（医学课件）糖尿病患者心血管风险的综合管理

糖尿病患者心血管风险的综合管理 目录 糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理 早在糖尿病前期 CVD就已出现 EurHeartJ 2014Jul14 35 27 1824 doi 10 1093 eurheartj ehu076 超过1 3的中国糖尿病患者合并CVD HealthQualLifeOutcomes 2010Jun26 8 62 慢性并发症发生率 从上海 成都 北京和广州入选1 524例2型糖尿病门诊患者 以问卷调查的方式收集并发症信息 其中52 的患者至少有一个慢性并发症 CVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因 中国糖尿病杂志 2009 17 1 6 8 2型糖尿病住院患者死因分类 选择全国三级甲等医院 回顾性收集所有1991 2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历 根据ICD 10确定根本死因 共入选15个省市2895个病例 动脉粥样硬化与CVD关系密切 卒中TIA MI心绞痛 肾动脉粥样硬化性狭窄 PAD AmJCardiol 1998 82 23S 27S JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 走入指南 成为新术语 JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 https www lipid org patient centered 心肌梗死急性冠脉综合征稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病 如颈动脉斑块影像学研究确认动脉粥样硬化证据 如 冠状动脉或CT血管造影等 ASCVD包括 2013ACC AHA ASCVDGuideline 2014NLA 血脂异常管理建议 糖尿病vs 非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重 病变弥漫 多支血管病变比例更多远端病变更多 难于血管重建 程度更重 支架术后更容易发生再狭窄ACBG围术期与远期预后更差 血管重建术后预后更差 更严重的病变 需要更积极的干预 糖尿病患者中ASCVD危害严重我们该如何遏制 SLD LPT 140815 4102有效期 2015年7月31日 目录 糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理 多项指南均推荐糖尿病患者进行综合防治 2013AACE2型糖尿病综合管理流程图 2015ADA糖尿病指南 2013中国2型糖尿病防治指南 中外指南 治疗糖尿病需要综合管理 DiabetesCare 2014 37Suppl1 S14 80 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 13 Steno 2研究 探讨综合因素强化治疗糖尿病 综合因素强化治疗 改善生活方式 药物治疗 包括控制高血压 高血糖 高血脂 微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗 n 80 n 80 n 160 2型糖尿病 常规治疗 随访至13年 心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术 统计分析终点事件 NEnglJMed2008 358 580 91 Steno 2研究显示 综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率 NEnglJMed2008 358 580 91 P 0 001 随访年限 年 常规治疗组 综合因素强化治疗组 任意心血管事件累积发生率 0 20 40 60 80 样本 研究共纳入160例2型糖尿病患者 随机分为常规治疗组及综合因素强化治疗组 综合因素强化治疗包括强化降糖 调脂治疗 降压治疗 应用肾素 血管紧张素系统抑制剂和阿司匹林主要终点 全因死亡 Steno 2研究13年随访 综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险 NEnglJMed2008 358 580 91 Hazardratio 0 54 综合因素强化治疗组 24例 常规治疗组 40例 P 0 02 50 30 患者死亡率 综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20 绝对风险降低20 中国人群研究显示 对2型糖尿病患者进行强化多因素干预 可达到大血管疾病的一级预防作用 研究样本 共纳入150例病程小于1年 通过超声扫描3条大动脉不伴有临床动脉硬化性疾病或亚临床动脉硬化迹象的2型糖尿病患者 随机分为强化干预组和常规干预组 强化干预组治疗包括强化血糖 血压 血脂控制及阿司匹林100mg d 研究结果 通过对病程短的2型糖尿病患者进行强化多因素干预 可以达到大血管疾病的一级预防研究提示 对糖尿病患者尽早给予强化多因素干预可使获益最大化 DiabetesCare36 978 984 2013 2001年 美国糖尿病教育计划 NDEP 提出ABC策略 以糖尿病患者为中心 改善各个危险因素的ABC项目正式启动 ABC 综合防治的新理念 http www ndep nih gov media ABCsFlyer pdf 18 糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略 A A1Ccontrol糖化血红蛋白Asprin阿司匹林 B BPcontrol血压控制 C Cholesterolmanagement血脂管理 综合控制多重危险因素已成为核心策略 这一策略可简单概括为ABC三个方面 2013中国2型糖尿病指南 2型糖尿病患者ABC标准治疗筛查和临床决策路径 A阿司匹林 B血压 C血脂 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 2015ADA糖尿病指南同样肯定多危险因素综合管理在心血管疾病防治的地位 2015ADA糖尿病指南强调综合控制多重危险因素是有效预防和延缓糖尿病患者心血管病的重要手段 DiabetesCare2015 38 Suppl 1 S49 S57 2015年ADA新指南仍强调心血管病综合防治 阿司匹林推荐不变 其他控制目标有所调整 心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 A代表A1c和Aspirin B代表Bloodpressure C代表Cholesterol 引自2013中国2型糖尿病防治指南 1 DiabetesCare 2014Jan 37Suppl1 S14 802 DiabetesCare2015 38 Suppl 1 S1 S93 目录 糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理 23 为什么要使用阿斯匹林 阿斯匹林 24 阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率 心脑血管事件死亡率 P 0 0037 0 08 0 8 JAMA 2008 300 18 2134 41 2539例30 85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者 随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组 平均随访4 37年 n 1262 n 1277 J PAD研究 既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著 PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析 ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究 HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析 WHS女性健康研究糖尿病亚组分析 JAMA 1992 268 1292 1300 Lancet 1998 351 1755 62 NEnglJMed 1989 321 129 35 NEnglJMed 2005 352 1293 304 首次心梗发生率降低61 心肌梗死危险降低28 首次心肌梗死风险降低36 卒中风险降低58 Fremantle糖尿病研究 心血管病病死率降低70 总病死率降低47 JAMA 2008 300 18 2134 2141 阿司匹林作用于动脉粥样硬化全过程 阿司匹林是预防心血管事件的重要防线 预防血栓形成 血栓素A2途径 阿司匹林 环氧化酶 COX 抑制剂 血小板 抑制 血栓素A2受体 血栓素A2 无血栓即无事件发生 DiabetesCare26 2181 2188 2003 2013中国2型糖尿病防治指南 国内外糖尿病指南一致推荐10年CVD风险 10 的高危患者使用阿司匹林进行一级预防 DiabetesCare2015 38 Suppl 1 S49 S57 2010中国2型糖尿病防治指南 ADA2016糖尿病指南推荐 男性 50岁或女性 60岁糖尿病合并高血压患者属于高危人群 使用阿司匹林更多获益 高危应使用阿司匹林 高血压 男性 50岁或女性 60岁糖尿病 Circulation1998 97 1837 1847 以男性为例 按照Framingham心血管危险评估计算 年龄大于50岁以上至少积3分 血压如高于140 90mmHg则至少积2分 糖尿病积2分 总计至少7分 换算为10年心血管风险 10 2015ADA指南推荐糖尿病高危人群 10年CVD风险 10 应使用阿司匹林 DiabetesCare2015 38 Suppl 1 S1 S93 目录 糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理 血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12 BMJ 2000 321 412 419 23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关 UKPDS 降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明 UKPDS研究 控制SBP 144mmHg显著降低糖尿病患者终点事件风险达36 既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的探讨 一般糖尿病患者目标血压为 140 80mmHg 65岁的老年人收缩压应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 糖尿病患者 SBP 140 85mmHg 1 JAMA 2013Dec18 doi 10 1001 2 DiabetesCare 2015 38 S14 S933 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 4 中华高血压杂志 2013 21 522 525 18岁患者目标值 140 90mmHg 2013年ESH高血压指南 2013版高血压合并T2DM专家共识 糖尿病患者血压目标值一般为 140 90mmHg 2015年ADA糖尿病医学诊疗标准 JNC8指南 最新指南对血压目标值的推荐 2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出 中华内分泌代谢杂志 2012 8 28 614 618 高血压指南推荐降压早期达标对于高危患者越早血压达标越好 2014Chineseguidelinesforthemanagementofhypertension Communityversion JAMA2014 311 507 520Hypertension 2013 00 000 000 对2 3级高血压病人推荐在2 4周评估血压是否达标 若不达标则调整治疗方案 BP BP BP BP 代谢综合征血脂异常高血压 LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病 MI卒中CHFESRD 心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病 亚临床器官损害 危险因素 临床疾病 心血管事件 死亡 Zanchettietal JHypertens2005 23 1113 糖尿病患者血压达标越早 获益越大 血压管理 治疗时机 所有血压 140 90mmHg的2型糖尿病患者均应在改善生活方式的同时 积极启动降压药物治疗降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性 选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂 ARB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙通道阻滞剂 CCB 利尿剂 b 受体阻滞剂 a 受体阻滞剂 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 共识对于降压药物选择的建议 肾素 血管紧张素系统抑制剂 ARB和ACEI 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB ACEI不仅有效降压 而且有效改善糖代谢 并可显著减少尿微量白蛋白排泌 延缓肾脏损害的进展等 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制 但迄今在2型糖尿病的降压治疗与相关并发症 特别是肾脏损害 的防治方面 ARB类药物具有更为充分的研究证据 推荐首先考虑选用 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 共识对于降压药物选择的建议 CCB 长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用 且对糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者的首选药物 或在单用ARB ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂 25mg 对糖代谢的影响甚微 联合应用ARB ACEI 小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果 提高血压达标率 降低低血钾发生率 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 共识对于降压药物选择的建议 受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高 心动过速 冠心病和心力衰竭的患者 可考虑在ARB ACEI的治疗基础上联合应用 受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB ACEI CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的2型糖尿病患者 可以考虑联合应用此类药物 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 CCB ACEI ARB 2012ADA糖尿病指南 为使血压达标一般需联用多种药物 使用 2种药物的最大剂量 2012中国糖尿病患者血压管理专家共识 ACEI ARB联合CCB治疗 糖尿病高血压患者需联合治疗 机制互补 增强降压疗效 减少不良反应保护靶器官有利于改善血管内皮功能 共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB ACEI为基础的联合治疗 启动治疗时机 血压超过目标值20 10mmHg 可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受 可直接小剂量联合应用两种降压药物联合治疗方案 推荐首选ARB ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合 特别是ARB HCTZ或ARB CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭 可考虑在ARB ACEI治疗基础上加用 受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 目录 糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理 美国糖尿病ASCVD事件 1995年即出现拐点 NEnglJMed 2014Apr17 370 16 1514 23 事件率 10 000例糖尿病患者 急性MI 卒中 下肢截肢 终末期肾病 高血糖危象死亡 急性MI 67 8 卒中 52 7 下肢截肢 51 4 终末期肾病 28 3 高血糖危象死亡 64 4 美国1990 2010年间的下肢截肢 终末期肾病 ESRD 急性心梗 卒中和高血糖危象死亡的变化趋势 综合管理中LDL C达标率的提高最为显著 AnnInternMed 2006Apr4 144 7 465 74 NEnglJMed 2013Apr25 368 17 1613 24 1 23 0 4 达标率 达标率 8 3 20 6 7 5 LDL C达标率提升幅度最大 304个主要终点事件 随机 主要终点事件包括 急性冠心病事件 心梗包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 急性冠心病死亡 心脏骤停复苏 冠脉血管重建术和脑卒中 致死性和非致死性 CARDS 唯一针对糖尿病伴高胆固醇血症患者的他汀一级预防研究 Lancet 2004 364 685 696 CARDS 立普妥 显著降低糖尿病伴高胆固醇血症患者的主要ASCVD事件 随访时间 年 Lancet 2004 364 685 696 主要终点事件 37 P 0 001 主要终点事件包括 急性冠心病事件 心梗包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 急性冠心病死亡 心脏骤停复苏 冠脉血管重建术和脑卒中 致死性和非致死性 CARDS 立普妥 显著降低糖尿病伴高胆固醇血症患者的卒中事件 随访时间 年 DiabetMed 2007Dec 24 12 1313 21 安慰剂 立普妥 10mg 累积危险 由于疗效显著 研究比预期提前2年结束 卒中 48 P 0 016 CARDS 立普妥 获益与基线LDL C水平无关 Lancet 2004 364 685 696 在伴有糖尿病的各种高危患者中 立普妥 有效降低主要ASCVD事件 Lancet 2004 364 685 696 DiabetesCare 2005 28 1151 1157 Angiology 2003 54 679 690 DiabetesCare 2006 29 1220 1226 EuroHeartJournal 2006 27 2323 2329 事件 23 P 0 036 事件 58 P 0 0001 事件 25 P 0 026 事件 25 P 0 03 事件 37 P 0 001 众多指南推荐糖尿病患者积极启动他汀治疗 降低ASCVD风险 Canada 他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL C目标值 加拿大指南 3 ADA LDL C不是启动他汀的标准 美国糖尿病协