《机械通气的撤离》PPT课件

呼吸机撤离 weaning Contents 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法 撤机相关基本概念 机械通气的目标 终极目标 以下哪些情况可以称为成功撤机 A完全脱离呼吸机 并能够去除气管插管B完全脱离呼吸机 但需要保留气管插管 气管切开管C完全脱离有创呼吸机 需持续无创呼吸机辅助D完全脱离有创呼吸机 需间断无创呼吸机辅助E间断脱离有创呼吸机F完全脱离呼吸机并去除人工气道 但24小时内再插管G完全脱离呼吸机并去除人工气道 但48小时内再插管H完全脱离呼吸机并去除人工气道 但72小时内再插管 撤机的概念 定义机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强 自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程KEYPOINT撤机 拔管撤机ing 不同脱机结果的分布比例 EurRespirJ 2007 29 1033 1056 撤机时机的选择至关重要 撤机时机临床选对了吗 脱机过程中出现自行拔管的患者 约50 无需再次插管撤机时间占总机械通气时间的40 50 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍 死亡风险增加6 12倍 TobinMJ 5thInternationalConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine 2005 Late Contents 撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法 如何进行规范化撤机 以下哪些是进行规范化撤机的步骤 A机械通气后每天评估 判断能否撤机B机械通气后隔日评估 判断能否撤机C机械通气后临床医生判断评估时机 判断能否撤机D筛查通过后进行SBT 若SBT失败 每12h重新行SBTE若SBT失败 每24h重新行SBTF若SBT失败 每48h重新行SBTGSBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况HSBT通过 则可考虑撤机拔管 但必须做好吸痰 雾化等气道管理ISBT通过 高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性JSBT通过 所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性 标准撤机步骤 每天判断患者是否具备撤机前提 自主呼吸能力测试SBT推荐级别 A级 拔除气管插管 从患者接受机械通气开始 failure 次日重新判断患者是否具备撤机前提 寻找并纠正导致SBT失败的原因 每24h进行一次SBT 气道开放和气道自洁能力评估 success success failure success failure 人工气道 IntensiveCareMed 2004 30 536 555 每日筛查 导致呼吸衰竭的基础疾病好转 无新发疾病 氧合充分 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 氧合指数 150 200mmHg PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 4 0 5 pH 7 25MV 15L min 没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压 患者无需使用血管活性药物维持血压 仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺 5ug kg min 没有持续应用镇静药 Chest 2001 120 375s 395s SBT的方法 T管直接断开呼吸机 并通过T管吸氧低水平CPAP将呼吸机调整至CPAP模式 压力一般设为5cmH2O低水平PSV将呼吸机调整至PSV模式 支持压力一般设为5 7cmH2O SBT观察的时间 A3minB10minC30minD60minE90minF120min 先进行3minSBT通过后再行30 120minSBT30 120min评判效果无差异 DojatM AmJRespirCritCareMed 1996 153 997 1004EstebanA AmJRespirCritCareMed 1997 156 459 465BaileyCR Anaesthesia 1995 50 677 681PerrenA IntensiveCareMed 2002 28 1058 1063 SBT成功的客观指标 动脉血气指标FiO290mmHg 血压改变 20 不需要用血管活性药物呼吸指标呼吸频率 30 35次 分 呼吸频率改变 50 SBT成功不代表拔管成功 在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况吗 会不会只评估高危患者在拔管前您会常规评估患者气道自洁能力吗 会不会只评估高危患者 气道通畅评估 Assist control 10ml kgPBW 气囊放气 记录六个连续呼吸周期 三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值套囊漏气试验阳性 110ml或 10 SpontaneouswithT tube气囊放气 堵塞管口 观察自主呼吸时插管周围是否有气流套囊漏气试验阳性 管周没有气流 IntensiveCareMed Jul2009 35 7 1171 9 气道自洁能力评估 缺少统一的标准 白纸实验 呛咳 咳嗽情况神经肌肉病变和脊髓损伤的患者 咳嗽时的峰流速 160L min 预示可以拔管抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量吸痰频率应 2小时 次或更长 拔管前是否必须行血气分析 SBT n 100 主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断同时在SBT结束时监测患者血气 将血气分析结果告知该医师 根据血气分析结果对能否拔管重新判断 93例血气分析前后的判断一致 PawsonSR RespirCare 2004 49 1316 1319 能耐受SBT 拔管前不一定需要监测血气分析 撤机拔管步骤 彻底 充分地吸引气道及口鼻腔分泌物增加体内氧贮备 预充氧 必要时肺复张将吸痰管置于气管插管远端开口以远1 2cm 边抽吸 边气囊放气 并快速拔除气管插管采用合适的氧疗措施及口腔护理立即评价患者气道是否通畅病情完全稳定前 应给予特别护理床边应备有急救设备 撤机后监测 氧合呼吸频率及节律心率 血压意识状态气道自洁能力气道湿化及痰液引流情况 撤机拔管后并发症 喉头水肿 喉声门区域发生水肿儿童的发生率远高于成人声门截面积小于正常50 时出现临床症状表现为吸气期喘鸣 呼吸困难 常进行性加重原因插管及留置期间对声门区域有损伤气管插管内径过大气管插管护理不当导管引起的过敏反应 撤机拔管后并发症 喉头水肿 喉头水肿的处理吸入室温雾化气体 保证声门区域充分湿化 减轻对粘膜的刺激 减轻毛细血管水肿和充血局部应用血管收缩药物 如麻黄素 肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部静脉或局部应用糖皮质激素类药物 如地塞米松 以改善声门水肿上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时 应立即重新建立人工气道 撤机拔管后并发症 气道狭窄 人工气道建立后1周至2年期间气管局部损伤愈合过程中 疤痕组织收缩的结果发生部位主要在气囊压迫部位发生率为1 65 撤机拔管后并发症 气道狭窄 原因气囊压力过高人工气道的维持时间较长低血压低灌注局部感染人工气道的活动 牵拉或负重等人工气道对人体组织的毒性作用处理去除或控制上述病因必要时再次开放气道 Contents 撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法 SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变如嗜睡 昏迷 兴奋 焦虑等出汗呼吸做功增加使用辅助呼吸肌矛盾呼吸 撤机失败的原因 ABCDE CriticalCare2010 14 245 呼吸因素导致撤机失败 呼吸因素 约60 的脱机困难患者 呼吸负荷增加 呼吸肌做功能力下降 IntensiveCareMed 2011 37 477 85 呼吸系统阻力和顺应性监测 CriticalCare2010 14 245 心脏因素导致撤机失败 胸腔内正压变负压 呼吸肌氧耗增加 交感神经兴奋 心脏前后负荷增加 心脏氧耗增加 心衰 左心室跨壁压下降 CriticalCare2010 14 245 心脏因素 约21 33 的脱机困难患者 精神心理因素导致撤机失败 谵妄 最主要影响因素抑郁睡眠障碍 IntensiveCareMed 2004 30 1334 1339 困难撤机的处理策略 相关检查 明确脱机失败的原因 呼吸因素 心脏因素 精神心理因素 其他 增加呼吸肌做功能力 减轻呼吸负荷 增加心肌收缩力 降前后负荷 调节交感神经 临床表现 适度镇静 改善睡眠 SBT失败患者的处理 纠正导致SBT失败的原因充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳每日进行一次SBT试验没有必要一天内多次反复进行SBTSBT失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常 多不能迅速恢复1天内频繁的SBT对患者没有帮助 无创通气序贯撤机 InvasiveMV Positivepressureventilation NoninvasiveMV 拔除气管插管 序贯通气的应用范围 慢性呼吸衰竭急性加重 特别是COPD其他急性呼吸衰竭 如术后患者 时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚 AECOPD序贯脱机 出现 PIC窗 时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 无创通气时如何评判撤机成功 无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议在撤机问题上我们是在关注 拔管 而不是在关注 撤机 撤机成功拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气撤机失败SBT失败成功拔管后再次插管或机械通气拔管后48h死亡 weaninginprogress EurRespirJ2007 29 1033 1056 小结 撤机是呼吸辅助逐步减