习生转科或交班前，应将病人的病情及治疗经过、注意事项向接班人交班，必要时写好交接班小结。（五）实习生可随带教老师参加值班，值班期间不得离开岗位，若因事暂时离开岗位需经上级医师同意。（六）任何手术或诊疗操作，必须经上级医师同意，在其指导下进行，不得擅自决定施行。（七）实习生应坚持节假日或休息日早查房制度。（八）实习生没有单独处方权，其处方必须经上级医师审核并签名后方能生效。（九）实习期间，必须严格按科教部安排，不得随意调整科室，或延长实习时间。（十）参加科室、医院组织的学习班或其他学术会议，不得迟到、早退，影响课堂、会场纪律。（十一）严格遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，服从医院管理，如有违纪行为者，视情节轻重，按医院有关规定处理，并通报学校，直至退回学校处理。（十二）爱护医院医疗仪器及一切公共财产，贵重仪器未经上级医师同意，不得擅自开放动用。如有损坏，应按规定赔偿。（十三）按时参加班、组政治学习，并做好实习阶段小结，认真填写记录表，养成实事求是的工作作风。三、实习生纪律制度（一）实习生必须遵守医院的各项规章制度，恪守医务人员的职业道德，全心全意为病人服务。（二）上班期间必须统一穿着工作服和佩戴胸卡，不留披肩发，不留长指甲，不穿响底鞋，不佩戴首饰，遵守岗位行为规范。（三）不得在宿舍使用各种灶具（包括酒精炉、电炉、煤油炉、煤球炉等）做饭，不得私自乱拉乱接电源。遵守实习生宿舍作息制度。（四）实习生应遵守实习医院的考勤制度，不得无故迟到、早退或缺勤。（五）实习组之间、实习生之间应搞好团结，互帮互助，不闹原则纠纷，严禁违章滋事。四、实习生请假制度（一）实习期间不放寒暑假，其他法定假日应服从科室安排。法定节假日原则上就地休息，特殊情况需要离开本地者，必须履行请假手续。（二）实习生请病假，应有医院病假证明，按照一般职工病假原则处理。一周以内的病假，一般原地休息，不得离开医院；如病假时间较长，需离院治疗、休养者，经科教部同意，报学校批准后方可离开。返回医院实习时应当立即到科教部报到。（三）在实习期间原则上不准请事假。如遇特殊情况，按程序办理请假手续。请事假3天以内由科主任批准；3天以上，7天以内由科教部批准；7天以上必须经医院同意报学校批准后方可生效。休假结束上班当天必须到科教部销假，否则按旷实习处理。（四）凡病、事假缺实习者，必须补实习，若每科室缺实习二分之一时间（含二分之一时间），必须重新实习该科，如时间不允许则报请学校，由学校安排。（五）因就业需要（参加人才市场交流会，与用人单位签订协议等），每人可请就业假14天。实习生必须提前到科教部办理请假手续，并按期销假，否则，按旷实习处理。（六）参加考研实习生，每人考前可请假14天（含考试、周六、周日、节假日及路途时间）。实习生必须凭准考证提前到科教部办理请假手续，并按期销假。（七）不得委托他人代请假，不得借故和虚假请假；不得未请假（含未经批准）离开医院，不得无故或借故超假。未履行请假手续或续假手续者，一经查明情况属实，按旷实习有关规定处理。（八）凡无故缺勤12天者，予全院实习生中通报批评，无故缺勤达3天以上（含3天）或请假未予批准而离院者予停止实习并退回学校处理。五、实习生考核制度（一）实习生在每一大科（内科、外科、妇产科、儿科）实习结束时，进行出科操作技能考核或（和）理论考试。（二）出科时的操作技能考核以医疗文书、诊疗能力、体格检查、临床操作、专家面试为主。（三）操作技能考核由科室组织考核。理论考试由学院统一组织命题考试。（四）在出科考试时医院和科室应有专门人员组织考试，考核中应严肃认真，如实反映平时的实习情况。（五）临床各科室作好实习生的考试、考核成绩登记，及时上报科教部。六、实习鉴定表管理（一）实习鉴定表是实习生在各专业实习时的评价记录。包括实习生自我鉴定、实习小组鉴定、实习科室鉴定、实习登记表等内容。（二）鉴定表要求用钢笔或黑色签字笔填写，字迹要清楚工整。（三）鉴定表在各专业实习结束出科前三天内，写好自我鉴定，实习组长鉴定后交给带教老师或所在实习科室。（四）实习科室应在实习结束后的三个工作日内，组织鉴定小组对实习生的综合表现进行全面鉴定、评分，并由带教老师和科主任签名确认。（五）实习鉴定表在实习期间由实习生自行保管，实习生应如实填写，相关鉴定应由带教老师或科主任签名确认，不得弄虚作假，如有违者，视情节轻重，将按医院有关规定处理，并通报学校，直至退回学校处理。（六）整个实习结束时，实习生必须做自我鉴定，然后由实习组签署意见后交至科教部写总鉴定，并统一上交学校实习管理处。七、学生借书制度（一）学生按科教部出具的名单，由学生本人办理借书证，并在结束本院学习前15天办理注销手续。（二）持借书证由本人办理借书手续，不能代借。（三）科教部、学生班组长应在学生结束学习前15天督促学生归还所借书刊后方可离院。八、实习科室管理职责（一）实习科室是负责实习教学的基层单位，在教学主任和教学秘书的直接领导下，由专人全面负责日常的实习教学工作安排，并选派思想品质好，业务技术高，带教认真负责的老师，承担实习带教任务。（二）科室必须对实习生进行入科教育，介绍科室情况以及有关规定，指定带教老师，安排实习生工作任务。（三）负责制定本科室实习教学计划，分配带教任务，有计划地组织本科室的实习教学活动（如病例讨论和专题讲座等），强化基本技能训练，用启发性教学来提高实习生分析问题和解决问题能力。（四）经常检查教师带教和实习生实习情况，落实实习大纲完成情况，不断总结交流经验，改进教学方法，努力提高教学质量。（五）严格实习纪律，认真执行考勤制度，深入了解实习生思想品德、实习态度、工作纪律等表现，及时总结和讲评，发现问题及时予以教育和批评指正。（六）各科每两周组织一次小讲课；每两周组织一次由副高人员主持的教学病例讨论，实习生应准备发言稿，有讨论记录；每两周每专业至少一次教学查房。（七）严肃出科考核制度，带教老师应认真、及时填写实习生的实习鉴定表和实习登记表。实习结束前，组织实习生进行出科理论考试和基本技能操作考核。（八）建立汇报制度，教学主任应定期向科教部汇报实习教学工作情况。九、实习带教教师职责（一）实习带教老师原则上应由医院高年资住院医生或以上职称人员担任。（二）强化教学意识，教书育人，为人师表，对实习生思想上正确引导，业务上从严要求，道德上良好示范，工作上一丝不苟，培养实习生的服务意识和奉献精神。（三）实习生进入科室，带教老师和科（区）护士长共同负责入科前教育，介绍科室基本情况、规章制度、注意事项，明确具体的工作任务和要求。（四）带教老师必须明确自己的职责，熟悉实习教学大纲的要求，紧扣教学大纲进行带教。加强对实习生的基本技能的训练，指导实习生技能操作，及时纠正实习生的操作错误。对实习生书写的医疗文件要及时修改并签名。（五）临床教学查房时应结合病例做到“四讲一问”（讲基础理论、讲临床经验、讲观察重点、讲处理方法，提问相关问题），培养实习生临床思维、分析、表达和处理问题的能力。（六）听取实习生的意见和合理性建议，改进教学方法，不断提高实习教学质量。十、实习结束后离院要求（一）实习结束时，离院前要按规定写好实习鉴定表，并上交科教部审核。（二）将实习考勤表交科教部审查出勤情况。（三）科教部签定意见，并盖章。（四）离开医院，实习鉴定表由实习组长统一带回学校系部审核。第二章进修生管理制度一、进修生招收制度（一）接收对象：具有专业资格的医、技、护专业人员，医师必须具有医师执业证书或助理医师执业证书。（二）进修时间要求：申请到我院临床专业进修的人员，进修时间原则上必须六个月以上。（三）进修申请程序1凡申请来我科进修的人员应到我院科教部领取进修申请表，并按要求填写表格，书写工整，所填写情况属实。2交回进修申请表时须附上毕业证书复印件，医师须提供医师资格证书、医师执业证书复印件1份，护师（士）须提供护士执业证书复印件1份（复印件要求盖上申请人单位人事部门的公章），如材料不全，将不予受理。3经审核，符合进修条件要求的将以电话通知录取和到我院进修报到时间。4对贫困地区医疗单位或我院扶贫对口医疗单位均按与我院签订协议书的有关条款执行，无协议的单位不享受优惠