全科医疗的临床诊疗思维.ppt

全科医疗的临床诊疗思维 首都医科大学XXX 以病人为中心 patientcentered 的系统思维以问题为导向 problemoriented 以证据为基础 evidencebased 的临床思维 全科医学的临床思维应体现的基本特征 以病人为中心的系统思维模式 全科医学的方法论 系统性思维 生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到 被检查出来器官组织细胞分子 病理变化病理反应 发展静止病理过程 全人照顾 whole personCare 的四项基本要求 系统性思维体现了全人照顾的要求 照顾完整的人 Holisticperson 整体的家庭保健 Holisticfamilycare 连续性服务 continuityofcare 多学科的团队服务 multidisciplinarycare 一 以病人为中心的系统思维模式 系统性思维体现了全人照顾的要求 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系 跨学科全面综合考虑 一 以病人为中心的系统思维模式 体现生物 心理 社会 环境多维服务Bybio psycho socialmodel 实施现代生物 心理 社会医学模式 问诊和诊疗过程中要全面考虑 在症状的背后揭示出潜在的心理 社会 文化问题 要联系家庭 社区诊断 用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题 以预防为导向的临床思维方式 是防治结合的服务 一般1 3的服务为预防服务 临床预防 人群预防 医患伙伴关系的互动式 合作式共同参与的诊疗模式 一 以病人为中心的系统思维模式 以问题为导向的诊疗思维模式 以病人为中心 问题为导向 problemoriented based 的诊疗思维非常重要 在基层卫生保健服务中 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 undifferentiatedstage 绝大多数病人都是以症状 问题 而不是以疾病就诊 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 或一过性的 往往无需也不可能做出病理和病因学诊断 而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的 二 以问题为导向的诊疗思维模式 全科医学涉及的内容中 常见病多于少见病及罕见病 健康问题多于疾病 研究整体重于研究细胞 这就是家庭医学的基本思路 因此 为了能够做出敏感的诊断 我们必须掌握各种疾病的诱因 流行病学 自然过程和不同的临床表现方面的知识 二 以问题为导向的诊疗思维模式 常见症状 1 发热 头痛 胸痛 腹痛 腹泻 头晕 昏迷 贫血 恶心和呕吐 黄疸 血尿 便血 咯血 呕血 腰背痛 水肿 抽搐 咳嗽 疲乏 乏力 消瘦 肥胖 便秘 二 以问题为导向的诊疗思维模式 常见症状 1 生长迟缓 惊厥 皮疹 皮肤瘙痒 关节痛 颈肩痛 白带异常 阴道异常出血 更年期综合征 视力障碍 红眼 耳痛 耳鸣 耳聋 鼻痛 鼻塞 鼻出血 流涕 呼吸困难 哮喘 腹胀 排尿困难 尿潴留 尿失禁 压疮 抑郁 焦虑 失眠 异物 二 以问题为导向的诊疗思维模式 常见症状 2 二 以问题为导向的诊疗思维模式 咽痛 闭经 痛经 贫血 乳房肿块 足痛 脱发 手痛 烫烧伤 冻疮 髋部疼痛 膝部疼痛 腿部疼痛 淋巴结肿大 心悸 气短 性功能障碍 尿频 尿急 尿痛 痴呆 皮肤损伤 食欲不振和亢进 消化不良 烧心牙痛 牙龈出血 口臭 口疮 吸烟问题 酗酒问题 毒品问题 性乱问题 各种家庭暴力 虐待儿童 妇女 老人 文化低与健康知识贫乏的问题 营养不良问题 记忆力减退问题避孕问题 青少年怀孕问题 儿童早期智力开发问题 计划免疫 常见问题 二 以问题为导向的诊疗思维模式 常见问题 二 以问题为导向的诊疗思维模式 难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济 社会 家庭的其他问题宗教问题 表3 5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容 共8484件病例 社区常见健康问题的临床特点 一 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 undifferentiatedstage 二 常伴随大量的心理 社会问题 三 急性问题 一过性或自限性疾患出现的比例较高 四 慢性疾患多 出现的频率较高持续时间长 对健康影响大 主要慢性病发病率居高不下 二 以问题为导向的诊疗思维模式 社区常见健康问题的临床特点 五 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 六 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 七 健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 八 社区常见健康问题发生后就医的是少数人 九 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 二 以问题为导向的诊疗思维模式 图 一个典型的美国卫生保健月度数据 2000年 1000人 800人自述有症状 327人会考虑求医 217人去医生诊所 其中113人去基层医疗诊所 65人找补充医疗或替代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医 14人会得到居家医疗照顾 13人就诊于急诊部 8人住院治疗 不到1人到学术医疗中心住院 以问题为导向的记录方式 POMR POMR problem orientedmedicalrecord SOAP记录形式 subjectivedata objectivedata assessment plan ICPC internationalclassificationofprimarycare 基层医疗国际分类个人健康档案 individualhealthrecord 家庭健康档案社区健康档案 二 以问题为导向的诊疗思维模式 全科医疗中的诊断与治疗思路 病史 个人既往史 家族史 社会行为史 至关重要 可据之对80 的问题做出诊断 非语言性线索 如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位 同语言性信息一样重要 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行 细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断 并在同时排除严重的疾病 全科医疗基本的诊断大纲 1 细心倾听病人陈述症状 2 了解症状的性质 特点 加重和缓解的因素 和病程特点 急性 反复发作或慢性 3 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况 如重度呼吸困难 病人休克 是否需要正确处理后紧急转诊 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲 不管怎样 任何症状均可能指示着一种严重的病症 必须及时识别出少见而危险的 但又可治疗的疾病 我们必须对此保持警惕 在疾病发展过程中 还要警惕新的问题 合并症的发生 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲 4 根据病人的症状和个人信息如年龄 性别 过去史和家庭背景 列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断 通常2 5个 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲 鉴别诊断的清单应包括 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 1 根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断 考虑每种疾病引起该症状的可能性 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大 2 一定不可漏诊的严重疾病 如癌症 心肌梗塞 肺炎 脑膜炎等 3 有多种表现而易漏诊的疾病 如贫血 抑郁症 甲状腺疾病等 全科医疗基本的诊断大纲 5 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解 进一步收集病史 进行适当的身体检查 以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断 6 当诊断不清 需要排除潜在的严重疾病时 才需进一步的化验 应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果 而这在全科医疗中很常见 因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲 7 每次接诊后应产生出可行的诊断 用于指导对病人下一步的治疗 有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断 但全科医生应能确定排除了严重的问题 如病人的胸痛不是由心绞痛引起的 8 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息 可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 临床推理诊治思维方法 流程图算法推理 algorithmicclinicalreasoning 利用尽可能客观的 准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策穷极推理法 exhaustivereasoning 模型识别 heuristicreasoning orpatternrecognition 假设 演绎推断 hypotheticodeductivereasoning 一 临床推理基本方法 四 临床推理 诊治思维方法 确定诊断检验1 经验逐一排除演检验2 多个假设检验3 类比绎检验4 归检验5 纳评价 确认 或否定 或修改 病史 流行病学 症状 体征 假设演绎方法 hypotheticodeductivereasoning 在临床上的应用图示 从症状入手的诊断思维方法 刻画诊断法 为印象诊断 如对疼痛十步分析法 诱因 起病 部位 性质 程度 缓解方式 持续时间 病程 放散部位 伴随症状 归缩诊断法菱形诊断法 二 三种基本的诊断思维方法 四 临床推理 诊治思维方法 33 病人临床表现 评价 诊断性检查 是急重病人吗 开始治疗 需要进一步检查吗 进一步处理 再评价 恢复了吗 已康复 否 否 是 是 转诊给专科医生 是 否 34 咳铁锈色痰 定性病菌 右下胸病咳嗽 定位为呼吸系统病 发热 首先考虑定性为炎症性 结论 右下叶肺炎链球菌肺炎 归缩诊断法模拟图 35 菱形诊断法举例示意图 从疾病入手的诊断思维方法 程序诊断法 诊断依据 鉴别诊断 分型 程度 并发症 伴随病 除外诊断法 目录诊断法 经验诊断法 接近诊断法从系统入手的诊断思维方法 二 三种基本的诊断思维方法 四 临床推理 诊治思维方法 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段 四 临床推理 诊治思维方法 诊断思维程序 治疗思维程序 诊断思维的扩展阶段 使用穷极推理法 排除阶段 除外诊断法 认定阶段 归缩诊断法 流行病学判断方法 当地人群的疾病流行病学资料和数据 发病状况 散发与暴发 有无聚集性 患病率 发病率 生存率 病死率等 对于医生进行临床推理 分析 评价 判断中具有十分重要的意义 如在诊断工作中 概率统计方法常用于提出假设 验证假设 概率是指一个特定事件 疾病 将要发生的机率 一 概率方法在临床诊疗中的应用 五 流行病学判断方法 概率推断举例 例 一位65岁女病人前来就诊 病人说 咳嗽很厉害 医生想 感冒的可能 80 慢性支气管炎 15 肺癌 5 病人说 咳嗽时有痰 且有时带血丝 15岁起吸烟 2包 天 医生想 感冒 20 慢性支气管炎 70 肺癌 10 病人说 3个月来 咳嗽日益加重 且体重减少了30斤 医生想 感冒的可能 1 慢性支气管炎 19 肺癌 80 五 流行病学判断方法 金标准 病例 非病例 合计 筛检试验 真阳性A 假阳性B A B 阳性或异 常 阴性或正常 假阴性C 真阴性D C D 合计 A C B D N 二 诊断试验和筛检试验评价 真阳性 A 是指金标准确诊有该病的病例组中 筛检试验检出的阳性例数真阴性 D 指在金标准确诊无该病的非病例组中 筛检试验检出的阴性例数假阳性 B 是指无该病的非病例组中 筛检试验检出的阳性例数假阳性 C 是指金标准确诊有该病的病例组中 筛检试验检出的阴性例数 灵敏度 sensitivity 又称敏感度 是指按 金标准 确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例 灵敏度 A A C 100 五 流行病学判断方法 灵敏度 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数 是真阳性人数 为 金标准 确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率 truepositiverate 它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力 特异度 specificity 是指按 金标准 确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例 为筛检试验检测阴性而实际无病的人数 是真阴性人数 为 金标准 确定的非病人总数特异度又称为真阴性率 truenegativerate 它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力 D B D 100 五 流行病学判断方法 特异度 特异度 高灵敏度的诊断试验适用于 五 流行病学判断方法 疾病严重但又是可治疗的 排除某病的诊断 筛检病人 当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大 五 流行病学判断方法 高特异度诊断试验适用于 假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时 例如诊断病人患癌 而准备实施化疗 肯定某个诊断时 高特异度试验的阳性结果临床价值最大 假阴性率 falsenegativerate 又称漏诊率 金标准 确诊的病人 中 筛检试验仅仅检出了 个病人 而 个病人被筛检试验判为阴性或正常 即筛检试验将 这部分病人错误地判断为阴性或正常 是假阴性者 是被漏诊的病人 五 流行病学判断方法 假阴性率 假阴性率是指按 金标准 确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例 假阴性率与灵敏度之和为 假阴性率 灵敏度 灵敏度越高 假阴性率越低 反之亦然 五 流行病学判断方法 假阴性率 假阳性率 falsepositiverate 又称误诊率 金标准 确定的非病人 中 个病人被筛检试验判为阳性或异常 即筛检试验将 这部分病人错误地判断为阳性或异常 是假阳性者 被误诊的非病人 五 流行病学判断方法 假阳性率 假阳性率是指按 金标准 确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例 假阳性率与特异度之和为 假阳性率 特异度 特异度越高 假阳性率越低 反之亦然 五 流行病学判断方法 假阳性率 五 流行病学判断方法 5 似然比 likelihoodratio 似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比 计算公式如下 positivelikelihoodratio 五 流行病学判断方法 5 似然比 likelihoodratio 阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比 说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍 即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性 阴性似然比 C A C D B D negativelikelihoodratio 五 流行病学判断方法 5 似然比 likelihoodratio 阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比 说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍 阳性似然比越大筛检试验的真实性越好 阴性似然比小于 筛检试验才可能具有临床价值 阴性似然比越小筛检试验的真实性越好 心血管疾病的某些症状 实验室检查的似然比对照表 心血管疾病的某些症状 实验室检查的似然比对照表 五 流行病学判断方法 三 预测值predictivevalue 是评价筛检试验收益的指标 阳性预测值 positivepredictivevalue 指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比 即试验阳性者中实际有病者的比例 表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率 五 流行病学判断方法 预测值的计算及意义 阴性预测值 negativepredictivevalue 阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比 即试验阴性者中实际无病者的比例 表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率 五 流行病学判断方法 预测值的计算及意义 用四格表资料进行计算 公式表示为 五 流行病学判断方法 通过患病率 灵敏度和特异度进行计算预测值Bayes定理 用公式表示为 五 流行病学判断方法 鉴别诊断 differentialdiagnosis 病因学诊断病理解剖学诊断病理生理学诊断家庭诊断综合诊断临时诊断 临床印象 如 发烧待查 诊断分类 六 鉴别诊断 differentialdiagnosis VINDICATE鉴别诊断法 成组思考问题 1 循环 血管疾病 vasculardisease 2 炎症 inflammatorydisease 3 新生物 肿瘤 neoplasm 4 退行性变 degenerative deficiency 5 中毒 intoxication 六 鉴别诊断 differentialdiagnosis VINDICATE鉴别诊断法 成组思考问题 6 先天性疾病 congenitaldisease 7 自身免疫病 autoimmunedisease 8 创伤 trauma 9 内分泌 代谢性疾病 endocrinedisease 六 鉴别诊断 differentialdiagnosis 临床辩证思维与逻辑思维 七 临床辩证思维与逻辑思维 1 有病与无病2 器质性与功能性3 疾病的一元与多元 病因是单个 还是多个 4 常见与少见5 全身与局部 一 临床辩证思维 七 临床辩证思维与逻辑思维 6 个性与共性 典型与非典型 同病异症 同症异病 7 良性与恶性8 诊断问号与句号9 动与静10 诊断与治疗 观察治疗结果是否支持现诊断 一 临床辩证思维 七 临床辩证思维与逻辑思维 实事求是的原则 一元论 原则发病率和疾病谱观点选择诊断的原则先考虑器质性疾病 后考虑功能性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则简化思维程序的原则 辩证处理临床诊断的基本原则 七 临床辩证思维与逻辑思维 首先考虑可治性疾病的原则 在没有完全确诊为不可治疾病以前 先考虑可治性疾病 这样可最大程度地减少发生贻误治疗的可能 简化思维程序的原则 抓住关键和特征 在最小范围内选择最大可能的诊断 以给病人最及时的处理 辩证处理临床诊断的基本原则 注意纠正如下错误思维方式 避免先入为主 自圆其说的主观性思维 抓住一点 不及其余的片面性思维 只见树木 不见森林的表现性思维 固守初见 一成不变的静止性思维 七 临床辩证思维与逻辑思维 为避免误诊 漏诊 按照唯物辩证法的要求 一定要力求 注意纠正如下错误思维方式 套用模式 僵化处理的习惯性思维 过份夸大和依赖仪器的唯仪器论性思维方法 过高地评价所谓的特异性检查 甚至达到代替临床思维的现象表现得越来越突出 已成为重要的误诊原因 七 临床辩证思维与逻辑思维 为避免误诊 漏诊 按照唯物辩证法的要求 一定要力求 二 逻辑推理 基本定律 同一律 矛盾律 排中律一般逻辑方法的应用 演绎 从一般到个别的推理归纳 从个别到一般的推理穆勒 Mill 准则判断因果联系 七 临床辩证思维与逻辑思维 七 临床辩证思维与逻辑思维 1 科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律 七 临床辩证思维与逻辑思维 1 科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律 七 临床辩证思维与逻辑思维 1 科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律 2 归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法 七 临床辩证思维与逻辑思维 2 归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法 归纳必须以一般原理为指导 依赖演绎确定其研究目的和方法 演绎必须以归纳为基础 依赖归纳为其提供推理的前提 两者交替使用 互相补充 七 临床辩证思维与逻辑思维 求同法差异法同异并用法共变法剩余法 七 临床辩证思维与逻辑思维 3 穆勒 Mill 准则判断因果联系 77 求同法 差异法 因素研究对象因素研究对象A B CaA B CaA B DaB Ca不出现F Ga不出现结论 A是a的原因结论 A是a的原因共变法 剩余法 因素研究对象因素研究对象A1a1A是a的原因A2a2B是b的原因A3a3C是c的原因结论 A是a的原因结论 D是d的原因 诊疗工作流程 八 诊疗工作流程 在卫生服务中 如何维护病人的安全是第一位重要的 面对病人的主诉和临床症状 首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题 这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功 一 首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 二 诊断鉴别分类和危险问题标识法 1 诊断鉴别分类 diagnostictriage 特别要判断是危 急 重病人吗 highrisk 八 诊疗工作流程 症状类型及其相关症状例如咳嗽 乏力或失眠 功能性问题 器质性问题 急性 慢性 家庭或生活事件 具体的精神病症 急性 慢性 最可能的 严重的 易漏诊误诊的疾病 最可能的 严重的 易漏诊误诊的疾病 危险症状 病情是否紧急 Firstthingsfirst 2 危险问题标识法 red flagapproach 是在疾病鉴别诊断时 根据一定的症状 主诉 病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本 效果好的方法 二 诊断鉴别分类和危险问题标识法 八 诊疗工作流程 redflags 法举例 如 redflags 提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病 redflags 提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病 三 管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 八 诊疗工作流程 1 已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊 三 管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 八 诊疗工作流程 2 对于留下来继续观察和治疗的病人 1 让同事和病人均知道此问题 并用 红旗 标记在病历和接班记录上 2 告知病人可能的 发展 结果 3 确认病人已明白 为了进一步确定诊断 你要连续观察他的病情 三 管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 八 诊疗工作流程 2 对于留下来继续观察和治疗的病人 4 在此过程中 一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间 防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁 要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯 流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防 诊断 治疗等关键环节与基本工作框架 临床判断的思路清晰 逻辑性强 工作管理程序明确 特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用 四 全科医疗的基本诊疗流程 八 诊疗工作流程 流程图 algorithm 在数学中的意思是运算法则 用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图 flowsheet或flowchart 因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考 运算 做出判断 而不是简单地照方抓药 依次行事 其特点是有明确的开始与结束 中间是一系列过程及重要决策点 其开发编制的基本程序如下图所示 例 急性腰痛的管理流程图 根据新西兰急性腰痛指南修改 四 全科医疗的基本诊疗流程 八 诊疗工作流程 陈述病人状况的基本要求 九 陈述病人状况的基本要求 1 病人的姓名 年龄 性别 2 就诊日期 3 主诉 每个主诉均按下述问题分别叙述 1 在身体的哪个部位 2 性质如何 急性 慢性 恶心 良性 疼痛性质等 3 数量 频度 强度 损伤程度如何 九 陈述病人状况的基本要求 3 主诉 每个主诉均按下述问题分别叙述 4 何时开始的 是否为持续性的 持续时间 发作性的 进行性的 5 什么情况下发生 诱因 6 哪些因素可以加剧或缓解病情 7 伴随症状 九 陈述病人状况的基本要求 4 以前是否有类似的主诉 如有请回答 1 当时做过哪些检查 2 当时告知病人是什么原因 3 当时是如何治疗的 5 对当前疾病有诊断 预后实际意义的 可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史 6 那些疾病是如何治疗的 7 家族史 与主诉或疾病治疗有关的 8 社会史 与主诉或疾病治疗有关的 九 陈述病人状况的基本要求 9 病人的 1 想法 认为自己患了何病 2 关心 担心什么 3 期望 想象自身将会发生什么 10 就诊时的情况 1 急性和 或慢性疾病 2 主诉的严重程度 3 需要何种帮助 九 陈述病人状况的基本要求 11 有关的体格检查结果 12 有关的诊断试验的结果 为了确证或排除某个诊断 如何根据可靠性 真实性 可接受性 安全性 成本等选择和解释诊断试验 九 陈述病人状况的基本要求 13 用一