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困难气管插管的处理邓晓明气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。 1困难气道的定义和分级 1.1面罩通气困难 1.1.1麻醉前SpO290病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO290。 1.1.2在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。 1.2喉镜暴露困难 在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。 1.2.1Cormack和Lehane分级法（四级） 级：声门完全显露，可见声门前后联合；级：声门部分显露，可见声门后联合；级：不能显露声门，能看见会厌；级：声门和会厌均不能看见。 1.2.2Wilson分级法（五级） 级：声门完全显露，可见声门前后联合；级：显露1/2声带；级：声门部分显露，可见声门后联合；级：不能显露声门，能看见会厌；级：声门和会厌均不能看见。 1.2.3六级法 在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack级分为1和2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。级：声门完全显露，可见声门前后联合；级：显露1/2声带；级：声门部分显露，可见声门后联合；级：不能显露声门，能看见会厌；级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；级：声门和会厌均不能看见。 1.3气管插管困难 受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：（1）三次以上方获成功。（2）操作时间超过10分钟。 1.4气道困难的程度 面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（见图1）。 2困难气管插管的原因 通常情况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。当三条轴线重合或接近重合时，可在直接喉镜暴露声门明视下完成气管插管。任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门的暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异（见表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所具备的条件有关。 3困难气管插管的预测 准确地预测困难气管插管能使术者有时间在麻醉前做好充分准备，降低困难气管插管的难度，提高插管的成功率，常用检查预测方法包括以下几种。 3.1一般情况 术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解即往有无插管困难史，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。 3.2张口度 张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.55.6cm；小于3cm（两指宽）提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。 3.3下颌间隙的评估 下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小（或舌相对较大），舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。 3.4舌咽解剖结构 采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以避免假阳性或假阴性，观察咽部结构，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况提示可能出现插管困难。 3.5寰枕关节伸展度 正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90165，老年人活动范围降低20，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为35。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。 评估方法：病人身体保持正中位，尽力头后仰后曲枕寰关节，然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲（2535），而头部后仰，寰枕关节伸展最佳，口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线，此位称为“嗅物位”或Magill位。在此位置，舌遮咽部较少，喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时，可以伸展35。检查方法如下：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确地测量，也可用目视法进行估计分级：级为寰枕关节伸展度无降低；级降低1/3；级降低2/3；级为完全降低。寰枕关节伸展下降时，为使喉镜暴露声门，就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物，目测病人头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级：级，正常可以伸展35；级为3525；级为2515；级为低于15。 3.6多种方法联合应用 Wilson在综合分析了20个可能导致困难气管插管的因素后，确定了五个相关因素，并将每个因素分为三个等级建立了一个困难气管插管的综合评分系统如表2。 3.7其他检查方法 包括间接、直接喉镜估计、放射学检查、超声检查以及纤维喉镜检查。这些检查方法会增加病人的痛苦和负担，临床常规实施有一定的困难。 4困难气管插管的准备 对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管，不得轻易作全麻诱导。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。 4.1病人的准备 4.1.1一般准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。 4.1.2局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1丁卡因或24利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。对个别咽喉较为敏感的病人，还需进行舌咽神经舌支或喉上神经阻滞。张口受限的病人还可通过FOB的工作通道用硬膜外导管对咽喉部和气管内实施表面麻醉。 4.1.3镇静镇痛药：适量的应用镇静镇痛药物，可以缓解病人的恐惧和焦虑，提高刺激阈，使病人耐受气管插管的操作，减少和消除病人对插管操作的痛苦及不愉快的回忆。给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，使用麻醉性镇痛药物时，须小量、多次、缓慢应用，避免出现明显的呼吸抑制。 4.2器械和物品的准备 4.2.1麻醉及通气设备：（1）麻醉机及供氧设备；（2）合适型号的麻醉面罩；（3）合适型号的口咽和鼻咽通气道；（4）合适型号的喉罩通气道；（5）舌钳和压舌板；（6）粗针头。 4.2.2气管导管的准备：（1）合适型号经口气管导管；（2）合适型号经鼻气管导管；（3）相应的管芯；（4）润滑软膏。 4.2.3直接喉镜及相关物品：（1）合适型号的喉镜及喉镜片；（2）插管钳及开口器；（3）垫高头部的薄枕。 4.2.4吸引器和不同型号吸痰管 4.2.5麻醉物品：（1）静脉麻醉药和肌肉松弛药；（2）注射器和针头；（3）麻黄素和局麻药；（3）喷雾器；（4）硬膜外导管。 4.2.6固定气管导管所需物品：（1）胶布；（2）牙垫；（3）粗丝线。 4.2.7确定气管导管位置所须器械：（1）听诊器；（2）PetCO2监护仪；（3）SpO2监护仪。 4.2.8特殊器械：（1）喉罩和插管型喉罩；（2）特殊喉镜；（3）弹性橡胶探条；（4）光索（光棒）；（5）纤维光导硬镜和纤维光导气管（支气管）镜；（6）气管切开包。 5困难气管插管的麻醉处理 5.1清醒插管 病人在清醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织结构相互独立，从而能保证自然气道通畅，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人的良好配合和充分的表面麻醉，特别是减弱病人的咽喉部刺激反应。但该方法准备和操作时间较长，病人痛苦较大，临床应用范围有限。 5.2静脉安定镇痛慢诱导插管 插管操作前适量使用镇静和镇痛药物，在病人记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。该方法既保留了清醒插管时维持呼吸道通畅的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，降低咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。临床应用时必须根据不同病人对药物的反应情况，小量多次地应用镇静镇痛药物，在确保呼吸道通畅的前提下，最大限度地减轻和消除病人的痛苦。 5.3全麻快速诱导插管 困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松，创造最理想的插管条件，提高插管的成功率。但由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏处理困难气管插管经验的麻醉医生应慎重选用。近年来，随着气管插管技术的不断提高以及先进可视插管设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不断发展和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上同时解决了麻醉诱导后气道通畅和困难气管插管两大问题，使全麻诱导插管的使用范围明显增加。 5.3.1采用全麻诱导的原因：（1）病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；（2）没有合作能力的儿童；（3）麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；（4）有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备。 5.3.2麻醉诱导方法 5.3.2.1静脉快速麻醉：（1）麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1g/kg和咪唑安定0.05mg/kg；（2）缓慢静注2.5硫喷妥钠45mg/kg或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；（3）静注琥珀胆碱然0.81mg/kg或使用非去极化肌松药。该方法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功。 5.3.2.2吸入麻醉：应用Jackson-Ree回路，经面罩吸入57的七氟醚或23安氟醚、23升O2、37升N2O，一般经12分钟后病人意识消失，35分钟后就可以开始插管操作。必要时插入鼻咽导管维持呼吸道通畅，并持续吸入麻醉。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。 5.3.2.3静吸复合麻醉：（1）静脉小量使用一些镇静和麻醉性镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合适深度，开始插管操作；（2）静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。 5.3.3全麻诱导时肌松药应用原则 5.3.3.1对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人（级喉头显露），特别是怀疑呼吸道通畅有一定困难的病人，麻醉诱导时严禁使用肌松药。 5.3.3.2在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露、级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围明显扩大。需要强调的是使用肌肉松弛药前，有必要对病人的通气状况进行适当的评定。整形外科医院的经验是处于睡眠状态的病人，如果能够保持良好的自主呼吸并能进行加压通气，提示可以考虑使用肌肉松弛药。 5.3.3.3选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较多的缺点，但该药具有起效快、作用时间短的特点，是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。 6解决困难气管插管的常用方法 6.1经鼻盲探气管插管 在某些困难气管插管（张口受限）病人，经鼻盲探插管是常用的方法之一。先选择病人通气较好的鼻孔，滴入麻黄素使鼻黏膜血管收缩，如果清醒插管还应滴入表面麻醉药。导管前端斜口应面对鼻甲，以减少对鼻甲的损伤。也可先放入小一号的鼻咽通气道扩张鼻道；用热水加温导管使其变软或选用质地柔软的专用鼻插管（PORTEX），并涂上医用润滑油，有利于通过鼻咽间的弯曲。导管从选定的鼻孔插入时，与面部平面垂直，导管在鼻咽后壁处遇到阻力时，应在头后仰状态下轻轻推送导管，严禁使用暴力；如还不能通过，可先退出导管放入管芯，把导管弯曲成半圆形，帮助导管尖端通过鼻咽弯曲部，然后拔出管芯；也可先将弹性探条放入口咽部，气管导管经弹性探条引导通过鼻咽弯曲部。 盲探插管时必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声引导导管接近声门。常用方法是当导管尖端通过鼻后孔以后，插管者便缓缓推进导管，用耳靠近导管口倾听呼吸气流声，根据气流的大小来判断导管前端的方向及位置；一手持导管调整导管的进出并左右旋转，另一手托住病人的枕部调整头位；导管尖偏向一侧时可感到阻力，并能从颈部看到该侧皮下隆起，可稍退导管；反时针扭转导管使导管尖端向左侧移动，顺时针扭转导管使导管尖端向右侧移动；如果导管尖置入会厌上间隙导管受阻，能从颈正中甲状软骨上方看到皮下隆起，可退少许导管，保持头后仰，再推送导管。良好的表面麻醉，特别是经环甲膜穿刺气管内麻醉对插管顺利完成至关重要。此外，适量的镇静镇痛药物对减轻病人痛苦、提高插管成功率也有较大的影响。 6.2直接喉镜下经口盲探插管技术 在喉头显露级和级的困难插管病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门，可根据口咽结构用管芯将导管塑形成相应弧度，将导管尖端置于会厌下进行插管。在保留自主呼吸时，可根据气流声判断导管是否到达声门口，由于该方法不需要特殊设备，简单实用，在积累一定的经验后能解决大多数的轻中度困难插管，是目前临床使用最广泛的方法。此外，操作时选择软硬度适中的管芯对顺利完成气管插管较为重要。直接喉镜下改善声门暴露常用方法。 6.2.1颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想时，插管操作者可用右手在病人的甲状软骨前向上、向后加压，寻找到声门暴露的最佳位置后，改由助手帮助实施操作。使用该手法后可使Cormack级的发生率从9下降到1.35.4，整形医院的观察也证实使用该手法能使困难插管的发生率下降大约50。 6.2.2经左侧磨牙暴露声门：在唇腭裂和门齿脱落的患者，喉镜置入后容易进入裂隙以及常规喉镜暴露不理想时，可将喉镜从左侧磨牙处置入。整形外科医院对280例病人的观察证实，该方法能明显改善声门的暴露效果，使困难插管的发生率下降大约50。如与颈前加压联合应用，效果更加理想。由于喉镜直接置于舌面上，有部分舌体膨出在口腔内，对视野有部分干扰，但并不影响气管插管的操作。 6.2.3使用特殊喉镜：在使用Macintosh直接喉镜声门暴露欠佳时，可改用一些特殊喉镜帮助改善视野：（1）McCoy喉镜是Macintosh直接喉镜的改良型，喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70；（2）Flexiblade喉镜在喉镜片的中部有数个活动关节，通过手柄前面的加压杆来调节喉镜片的弧度，临床观察结果证实，使用Flexiblade喉镜能明显改善声门的暴露效果。 6.3弹性探条引导插管法 弹性探条（Bougie）引导插管法是在声门暴露欠佳时，先将弹性橡胶导引管沿会厌下放入气管内，然后沿弹性橡胶导引管将气管导管插入气管内。由于弹性橡胶导引管有一定的柔软度和弹性，在气管内移动经过气管环时有明显的停顿感，操作者容易确定其是否进入气管内。该方法简单实用，成功率高，是目前临床上解决困难气管插管有效方法之一。 6.4喉罩通气道引导插管法 喉罩通气道（Laryngeal Mask Airway，LMA）是近年来用于临床的新型气道维持方式，具有置入容易、操作简单、创伤小、循环反应轻等优点。临床麻醉时既可以用于困难气道的维持，还可以协助完成困难气管插管。特别是插管型喉罩通气道的研究和应用，使其在解决困难插管方面的作用更加突出，应用范围增加，插管成功率大幅度提高，并能够同时解决困难插管病人的气道维持和气管插管两大难题，成为目前解决困难气管插管最有效和最理想的方法之一。 6.4.1普通喉罩通气道：在置入喉罩通气道，并确定气道通畅后，可经喉罩通气管置入合适的气管导管（ID 6.0mm）。当LMA位置正确时，通常喉罩内通气管开口与声门裂的对应关系较好，此时可采用下列方式进行气管插管：（1）选择适当大小的气管导管，在充分润滑后直接通过喉罩向前推进，部分病人的气管导管能顺利滑入气管内；（2）有些病人的声门位置高于喉罩内通气管开口，经LMA直接插管不能成功。可先将前端上翘的弹性探条经LMA盲探置入气管内。此时，可在喉罩内直接经弹性探条将气管导管引入气管内。也可在退出LMA后，再经弹性探条将合适的气管导管引入气管内；（3）将带有套囊的气管导管套在纤维支气管镜干上，经LMA置入纤维支气管镜，在直视观察下把纤维支气管镜插入气管内，再置入气管导管。 6.4.2气管插管型喉罩通气道（Intubating Laryngeal Mask Airway，ILMA）：是一种专门为引导盲探气管插管而特殊设计的改良型喉罩通气道，包括标准通气罩、预塑形的金属通气管和金属手柄。与普通LMA相比，其通气管内径较粗较短，可通过常用的成人气管导管并便于退出。其通气管为金属制成，带有金属手柄，便于调节喉罩的位置，使其开口与声门开口对合。通气罩内有一个类似三角形的活动性栅栏，在气管导管通过时，推动其上抬移开会厌便于气管导管进入气管内。由于ILMA为硬质通气导管，临床应用时容易发生牙齿和咽喉部损伤，此外，ILMA必须使用特制的带气囊硅胶气管导管，重复使用次数有限，且价格昂贵，限制了ILMA在临床中的推广应用；Daniel Cook医师在普通喉罩和ILMA的基础上研制了一种新型气管插管型喉罩通气道（Cookgas Intubating Laryngeal Airway，CILA）。该喉罩材质柔韧、构造简捷，与咽喉部解剖曲线一致的弯曲角度有利于其顺利进入咽腔。临床应用具有操作简单、容易、盲探引导插管成功率高等优点，还能直接使用普通气管导管进行插管。整形外科医院的临床观察证实，在正常和困难气管插管病人使用CILA，均有较高的盲探插管成功率，合并使用FOB时，还能降低FOB的使用难度，进一步提高气管插管的成功率。由于CILA为软通气管，有一定的变形能力，与硬质纤维镜联合应用，也有较好的临床效果，是解决困难气管插管的理想方法之一。 6.5光索 光索（Lightwand）实质上是一根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端，光索头端弯曲的角度取决于插管中患者头部的位置。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管，即可将导管送入气管内，确诊导管进入声门后退出光索。 6.6逆行性引导气管插管法 逆行性引导气管插管法是一种安全、有效、快速的气管插管方法，对器械和设备的要求较低，在常规方法插管不成功时可考虑使用。操作时病人头后仰位，在适当的镇静后，于环甲膜处消毒皮肤作浸润麻醉，并穿刺注药实施气管内表面麻醉。经典方法是用17号勺状针在环甲膜处穿刺，进入气管后置入带芯的硬膜外导管，出声门后从口腔或鼻腔引出。现在改良方法是用套管针穿刺，用导丝及导丝外套管作引导，改良方法的优点是对气管创伤小，导丝易控制方向，较易穿出口腔或鼻腔，一般用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管针向头端倾斜推进并拔出针芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。用止血钳夹住颈外的导丝，从口外导丝套入引导管。引导管可以使用纤维支气管镜、鼻胃管、吸痰管等，把引导管从口腔沿导丝送入气管内环甲膜处，然后再把气管导管套入导丝外引导管，送入气管内，最后抽出导丝及引导管。 6.7纤维光导气管插管技术 6.7.1纤维光导支气管镜（Fiberoptic Bronchoscope，FOB）引导气管插管技术：FOB是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一，具有前端调节角度大、直视以及直接引导插管等特点，临床应用刺激小、损伤轻、成功率高，使一些极度困难的气管插管成为可能。由于FOB引导插管技术的掌握有一定的技巧和难度，需要经过一段时间的专业培训和练习。FOB引导插管技术可经口经鼻使用，由于鼻咽部弧度使纤支镜或气管导管自然朝向声门，不管是先将气管导管推送声门附近后，再使用FOB引导插管的方法；还是直接将FOB放入气管后，再推送气管导管的方法均较易获得成功。而经口插管时，由于口咽部与气管之间存在一定角度，又缺少对FOB的支撑结构，采用FOB直接引导插管时难度明显增加，需要较长时间的专业训练。临床上可使用一些专用的口咽通气道帮助FOB引导气管插管，减少插管的难度。此外，通过Cookgas气管插管型喉罩引导插管，既能保证插管完成前的气道通畅，又能大幅度降低FOB引导气管插管的难度，明显提高困难气管插管的成功率，是解决困难气管插管最有效的方法之一。 应用FOB前先调好焦距，用油润滑镜干，将挑选好的气管导管套入镜干，并固定于镜干的上端，镜头涂以防雾剂。通过镜干的工作通道持续给氧气，有利于避免分泌物附着镜头。FOB进入口腔或鼻腔内一定位置后，调节FOB前端的方向寻找会厌和声门，寻找到声门后推送FOB接近并进入声门内，进入气管后，可见明显的气管环，然后将套在镜干外的气管导管推入声门。操作时，由助手托器下颌，既有利于保持呼吸道的通畅，还能使会厌离开咽后壁，保持一定的咽腔容积，便于FOB寻找会厌和声门。 6.7.2纤维光导硬镜：使用纤维光导硬喉镜进行困难气管插管，它较之软镜有两大优点：一是可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以提拉舌根以保持病人呼吸道通畅；二是在口外操作就可以使镜干头端在喉咽部按所需方向任意移动进退，很容易寻找和进入声门，可以明显提高成功率，缩短插管时间。使用纤维硬镜可选用直接寻找声门插管的方法；也可在常规喉镜暴露的情况下，在直视下将纤维硬镜放到会厌附近，再通过寻找声门并送入气管导管的方法。目前国内常用的纤维光导硬镜包括视可尼硬镜、Levitan硬镜以及Bonfils纤维硬镜。 使用纤维硬镜前连接光源，调节焦距，润滑镜干，将挑选的合适气管导管套入镜干，气管导管的前端超出镜干约0.51cm。采用直接寻找声门插管时，应由助手托起下颌，以保证呼吸道通畅和一定的咽喉部空间，及时清除口腔分泌物是保证有良好视野的前提条件。使用直接喉镜联合纤维硬镜的方法时，在寻找到声门后可由助手帮助推送气管导管，也可由助手帮助固定直接喉镜，由操作者推送气管导管。 6.7.3Upsher纤维光导喉镜：Upsher喉镜为一成人用硬质喉镜，主体包括3个组成部分：插管导向槽、光导管和观察管、电源手柄。插管导向槽与光导管和观察管组成喉镜的主体部分，使用前只需将电源手柄与镜体相连。该喉镜既有光导纤维的“拐角性”视野，还具有常规喉镜片的可操作性。在选择合适型号的气管导管（通常，男性选择7.5气管导管，女性选择7.0气管导管），用利多卡因凝胶润滑其外壁，尤其应注重套囊部位的润滑，且不带有插管芯，将此气管导管插入“C”字型的插管导向槽内，注意气管导管的前端以刚刚超过插管导向槽的末端为宜。 操作者用右手食指牵拉上切牙使寰枕关节伸展，右手中指向下推颏部使患者张口，左手持Upsher喉镜取舌正中位将镜片插入患者的口腔内；使镜片沿正常的口腔和咽部弯曲在舌体表面缓慢向下滑动进入咽部，此时通过目镜亦可在显示器直视下依次可见舌根、悬雍垂和会厌；将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提显露声门，显露声门后即可直接推送气管导管，插管导向槽可将气管导管前端引入声门内，继续推送气管导管至合适深度后（套囊进入声门下大约1cm），操作者右手捏住气管导管上端，将其向右掰到插管导向槽外，退出Upsher喉镜。 6.8视频插管技术 视频技术是近年来广泛应用于气管插管和困难气管插管的新技术，其临床应用不仅操作方便，图像清晰，气管插管成功率高，同时方便教学。目前临床研究和应用的方法包括可视性气管导管、视频气管导管管芯以及不同种类的视频喉镜。其中以视频喉镜的使用最为广泛，常用的包括Macintosh和GlideScope视频喉镜。该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。 7困难插管病人的通气管理技术 开放呼吸道和维持有效的通气是确保病人安全和顺利完成困难气管插管的前提。麻醉医生必须熟练掌握各种常用维持气道通畅的技术和方法，保证病人足够的气体交换。 7.1维持呼吸道通畅的方法 维持呼吸道通畅是麻醉医师必须掌握的基本技巧之一，在病人意识消失后，下颌及舌肌松驰，舌极易坠入咽喉部造成上呼吸道梗阻。此时麻醉医师应让病人头部适当后仰，用手在下颌角下方向上提起颏部，可帮助维持头后仰，使舌骨及会厌上升；提颏时应将下颌牙突出到上颌牙前，以使舌骨及舌远离咽喉壁；部分病人在肌松后呼气时鼻咽部会被软腭阻塞，此时应让其口唇微微张开，以保持呼出通畅。上述三点称为维持上呼吸道通畅的三手法，应用得当可使病人咽喉部前后壁的距离增大，防止发生上呼吸道梗阻。用舌钳将舌头拉出口外也是解决上呼吸道梗阻的有效方法，必要时可使用舌线帮助提拉舌头。 7.2面罩给氧法 7.2.1单人操作 为了保证面罩与面部密闭，左手的拇指与食指从面罩的上面向病人面部压紧，中指、无名指及小指分别放在下颌骨及下颌角后以托起下颌保持呼吸道通畅，注意不要压迫颈部软组织。 7.2.2双人操作 在困难插管病人，多需两手同时把持面罩，双手拇指放置在面罩的颈圈部，将面罩紧扣于面部，其余四指用于托下颌。在此情况下，面罩给氧需两位麻醉医师配合进行，尤其在长时间反复试插病人。 7.3口咽或鼻咽通气道法 麻醉诱导后插管前，也可采用放置口咽或鼻咽通气道的方法协助维持呼吸通畅进行面罩给氧。口咽、鼻咽通气道各有不同的大小。一般口咽通气道选择（在口外）大约从门齿到下颌角长度，鼻咽通气道选择（在口外）大约从鼻外孔到下颌角长度。口咽通气道主要用于昏迷病人或麻醉诱导达一定深度时，鼻咽气道对舌根刺激较小，因而在麻醉恢复时或病人半清醒状态下应用，但鼻咽通气道插入时易损伤粘膜造成出血。 7.4喉罩气道 喉罩通气道是介于面罩及气管内插管之间的保持上呼吸道通畅的装置，与面罩相比，喉罩能更好地保持呼吸道通畅，解放麻醉医师双手的并减少疲劳；与气管内插管相比，放置喉罩时不要肌松，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好地耐受导管，不刺激分泌物增加。由于喉罩是反复使用的通气道，使用前应常规消毒，并检查其充气罩是否漏气。如喉罩气道出现漏气、气疝等情况时，更换新喉罩。 置入喉罩前先将喉罩凹面朝向一干净平面上，从后略加压，同时抽气垫里的气，气垫会形成一平盘状，边缘朝向背面，在背面涂上润滑剂。喉罩插入时，不需要肌松剂，一般认为异丙酚2.02.5mg/kg静脉麻醉后，就可获得满意的插入喉罩的条件（足够的麻醉深度），让病人头处嗅物位，把准备好的喉罩放入口内，喉罩背面紧贴硬腭向下送，注意不要让喉罩尖端打折；喉罩通过舌根到达喉部后，可以感到一定的阻力；然后给喉罩充气，充气时可见到喉罩管略向外冒出，确认喉罩通气良好后，将喉罩固定管于口周。 7.5喉周通气道 喉周通气道（CobraPLA）是一种类似喉罩通气道的新型通气装置，其前端为扁平的通气管组成，扁平端的后部有一气囊。当喉周通气道置入到位后，通气道的前端将软组织和会厌隔开，使喉周通气道直接与声门相连，套囊充气后，将上呼吸道封闭。由于喉周通气道的前端的前后径较小，在张口受限时也能方便使用。该通气道目前在人体模型和健康志愿者中进行了应用，但临床的研究较少。其应用价值还有待观察。 7.6食道-气道联合管 联合导气管是一新型的紧急气道装置，它具有食管封闭式导管（EOA）和常规气管内插管的联合功能。是一种由食道腔及气道腔并行排列组成的双腔管，食道腔是一盲端，但在管中部正对喉咽部水平有许多开孔；而气道腔在远端开放；两个腔互不相通。在咽部水平有一较大套囊在充气后密闭口、鼻腔；远端有一套囊可密封食道或气管。使用时将联合管直接从口腔向下送，直至导管预定刻度处达到门齿，然后将口咽套囊充气100ml，远端套囊充气515ml。盲插时，联合管多数进入食道，因此先通过食道腔（蓝色长管）通气。由于口、鼻及食道已被套囊密封，气体从联合管咽部开孔通过声门进入气管，加压通气时胃部听诊无吹气声，而导管通畅肺部通气良好，可继续通过该管通气；如果双肺听不到呼吸音，而胃内有充气音，说明联合管置入气管内，这时仅改变通气途径到联合管的气道腔（透明的短管），再听诊确诊后，放掉口咽套囊的气体，通过气道腔通气。 7.7环甲膜穿刺及气管切开 环甲膜穿刺及气管切开是麻醉医师在紧急情况下的一种特殊处理方法。使用方法包括以下三类：（1）用粗针头或套管针直接行环甲膜穿刺，创伤小，但通气量有限，需要特殊高压氧源以提供足够通气；（2）在皮肤上作一小切口，用套管针环甲膜穿刺后置入导丝，再通过导丝插入一个带扩张装置的导管，因为导管有较大的内径，用常规呼吸方式就可保证足够通气，现在常用这类方法，已有多种环甲膜扩张穿刺装置出售；（3）经环甲膜气管切开，置入需要大小的导管，这类方法创伤大，操作较为复杂。 8困难气管插管的常见并发症及处理 8.1经鼻气管插管期间的并发症 8.1.1鼻损伤和出血 这是鼻插管时最常见的并发症，少数较严重的鼻出血可给呼吸道的管理造成较大的麻烦，且临床处理较为困难。因此，预防和减少鼻出血在鼻插管操作时尤为重要。预防措施包括：（1）操作前仔细观察鼻腔的通畅情况；（2）操作前用缩血管药处理鼻腔黏膜；（3）选用大小合适、质地柔软的气管导管；（4）在鼻腔黏膜和气管导管表面涂抹润滑剂；（5）严禁使用暴力推送鼻气管导管；（6）拔管前再次用缩血管药处理鼻腔黏膜。如果出现鼻出血，可将气管导管留置在原位进行压迫止血，必要时可将气管导管的套囊充气压迫。在鼻气管导管拔除后，用浸泡过缩血管药棉球或纱条压迫止血。 8.1.2咽部损伤 鼻插管时可引起鼻咽黏膜的损伤，穿孔以及假通道的形成。主要是反复插管或通过咽后壁时使用暴力所致。临床操作时，应避免反复退出鼻气管导管，特别是经过咽后壁出现阻力时，不能强行通过，应推出气管导管用管芯帮助，或使用弹性探条先行置入，导管经弹性探条引导顺入。 8.2经口气管