健康保险核保作业制度与规则(V11).doc

文档安全级别文档安全级别 内部类内部类 限制类限制类 绝密类绝密类 健康保健康保险险核保作核保作业业制度与制度与规则规则 信诚人寿保险有限公司信诚人寿保险有限公司 总公司营运运作中心契约部总公司营运运作中心契约部 2 17 文件信息文件信息 文件名称健康保险核保作业制度与规则 文件类型核保作业制度与规则 文件编号 文件内容概要1 健康保险核保作业制度 2 健康保险核保新契约 保全 理赔 续期作业规则 时间 2006 12 08 文件起草者Only Zhou 文件归属部门总公司营运部 运作中心 核保部 授权发布人员Ben Huang 文件修改文件修改纪录纪录 版本日期修改人员修改内容修改确认 1 02006 12 08Only原稿Kevin 1 12008 5 26Lisa Lu1 修改了自动核保作业规 则 2 根据数据外包项目修改 了投保资料的审核要求 Ben Huang 3 17 目目 录录 第一章第一章 健康保健康保险险核保作核保作业业制度制度 4 一 一 目的目的 4 二 二 健康保健康保险险核保人核保人资资格格 4 三 三 健康保健康保险险核保核保岗岗位位职职能能 4 四 四 健康保健康保险险核保人管理核保人管理 4 五 五 健康保健康保险险核保核保风险风险管理管理 5 第二章第二章 健康保健康保险险核保作核保作业规则业规则 5 一 一 总则总则 5 二 二 新契新契约约作作业规则业规则 6 1作作业业流程流程图图 6 2影像系影像系统统 CDFS 系系统统 的作 的作业规则业规则 6 3自自动动核保作核保作业规则业规则 8 4人工核保作人工核保作业规则业规则 8 三 三 保全核保作保全核保作业规则业规则 10 1保全保全核保核保作作业业流程流程 11 2CDFS 查询规则查询规则 11 3保全保全核保作核保作业规则业规则 12 4 17 四 四 理理赔赔核保作核保作业规则业规则 13 1理理赔赔二次核保作二次核保作业业流程流程 13 2理理赔赔核保件受理核保件受理规则规则 13 3理理赔赔核保作核保作业规则业规则 14 五 五 续续期核保作期核保作业规则业规则 15 1续续期核保作期核保作业业流程流程图图 15 2续续期核保作期核保作业规则业规则 15 第一章第一章 健康保健康保险险核保核保作作业业制度制度 目的目的 为了建立和完善健康保险核保的专业化管理制度 强化风险控制 促进公司健康保 险业务的规范经营与稳健发展 特制定本制度 健康保健康保险险核保人核保人资资格格 1本科 含 以上学历 或大专学历且从事核保工作二年以上 2医学 金融 保险 法律等相关专业 但已有核保工作经历的不受此限制 3良好的分析判断能力及沟通能力 4经过健康保险核保专业培训并通过考核 5较系统掌握保险业务的基础理论知识 健康险核保专业知识及相关学科的基本理论知 识 6较全面的掌握健康险险种条款 实务处理方法及基本原理 并能正确贯彻执行健康险核 保的方针和政策 具有良好的核保经验及理念 7良好的英语水平 健康保健康保险险核保核保岗岗位位职职能能 1对健康保险风险进行选择与评估 2在权限范围内 审核和签批健康保险业务相关的承保或契约内容变更 5 17 3健康保险核保资料 信息的收集与分析 4健康保险核保理念的宣导 条款及相关政策法规的解释 宣传和普及 5核保专业的指导和培训 6对健康保险作业规则 核保规则 产品开发及风险管理提出意见与建议 健康保健康保险险核保人管理核保人管理 1核保人授权规则 1 1核保人的权限根据核保员的核保经验 专业水平等进行授权 1 2每年进行一次核保权限的调整 由核保部主管根据年度的专业水平考核后建议授 权额度 根据公司 内部管理制度 由 CCIOO 审批 2核保权限管控 2 1核保人在授权范围内对健康保险投保件的承保条件进行独立审核与签批 超权限 投保件 应递交上级核保人进行审核与签批 2 2超过公司最高核保授权的投保件应按 再保险业务核保作业规则 报送再保公司 进行审批 3核保权限系统控制 3 1根据核保人的核保授权 在作业系统中进行相应的权限设置 3 2对于目前暂时无法进行权限设置的个别作业系统 由核保人进行人工控制 4核保质量管理 核保主管或核保审计人员定期抽查核保人审核的投保件 按 核保内部审计作业制度与 细则 和 新契约作业质量管理办法 中的相关规定进行管理 健康保健康保险险核保核保风险风险管理管理 1建立核保人专业培训制度 对核保人进行规范培训 2建立核保人专业审计制度 对核保质量进行监控 3建立核保人差错管理办法 对核保差错进行分析与追踪 4适时对健康保险有相关数据进行分析 调整核保政策 第二章第二章 健康保健康保险险核保作核保作业规则业规则 总则总则 健康保险核保涵盖了新契约 保全 理赔和续期核保 在风险管理过程中 核保员根据 投保规则及核保手册对被保险人的疾病 职业和体格等风险因素 进行综合评估 通过加费 除外 拒保 延期等风险控制手段对额外风险进行管控 6 17 新契新契约约作作业规则业规则 1作作业业流程流程图图 受理 初审 人工核保 资料齐全 风险评估 标准体 条件承保 延期 拒保 照会 病历 问卷 体检 补充告知等 N 营销员营销员 客户客户 外包商录入 复核 自动核保 结 案 Y N Y 副流程副流程主流程主流程 7 17 2影像系影像系统统 CDFS 系系统统 的作 的作业规则业规则 2 1在 CDFS 系统上 新契约的 核保工作列表 分为 一级核保 二级核保 三级核 保 一级照会回复 二级照会回复 三级照会回复 共 6 个工作列表 2 2核保员根据核保授权及分工 分别点选核保工作列表 2 3选定一份投保单的影像文件资料 进入影像画面 打开所需要审核资料的影像 在 CDFS 上审核投保资料 若发现问题件 在 EUIS 上缮发照会 2 4投保书的审核 2 4 1基本资料的审核 被保险人 投保人姓名填写是否清楚 与签名是否相符 身份证号码是否漏填 身份证号码与出生日期是否相符 被保险人常住地址 服务机构及通讯地址是否在营销员展业范围内 被保险人 投保人工作内容是否清楚 职业等级及职业代码是否正确 投保人与被保险人关系是否漏填 是否具有保险利益 通讯地址是否详细清楚 受益人与被保险人是否具有保险利益 受益比例及顺序是否正确 被保险人投保经历是否漏填 是否有特别的投保经历 2 4 2健康告知审核 健康告知事项是否漏填或涂改 或健康告知事项填 是 但未详细说明 判断被保险人是否因身体状况而需要体检 调取病历或直接做加费除外 甚至直接做拒保延期处理 2 4 3保险项目审核 保险计划填写是否详细 是否符合投保规则 保单回溯日是否正确 缴费方式选择银行自动转帐 是否提供了银行自动转帐授权书及存折 或 卡 复印件 投保人 被保险人签名是否符合要求 是否亲笔签名 代签名 签错成其他 人的名字或未签名 视为客户无真实的投保意愿 予以取消投保申请 在 EUIS 做 取消 动作 但若投 被保人签名栏位倒置则只需要求重填投保书 即可 2 4 4签署地栏位 签署时间是否漏填 2 4 5是否使用符合公司规定的投保书 2 5营销员报告的审核 2 5 1营销员报告书各项目是否漏填 若营销员报告书有遗漏 需照会营销员补充说 明 2 5 2营销员有无签字 2 5 3若营销员报告书第 2 项填写为 否 视投保计划个案决定随机抽样体检或进 行契约调查 并向业务行政投诉营销员 2 6投保提示的审核 北京 江苏 湖北 山东 浙江等地区保件 投保须交有投保人签名的 投保提示 2 7建议书的审核 根据 初审作业规则 中的相关要求进行审核 2 8银行转帐授权书及存折 或卡 复印件的审核 2 7 1转帐帐户持有人是否投保人或被保险人 开户银行及帐号是否符合公司要求 8 17 2 7 2当银行不核对户名与帐号是否一致时 需要递交存折或卡复印件 2 7 3银行卡复印件因无户名记录 若复印件信息不清晰 需持卡人在卡复印件上 签名确认 持卡人为未成年的被保险人时 由投保人签名 2 7 4核保需核对持卡人签名与投保书签名是否一致 持卡人为未成年的被保险人 时 由投保人签名 2 9财务资料的审核 2 9 1投保津贴型医疗保险的 需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关系 如 投保书上被保险人的年收入漏填 须下发照会 2 9 2审核是否符合财务核保要求 是否需提供进一步的财务资料 2 10病历资料的审核 2 9 1 需核对客户姓名 有无病历封面 病历资料是否齐全 重点内容需用记号笔作标 记 2 9 1 对于复印扫描结果不清楚的病历件 需让当地客服人员查看原始档案 了解正 确的病历记录 2 11 初审事项审核表 的审核 根据 初审作业规则 中的相关要求进行审核 2 12其它资料的审核 历史投保资料 理赔资料 保全资料及其他文件 核保员应按照要求审核 3自自动动核保作核保作业规则业规则 3 1外包商或问题件处理岗新单处理完毕后 系统进行自动核保处理 若自动核保通 过则该单自动核决 若自动核保不通过 系统发出相关的提示照会 需核保员人工 处理 3 2核保规则检查 核保规则检查是电脑自动分析客户所面临风险的过程 主要从保 险利益 财务状况 健康状况 习惯嗜好 历史记录信息等方面进行分析 如发现 异常 系统发出提示照会并自动提交人工核保 3 3只有完全满足自动核保规则及系统检核通过的投保单 才允许自动核保通过 4人工核保作人工核保作业规则业规则 核保人根据 CDFS 系统的核保工作列表中的投保信息进行人工核保 人工核保一般 包括三个过程 照会问题的处理 资料收集 风险评估 核保人应该先根据未自动核保原 因进行查询 按原因进行核保 4 1审核投保资料 检查系统提示照会 如系统提示照会不准确或不需要进一步收集 核保资料时 直接评估 在 EUIS 系统中做出核保结论 4 2审核投保资料 检查系统提示照会 照会需要缮发或需要进一步收集核保资料的 在 EUIS 系统中缮发照会 照会内容须详尽 准确 严谨 4 3照会回复后 应查看所发的照会事项是否回复齐全 如回复不全或需要进一步收 集核保资料 继续照会或下发第二次照会 如已回复齐全且无需进一步收集核保 资料的 进行风险评估 在 EUIS 上做出核保结论 4 4体检作业规则 9 17 4 4 1 被保险人达到体检标准或满足抽样体检条件的 严格按照投保规则规定的体 检项目或抽样体检项目下发体检通知 4 4 2 核保人认为需要调整体检项目的 一般在公司规定的体检项目中选择 4 4 3 如果被保险人因为未完成抽检而取消投保计划的 下次投保时 必须再次下发 抽检通知 4 4 4 对于存在有效期内的历史体检资料的 判断新的体检要求与已完成的体检项 目是否一致 体检结果是否完整 如资料完整 项目相同的 不再下发体检照 会 对于上次体检在有效期内但本次有新增的体检项目的 只要求加做新增部 分体检项目 超过有效期的 必须要求客户重新完成所有体检项目 4 4 5 如客户自行提供体检报告的 需要核保科主管进行审批是否同意免在公司进 行体检 4 4 6 正常体检结果的体检报告有效期为 6 个月 异常体检报告有效期不得超过 6 个月 在 6 个月内核保人员视异常原因酌情处理 4 5契调作业规则 4 5 1 核保人认为保额较高或被保险人风险状况由契调方式获取较好的 应下发契 调通知 4 5 2 对于满足 防范异地保单调查审核作业规则 作业标准的 必须下发契调通知 4 5 3 契调报告结果有效期为 6 个月 4 6财务核保作业规则 4 6 1 健康保险财务核保要求不同于高额件财务核保要求 核保人应根据健康保险 投保规则中的财务核保要求进行财务核保 并根据客户 特别是被保险人 的 告知情况进行分析 对于有疑问或需要进一步索取财务资料的 应下发照会 4 6 2 投保津贴型医疗保险的 需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关系 即 日津贴额 日平均收入 70 如投保书上被保险人的年收入漏填 须下发照会 4 6 3 有历史记录的且在有效期内的财务资料 如满足本次的审核要求 不再下发照 会 4 6 4 财务资料的有效期为一年 4 7补充疾病资料作业规则 4 7 1 客户有异常的健康告知且说明不详细 或需要提供病历资料的 应下发照会 4 7 2 进一步提供有关门诊 住院病历 各种检查报告及诊断证明书等 包括要求客 户自费提供的检查项目 4 7 3 针对特殊病种下发疾病问卷 4 7 4 要求客户对投保书中未详细说明的事项进行补充说明 4 8核保结论作业规则 4 8 1 对于因疾病原因条件承保或延期 拒保的 风险因素描述准确 严谨 4 8 2 对于职业原因加费或延期 拒保的 风险因素描述为 类职业 4 8 3 健康保险的加费一般均采用增加保费比例的方式 4 8 4 健康保险的加费比例 重大疾病 150 医疗保险 100 否则 拒保 4 9EUIS 核保意见 作业规则 4 10 1EUIS 系统中的 核保意见 是记录核保员核保过程和核保意见栏 经手核保 员应做简要但清晰的核保记录 以便下一位核保员了解该单的处理过程 4 10 2照会回复时 核保员应查看所发的照会事项是否全部处理完毕 并在 核保意 见 中进行相应的分析及记录 10 17 4 10 3在进行核保分析时应详尽 有条理 分析内容包括所有被考虑的风险因素 各风险因素的评点及对评点的影响关系 核保分析应能充分反映核保人的核 保思路及最后核保结论与各风险因素之间的关系 4 10 4上级核保员在审核下级核保员提交的超权限单时 应注意照会事项的处理情 况 当与下级核保员意见不同时 需要进行原因说明及分析 4 10特殊件作业规则 4 10 1 特批件指不符合投保规则或条款规定 但经主管或相关部门特批 允许其投保 的投保件 一般是年龄超过投保年龄 超保额等 4 10 2 收到特别申请后 先交由核保部主管审核 加具意见后送给有关部门 如精算 部 会签 经同意后 在核保部理时按特批条件处理 核保员在同意承保后打印 一份特别批单 打印后交扫描中心扫描 文件类型用 补充告知声明书 在确 定已完成扫描后再承保 以保证保单打印时可以将批单打印附在保单中 4 11 新契约核保规则详见 信诚人寿保险有限公司投保规则 信诚简明核保作业 手册 及其他相关规定 保全核保作保全核保作业规则业规则 保全核保件包括 投保人保险单变更 职业变更 主附险的加保与新增 附加短期险的加 保与新增 复效减免等变更和补充告知核保 11 17 1保全保全核保核保作作业业流程流程 POS 受理 初审 保全核保 资料齐全 风险评估 标准体 条件承保 拒保 照会 病历 问卷 体检 补充告知等 N 营销员营销员 客户客户 POS 副流程副流程主流程主流程 Y 2CDFS 查询规则查询规则 2 1保全核保工作流依赖于 CDFS 上的 保全工作列表 保全工作列表具有三层排序功 能 缺省按分支机构 扔 Pool 时间 受理号码的顺序排序 2 2 保全核保 及 保全核保照会回复 二个工作列表中记录了所有需核保人处理的受 理记录 其中 保全核保 列表记录保全新递送给核保的保全核保件 保全核保照会 回复 列表记录保全照会回复后的保全核保件 核保人需每日查看这两个工作列表 核保人只需要点击工作列表中的 影像 图标 系统会将该受理号码下所有 POS 的 相关资料和投保当时的相关资料全部显示出来 2 3保全核保 备注 中历史核保意见的查询 在 CDFS 上的 任务查询 栏中进行查询 12 17 3保全保全核保作核保作业规则业规则 3 1核保员可通过 IPSS 查看该受理记录的投保历史 理赔记录和累计保额等相关提示 信息 并以此作为核保的依据 但对于本次新增或复效保额的计算 投保人的投保 记录 客户年龄 职业等信息没有在 IPSS 系统中显示 需要核保员在 EUIS 或 L A 中查询 并在 CDFS 的备注中记录 3 2照会下发规则 3 2 1保全核保的照会由核保员在 IPSS 中缮发 3 2 2核保员在核保过程中 如需要进一步收集资料或照会营销员的 须下发照会 保全核保照会包括体检 病历 健康问卷等 3 2 3在 IPSS 系统上下发照会 然后将单点选到 保全核保照会 状态 该单从 保全核保 列表流转到 保全核保照会 列表 3 3照会回复后 应查看所发的照会事项是否回复齐全 如回复不全或仍需要进一步 收集核保资料 继续照会或下发第二次照会 如已回复齐全且无需进一步收集核 保资料的 进行风险评估 做出核保结论并在 CDFS 的备注中记录 3 4核保结论处理规则 3 4 1核保员在给出核保意见后 直接在 CDFS 系统的 备注 中录入核保意见 3 4 2核保结论需描述清晰 如需加费 除外 延期 拒保 必须将原因清楚地用中 文进行表达 不能用核保常用的简写 对于 EM 加费 需要规范写为 EM XX 加 Loading 的规范写为 XX 除外规范写为在承保变更中的表述 以免保全 人员在发此类照会时让营销员或客户误解或有争议 3 4 3如有审核时遇到重新核保的 即从保单生效日起就需加费 除外或拒保的 由保全根据核保结论手工出 承保内容变更通知书 承保变更需注意以下几 点 生效日期是否正确 应补交的保费 要计算几年的加费金额 Alter 后 LP S 中 的金额是客户已交的首期及各期续期保费 需小心计算应补交保费 出具承保内容变更通知书时 如需要加费 可以在 IPSS 中通过试算功能计算 出加费金额 先不在 L A 中进行 Alter 处理 等承保内容变更签回后 保全再 申请做 Alter 处理 3 5超时处理规则 3 5 1一般保全件 二十天照会未回复的变更申请 影像系统会自动记录和判断处 于 保全核保照会待回复 状态的记录是否已经保持此状态超过二十天 如果 超过 则将状态更改为 保全核保照会退件 状态 此类保件将返回给保全人员 由保全人员跟进处理 3 5 2补充告知的二次核保件 核保员在处理时需要 备注 中说明 补充告知件 当此件在超过二十天未回复照会直接返回给保全后 保全将核保注明了 补充 告知件 的件 再返回给核保下核保意见 对有核保意见的单保全接下来决定 是否解除合同及是否全额退费 核保员应根据现有的资料下核保决定 若现有 资料无法支持给出核保决定的 核保员可以给出意见 说明是否影响到合同中 各险种的承保决定 3 6保全核保系统中无权限设置 核保员对于超过本人权限的保单 需要人工递送上 级核保员处理 13 17 3 7保全核保规则详见 保全 二次核保规则 理理赔赔核保作核保作业规则业规则 理赔核保件包括理赔二次核保和续期核保 理赔续期核保作业流程同续期核保作业流程 1理理赔赔二次核保作二次核保作业业流程流程 Claim 受理 初审 理赔核保 资料齐全 风险评估 标准体 次标体 拒保 N Claim Claim 副流程副流程主流程主流程 Y 2理理赔赔核保件受理核保件受理规则规则 2 1理赔处将需要二次核保或续期核保的申请录入到理赔系统的理赔科二核界面 同 一案件若同时需要进行补充核保及续期核保 必须分别提起补充核保及续期核保 2 2理赔二次核保件的处理在 新理赔系统 中的 核保二核作业 项下完成 理赔人员需 14 17 要将保单正本及相关理赔资料通过交接交到核保员 核保员审核后 在理赔二核系 统中进行系统操作处理 具体核保意见包括详细的核保考虑及核保结论 在进行理 赔核保时 因异常情况 如加费除外 拒保延期史 中途补充告知等 系统不能提醒 需在影像中查看是否既往的投保资料 保全及理赔资料中是否有异常的健康资料 2 3理赔续期核保件 理赔人员需及时将理赔资料扫描在 CDFS 上 理赔提核后 核保 员在 EUIS 的续期核保作业系统中完成 3理理赔赔核保作核保作业规则业规则 3 1理赔二次核保 二次核保是指有明确的投保前 复效前 新增险种前存在且未如实告知的病史 在 理赔时发现 由理赔部门查证后提出的重新核保件 3 1 1 在理赔二核系统中二核结论分为维持和变更 变更包括加费 除外 拒保三种 3 1 2 二核结论是加费的 在理赔二核系统中进行操作 对于自生效日开始加费的 先不在系统中进行 Alter 用 IPSS 的试算功能将加费保费试算出来 并将加费 比例及加费金额录在系统中生成承保内容变更通知书 理赔确认后将变更书 发给客户并且客户同意变更内容后 再在系统中进行 Alter 处理 但以下二种 情况需要手工出承保内容变更通知书 自生效日开始加费的 UL2 及万能型产品 自复效日 新增险种开始加费的 3 1 3 二核结论是除外的 在理赔二核系统中直接进行除外操作 理赔确认后将变更 书发给客户并且客户同意变更内容后 再由理赔送 POS 处理 3 1 4 二核结论是拒保 投保时不能承保 的 在理赔二核系统中直接进行该险种的 拒保操作 3 1 5 对于自合同生效日开始变更的单 需核对变更生效日是否与保单所载的 保险 责任开始日 或 合同生效日 一致 3 1 6 对于新增 复效时未如实告知的个案 手工承保变更书上的生效日须与保全批 注中的生效日一致 3 1 7 承保变更原因应详尽 因二核的基础多数是理赔调查所发现的投保前病史 营 销员基本不清楚 故应明确进行说明以便营销员很好地向客户进行解释 同时 病史的描述应客观 尽量用回病历中病史主诉内容 3 1 8 若保单状态为 Lapse 核保只给出核保结论 并在 L A 记录 Notepad 以便在做 保全复效核保时提醒核保员 3 1 9 理赔二次核保作业规则参见 保全 二次核保规则 3 2理赔二核系统中无权限设置 核保员对于超过本人权限的保单 需要人工递送上 级核保员处理 3 3理赔续期核保规则同续期核保作业规则 15 17 续续期核保作期核保作业规则业规则 续期核保是对符合续核提核标准的定期保险 包括5年期HI SI和一年期险种 进行重新核 保 以确定是否可以续保 或以何种条件续保 1续续期核保作期核保作业业流程流程图图 续期核保 资料齐全 风险评估 标准体或维持 原条件 条件续保 不予续保 照会 病历 问卷 体检 补充告知等 N 营销员营销员 客户客户 数据提取 结 案 Y 副流程副流程主流程主流程 POS 结案或到期终止 2续续期核保作期核保作业规则业规则 2 1续期核保过程包括资料收集及风险评估过程 核保资料来源是公司现存的客户投 保资料 保全资料及理赔资料等 核保审核后 如要求客户体检 问卷 提交后续 病历等 应下发照会 2 2续期核保过程中的照会 包括体检 提交病历等 均在 已结案照会 中进行处理 2 3如根据现有资料可以进行风险评估 不需要进一步收集核保资料的 直接评估 16 17 在 EUIS 系统中做出核保结论 下发承保内容变更书 2 4核保员在 核保意见 栏记录核保过程及思路 作出续期核保决定的原因 2 4 1经手核保员应做简要但清晰的核保记录 以便下一位核保员了解该单的处理 过程 2