（医学课件）儿童肺炎支原体肺炎指南解读

201X 儿童肺炎支原体肺炎诊治 专家共识解读 目录 第一部分指南背景 PART01 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 2015年版 第二部分病原体介绍 PART02 病原结构 致病机制 肺炎支原体 光镜难以观察 电镜下分由3层膜结构组成 MP直径为2 5um 是最小的原核致病微生物 缺乏细胞壁 对作用于细胞壁的抗菌药物 如青霉素与头孢菌素类 固有耐药 柔膜体纲支原体属革兰染色阴性 肺炎支原体 黏附于上皮细胞表面 抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬 合成过氧化氢 分泌毒素 除呼吸系统外 其他系统亦有损害 提示免疫因素在发病中起重要作用 肺炎支原体致病机制 第三部分临床特点 PART03 流行病学 难治性肺炎支原体肺炎 临床表现 1 病原传播 2 好发季节 好发年龄 飞沫传播直接接触传播潜伏期1 3周潜伏期内至症状缓解数周均有传染性 任何季节北方地区秋冬季南方地区则是夏秋季每3 7年出现地区周期性流行流行时间可长达1年流行年份发病率可达非流行年份的数倍 学龄期儿童近年5岁以下报道增多 流行病学 3 无症状感染 MP进入体内不一定均会出现感染症状 无呼吸道症状的儿童携带率21 2 4 临床表现 呼吸系统 01 发热 咳嗽为主要表现 病初大多呈阵发性干咳 少数有黏痰 偶有痰中带血丝 咳嗽会逐渐加剧 个别患儿可出现百日咳样痉咳 病程可持续2周甚至更长 02 精神状态 多数患儿精神状况良好 而婴幼儿症状相对较重 可出现喘息或呼吸困难 年长儿肺部湿哕音出现相对较晚 可有肺部实变体征 03 合并症 可合并胸腔积液和肺不张 纵隔积气和气胸 坏死性肺炎 呼吸窘迫等 其他系统 大约25 会出现 起病2d至数周内出现 皮肤粘膜 其他 表现多样 斑丘疹多见 重者表现为斯一琼综合征 Stevens Johnsonsyndrome 黏膜损伤通常累及口腔 结膜和泌尿道 可表现为水泡 糜烂和溃疡 MP感染还可导致肺 脑 脾脏等器官及外周动脉的栓塞 其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病 中耳炎 突发性耳聋 结膜炎 虹膜炎 葡萄膜炎 关节炎及横纹肌溶解等 心血管 多为心肌损害 也可引起心内膜炎及心包炎 血管炎 可出现胸闷 头晕 心悸 面色苍白 出冷汗等症状 消化系统 消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍 少数患儿表现为胰腺炎 血液系统 自身免疫性溶血性贫血常见其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症 噬血细胞综合征 弥散性血管内凝血 神经系统 可有吉兰一巴雷综合征 Guillain Barresyndrome 脑炎 脑膜炎 脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现 难治性肺炎支原体肺炎 年长儿多见 病情较重 发热时间及住院时间长常表现为持续发热 剧烈咳嗽 呼吸困难等胸部影像学进行性加重 表现为肺部病灶范围扩大 密度增高 胸腔积液 甚至有坏死性肺炎和肺脓肿 容易累及其他系统 甚至引起多器官功能障碍 难治性肺炎支原体肺炎 RMPP 是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上 临床征象加重 仍持续发热 肺部影像学加重者 第四部分辅助检查及诊断 PART04 影像学表现 诊断 实验室检查 鉴别诊断 影像学表现 胸部X线 01 02 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影 与病毒性肺炎类似的间质性改变 03 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影 04 单纯的肺门淋巴结肿大型 婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影 年长儿则以肺实变及胸腔积液多见 儿童肺炎支原体肺炎 肺实变 肺实变较间质病变吸收慢 合并混合感染时吸收亦慢 一般在4周时大部分吸收 8周时完全吸收 也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道 结节状或小斑片状影 磨玻璃影 支气管壁增厚 马赛克征 树芽征 支气管充气征 胸部CT 儿童肺炎支原体肺炎胸部CT表现多样 影像学表现 支气管扩张 淋巴结大 胸腔积液等 坏死性肺炎 部分MPP可表现为坏死性肺炎 病原学诊断 明胶颗粒凝集试验 PA 近期感染 单次MP抗体滴度 1 160 恢复期和急性期抗体滴度增高或降低4倍或4倍以上可确诊MP感染 酶联免疫吸附试验 ELISA 近期感染 单次测定MP IgM阳性恢复期和急性期抗体滴度增高或降低4倍或4倍以上可确诊MP感染 冷凝集试验 CA 非特异性病毒感染亦可出现仅供参考 病原分离培养 血清学检测 分离培养 培养时间长临床诊断意义不大 MP IgM抗体 感染后4 5天出现 可持续1 3个月 甚至更长时间 病原学诊断 核酸诊断 常用方法 包括RT PCR技术 环介导的等温扩增 LAMP 技术 RNA恒温扩增实时荧光检测 SAT 技术等 建议有条件单位开展核酸 2种血清学方法联合检测 可提高检出率 适用于早期诊断 其他相关检查 血氧饱和度 其他 警惕低氧血压的发生 D 二聚体检测 高凝状态降钙素原 PCT 浓度 不能用以区分MP和非MP病原 CRP 难治性肺炎支原体肺炎 RMPP 或重症MPP患儿多明显升高 外周血细胞 白细胞 WBC 计数多正常 重症患儿的WBC计数可 10 10 9 L或 4 10 9 L 部分患儿出现血小板增多 LDH 乳酸脱氢酶 难治性肺炎支原体肺炎 RMPP 或重症MPP患儿多明显升高 可作为全身糖皮质激素参考指标 Coombs 少数可阳性 诊断与鉴别诊断 诊断MMP 第五部分治疗及预后 PART05 治疗原则 预后 治疗 一般 治疗原则 MPP 般治疗和对症治疗同儿童CAP 耐大环内酯类抗菌药物者可以考虑其他抗菌药物 RMPP和重症MPP 可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗 普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗 普通 耐药 难治 治疗方案 抗MP治疗 01 大环内酯类首选 第1代红霉素 第2代阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 第3代酮内酯类如泰利霉素 塞红霉素等 02 阿奇霉素 每日仅需1次 10mg kg d 轻症3d为1个疗程 重症可连用5 7d 4d后可重复第2个疗程 对婴儿 阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重 03 红霉素 10 15mg kg 次 q12h 疗程10 14d 个别严重者可适当延长 大环内酯类 停药指证 临床症状 影像学表现以及炎性指标决定 不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP DNA转阴作为停药指征 非大环内酯类 抗MP治疗 适应征 对大环内酯类抗菌药物的耐药者四环素类包括多西环素 米诺环素 美满霉素 替加环素等 警惕四环素牙 应用于8岁以上患儿 喹诺酮类抗生素对MP有抑制作用 可能对骨骼发育产生不良影响 18岁以下儿童使用受到限制RMPP有报道使用环丙沙星或莫西沙星治疗 但风险有待评估 糖皮质激素 01 适应症 急性起病 发展迅速且病情严重的MPP RMPP 02 用法 常规剂量短疗程 甲泼尼龙1 2mg kg d 疗程3 5d 冲击疗法 持续高热大于7d CRP 110mg L 白细胞分类中性粒细胞 0 78 血清LDHI 478IU L 血清铁蛋白I 328g L及肺cT提示整叶致密影 03 吸入治疗 对MPP急性期患儿 如有明显咳嗽 喘息 胸部x线显示肺部有明显炎眭反应及肺不张 可应用吸入型糖皮质激素 疗程1 3周 其他治疗 适应征 合并中枢神经系统病变 免疫性溶血性贫血 免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时用法 1g kg d 1 2d MPP患儿有呼吸道黏液阻塞 支气管塑形分泌物栓塞 支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生 及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状 促进肺复张 减少后遗症的发生有重要意义 患儿合并肺内外并发症 给予相应对症治疗 预后 多数MPP患