社会保险之三——社会PPT课件

第8章社会保险之三 社会医疗保险 1 2 3 4 5 8 1 1社会医疗保险的概念与特性1 社会医疗保险的概念社会医疗保险是由国家立法强制实施 通过国家 用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建立基金 在受保人遇到伤病需要医疗时给予帮助和经济补偿的一种制度 这一概念的界定包括三层含义 8 1社会医疗保险概述 6 1 医疗保险一般用来支付法定范围内的劳动者因疾病而导致的两个方面的经济风险 一是支付预防或治疗疾病的费用 二是保证病假期间的经济来源 2 医疗保险的具体做法因时间 空间和法定对象的不同而表现出极大的差异有的是 全部 负担 有的是 部分 负担 一般以保障基本医疗需要为最低标准 3 医疗保险是以社会保险为手段来达到保障目的的 7 与其他社会保险相比 医疗保险有其特殊性 首先 在保障形式上 它不同于养老保险的收入保障 而属于支出保障 其次 由于疾病风险的随机性和差异性 每个人所遇到的风险有很大不同 不一定人人都需要获得这种支出保障 需要获得保障时其需要的程度也有很大差异 再次 从保险费性质上看 医疗保险费属于必要劳动 是劳动力的维修费用 是劳动力再生产费用的一部分 是排除劳动力再生产障碍的费用 2 社会医疗保险的特殊性 8 1 医疗保险的功能医疗保险主要具有保障功能 预防功能与补偿功能 1 保障功能 2 预防功能 3 补偿功能 8 1 2医疗保险制度的功能与作用 9 1 保证劳动者的身体健康 2 保障病伤劳动者的基本生活 3 有利于促进企业更好地关心职工的身体健康和生产安全 2 医疗保险的作用 10 1 医疗保险与人身保险2 医疗保险服务与一般医疗服务 8 1 3社会医疗保险与商业医疗保险 11 1 面向全民的社会保险模式英国于20世纪40年代通过国民健康服务法案 将大部分的医疗服务国营化 政府担当起提供及管理医疗服务的角色 而医生及其他医务人员均享受国家统一规定的工资待遇 私人开业的医生极少 政府举办的医院向一切患者提供基本免费的医疗保健服务 医疗经费来自一般税收及医疗保险税 pp143 8 2社会医疗保险模式 12 13 这种模式以美国最为典型 其特点是盈利性和非盈利性医疗机构分摊医疗服务费用 除了公立医院外 患者需要定期向盈利性私营医疗服务机构交纳保险费 私营医疗单位根据与医疗保险机构签订的合同提供医疗服务 有选择性的医疗社会保险的优点是医疗服务的高质与高效 但政府和个人经济负担都较沉重 投保者的范围和享受待遇在盈利目的的驱动下 都受到了很大限制 2 有选择性的医疗社会保险模式 14 15 16 17 18 3 以行业或集体为主的医疗保险模式4 个人储蓄医疗保险模式 19 1 国家基本医疗保险pp144国家基本医疗保险的建立是以 基本保障 广泛覆盖 双方负担 社会统筹与个人账户相结合 为基本原则的 2 企业补充医疗保险国家基本医疗保险是国家确定的一个基本保障的医疗保险制度 其主要目的是保障职工的基本医疗需求 3 农村合作医疗保险 8 2 2中国医疗保障体系的构成 20 8 3社会医疗保险的主要内容概述 21 1 医疗保险的范围 1 从医疗保险的内容分析医疗社会保险分为两类 一类是医疗现金补助 支付给短期患病不能工作的受保人 多数国家也将生育补助金纳入次列 另一类是健康照顾 即以医疗 住院和提供药物的方式照顾受保患者 2 医疗保险的给付项目及发展趋势pp145 22 2 我国医疗保险的原则 1 风险共担原则2 保障健康面前 人人平等 原则3 医疗保险基金管理的规范化原则4 医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应原则 23 3 我国医疗保险基金和医疗保险给付 1 医疗保险基金医疗保险基金是根据国家的有关法律 法规和政策的规定 由医疗保险机构通过各种渠道筹集的 主要用于支付其投保对象全部或者部分医疗费用的专项资金 它是社会保障基金中最重要的组成部分 在整个社会保险制度中占有重要地位 a 医疗保险基金的来源 依据社会共同责任和风险共担的原则 医疗社会保险应该由被保险人 被保险人所在的单位和国家共同承担 24 b 医疗社会保险的筹资原则 为保证医疗社会保险功能的充分发挥 医疗社会保险机制的顺利运行 医疗社会保险筹资的原则是 以支定收 收支平衡 略有结余 c 医疗社会保险的筹资方式 保险费的缴纳方式 25 4 我国医疗社会保险的特点 1 与其他社会保险项目的关联性强 2 服务面广量大 医疗社会保险的对象是广大的工薪劳动者 3 带有较强的福利性 4 具有短期的 经常性的特点 5 按实际需要提供服务 26 5 我国的医疗社会保险改革1998年12月 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 基本思路及遵循的原则是 基本保障 广泛覆盖 双方负担 统帐结合 基本保障 是指基本医疗保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定 只能保障职工的基本医疗需求 广泛覆盖 是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工 双方负担 是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担 统帐结合 是指基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担 统帐结合 是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合 建立医疗保险统筹基金和个人账户 并明确各自的支付范围 统筹基金主要支付住院医疗费用 个人账户主要支付门诊医疗费用 27 6 我国医疗社会保险的对象和范围 哪些企业和人员可以参加基本医疗保险 根据1998年 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 适用范围 包括城镇所有用人单位及其职工 也即企业 国有 集体 私营股份 外资以及其他城镇企业 机关 事业单位 社会团体 民办非企业单位及其职工 适用范围中的企业包括 国有企业 集体所有制企业 股份制企业 外商投资企业 港 澳 台商投资企业及城镇私营企业等 适用范围中的机关包括 国家行政机关及中共中央组织部或市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关 人大 政协机关 各民主党派和工商联机关 审判机关 检查机关 28 适用范围中的职工包括 所有与用人单位有劳动关系的个人 不仅包括正式职工 也包括临时工 不仅包括在职职工 也包括退休职工 不仅包括户籍关系在本地的职工 也包括户籍关系在外地的职工 不仅包括城镇职工 也包括农民工 私企职工含退休人员及未纳入公费医疗经费开支范围内的部分事业单位的职工 个体户 业主 帮工 自由职业者 退休人员包括 按照国发 1978 104号文件办理退职并按月领取退职生活费的退职人员 外商投资企业职工 指其中的中方职工 港 澳 台商投资企业职工 指内地职工 同时规定 乡镇企业及其职工 城镇的个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险 由各省 自治区 直辖市人民政府决定 29 8 4我国医疗社会保险费的筹集 30 一 我国医疗社会保险基金的来源医疗保险是根据社会共同责任原则兴建的 医疗保险基金也应该由国家 企业 或雇主 和个人三方共同出资来建立 一般由企业和个人缴纳 当支付不足时由财政补贴 1 用人单位缴费基数为在职职工的工资总额 各地一般以基本养老保险的缴费基数作为基本医疗保险的缴费基数 2 个人缴费基数为全部收入 不是基本工资也不是标准工资 是国家统计局规定的全部收入 31 个人如何缴纳基本医疗保险费 1 职工按本人上一年月平均工资的2 缴纳基本医疗保险费 2 职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60 的 以上一年本市职工月平均工资的60 为缴纳基数 缴纳基本医疗保险费 3 职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300 以上的部分不作为缴费工资基数 不缴纳基本医疗保险费 4 下岗职工的基本医疗保险费 包括单位和个人缴费 均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60 为基数缴纳 32 个人如何缴纳基本医疗保险费 5 无法确定职工本人上一年月平均工资的 以上一年本市职工月平均工资为缴费基数 缴纳基本医疗保险费 6 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费 单位也不另外缴纳 7 离休人员 老红军的医疗待遇不变 医疗费用按原资金渠道解决 支付确有困难的 由同级人民政府帮助解决 8 职工个人应缴纳的基本医疗保险费 由用人单位按月从本人工资中代扣代缴 33 案例 某企业共有职工和离退休人员1202人 其中在职职工1000人 退休人员200人 离休人员2人 则该企业在参加基本医疗保险时 所有1202人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费 你认为这种说法对吗 为什么 34 参考答案 1 错误 该企业参加基本医疗保险的人数应为在职职工和退休人员之和 即1200人 因为按照有关规定 离休人员不参加基本医疗保险 其医疗待遇不变 医疗费用按原渠道解决 200名退休职工无需缴纳基本医疗保险费 2 缴费人数应为1000人 因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费 35 单位如何缴纳基本医疗保险金 1 国家规定 用人单位按全部职工缴费工资基数一定的比例缴纳基本医疗保险费 一般为6 费率可以根据经济发展进行调整 2 例 浙江宁波 按企业缴费的单位为5 5 5元 按机关缴费的单位 9 5 5 划入住院医疗保险统筹基金 3 5 划入基本医疗账户 2003年开始统一调整为11 5元为重大疾病救助金 3 享受公务员及参照公务员待遇的机关事业单位 国家实行公务员医疗补助制度 宁波 45周岁以下缴费基数的4 45岁以上5 4 用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资 社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数 36 二 基本医疗社会保险基金的构成基本医疗保险基金包括那些部分 1 用人单位缴纳的基本医疗保险费 2 职工个人缴纳的基本医疗保险费 3 基本医疗保险费的利息 4 基本医疗保险费的滞纳金 5 依法纳入基本医疗保险基金的其他资金 37 基本医疗保险基金分统筹基金与个人帐户两个部分 1 个人医疗帐户基金其来源有两方面 个人缴纳的医疗保险费的全部 用人单位为个人缴纳的保险费的一部分 我国现行规定划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30 左右 不同年龄不同 2 社会统筹医疗帐户基金用人单位为职工缴纳的医疗保险费 剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分 进入社会统筹医疗基金帐户 形成医疗保险的社会统筹基金 38 单位缴纳的基本医疗保险费有多少划入个人帐户 我国法律规定划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30 左右 但各地具体的比例有所不同 一般根据不同年龄遭遇疾病风险的概率的高低分段按不同比例划入 以江苏省为例 1 不满35岁的职工按本人月缴费工资基数的1 划入个人帐户 2 35岁以上不满45岁的职工按本人月缴费工资基数的1 2 划入个人帐户 3 45岁以上的职工按本人月缴费基数的2 划入个人帐户 4 不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4 2 划入个人帐户 5 70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4 8 划入个人帐户 医保年度内因年龄变动划入比例有变的 在下一年度补足 39 案例 老李现年46岁 在宁波一家企业工作 上一年度月平均工资为5000元 假定宁波市上一年度职工的月平均工资水平为1500元 请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少 到年底 他可支配的个人账户资金总额将达到多少 注 当地规定单位每月划入个人账户的部分占月缴工资基数的2 解答 个人应该缴纳的月基数 4500元 超过300 部分不作为工资基数 个人每月的缴费额 4500 2 90元 每月单位缴费划入 4500 2 90元 年底时可支配帐户总额由二部分组成 90 90 12 2160元 40 8 5我国医疗社会保险基金的发放 41 一 基本医疗保险的享受资格1 在职职工在缴费的次月即可享受 2 退休人员有最低缴费年限的要求 各地不一样 一般 医保缴费年限包括视同缴费年限满15年 计算方式同养老保险 实限缴费年限满5年 但近年退休人员只要连续缴费就没有5年的限制 医保缴费年限 实际缴费年限不足的 可在办理退休变更手续时补缴 按补缴当年的基数补 一次性补足缴费年限或实际缴费年限 42 二 医疗社会保险的支付范围社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同 1 社会统筹基金的支付范围支付范围 统筹基金的支付范围包括参保人员住院 含急诊观察室留院观察 和门诊大病 含重症尿毒症透析 恶性肿瘤化疗和放疗 的医疗费用 支付标准 统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额 以下称封顶线 医疗费用在起付标准以下 由个人账户或个人支付 起付标准以上 封顶线以下的医疗费用主要从统筹基金中支付 超过封顶线的医疗费用 主要通过地方附加医疗保险等途径解决 统筹基金不予支付 43 分担比例 在社会统筹支付部分 个人仍需承担一定的比例 具体的比例视年龄而定 上海 45岁以上承担30 35 45岁承担40 35岁以下承担50 此外还同医院的等级有关 特殊处理 在职职工的门诊大病 含重症尿毒症透析 恶性肿瘤化疗和放疗 和家庭病床医疗费用 统筹基金的支付不设起付标准 但设最高支付限额 封顶线 最高支付限额同上 2 大额医疗互助基金的支付范围 个人自负段以外的门诊 急诊费用 统筹基金支付段以上的费用 均按比例支付 44 例题 某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元 最高支付限额是2 5万元 统筹基金支付范围内个人自付比例为10 现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元 其中2000元为非 药品目录 所列药品发生的费用 试问 该职工的医疗费用如何支付 1 该职工自付段费用 800元 2 个人需承担的非 药品目录 所列药品发生的费用 2000元3 统筹基金支付范围发生的费用 30000 800 2000 27200元4 统筹基金支付的部分 27200 x90 24480元 5 该职工承担的自付部分 30000 24480 5520元 45 例题2 某市同时实施基本医疗保险和地方附加保险 某在职参保职工 48岁 统筹基金起付标准内个人负担30 2004医保年度预划个人帐户金额525元 无往年余额 该职工原已办妥肾移植后抗排异药物治疗的门诊特定项目审批手续 其在医保年度内先发生抗排异药物费用15000元 后发生其他门诊医疗费用1000元 该年统筹基金起付标准为1000元 地方附加医疗保险的个人自付段为800元 在共同支付段内个人负担40 问其个人全年共需自负多少 个人帐户支付 525元 符合门诊特定项目结付范围的费用 15000 525 14475元 基本医疗保险统筹基金结付 14475 70 10132 5元 门诊特定项目个人自负部分 14475 30 4342 5元 可进入地方附加医疗保险基金结付的费用 5342 5元 其中 个人自负段 800元 地方附加医疗保险基金结付 4542 5 60 2725 5元 个人自负 4542 5 40 2517元 累计个人自负 800 2517 3317元 46 3 个人帐户的支付范围 那些医疗费用个人帐户支付 1 门诊 急诊的医疗费用 2 到定点零售药店购药的费用 3 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 4 超过基本医疗保险统筹基金起付标准 按照比例应当由个人负担的医疗费用 个人帐户不够怎么办 个人帐户不足支付部分由本人自付 即 个人帐户金额不足支付个人应负担的医疗费时 不允许透支 个人帐户余额能否跨年度使用 基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用 47 三 医疗社会保险待遇的支付方式世界通行的做法 1 直接支付 也即当患者生病 其医疗服务费用由医疗社会保险机构统一支付 2 报销医药费 也即患者在看病时先垫付全部医疗费用 然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销 3 向患者提供服务 也即病人必须在医疗社会保险机构定点的医疗服务点就医 享受其指定的免费医疗服务 我国的支付方式 主要采用前二种方式 也即采用直接支付和患者报销两种方式 48 三 医疗社会保险准许及不予支付的规定准允支付的项目种类 1 个人医疗账户当年计入资金的支付范围是 门诊急诊医疗费 急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用 2 个人医疗账户历年结余资金的支付范围是 除中列的项目外 还可支付住院 急诊观察室留院观察统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费 门诊大病 家庭病床医疗中规定个人支付的费用 各地具体有所不同 49 不予支付的服务和医疗项目第一类是服务项目类 挂号费 院外会诊费 病历工本费等 出诊费 检查治疗加急费 点名手术附加费 优质优价费 自请特别护士等特需医疗服务 第二类是非疾病治疗项目类 各种美容 健美项目以及非功能性整容 矫型手术等 各种减肥 增胖 增高项目 各种健康体检 各种预防 保健性的诊疗项目 各种医疗咨询 医疗鉴定 第三类是诊疗设备及医用材料类 应用正电子发射断层扫描装置 PET 电子束CT 眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查 治疗项目 眼镜 义齿 义眼 义肢 助听器等康复性器具 各种自用的保健 按摩 检查和治疗器械 各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料 50 第四类是治疗项目类 各类器官或组织移植的器官源或组织源 除肾脏 心脏瓣膜 角膜 皮肤 血管 骨 骨髓移植外的其他器官或组织移植 近视眼矫形术 气功疗法 音乐疗法 保健性的营养疗法 磁疗等辅助性治疗项目 第五类是其他类 各种不育 孕 症 性功能障碍的诊疗项目 各种科研性 临床验证性的诊疗项目 就 转 诊交通费 急救车费 空调费 电视费 电话费 婴儿保温箱费 食品保温箱费 电炉费 电冰箱费及损坏公物赔偿费 陪护费 护工费 洗理费 门诊煎药费 膳食费 文娱活动费及其他特需生活服务费用 准予支付的药品类 只有纳入 国家基本医疗药品目录 的药品 才属于基本医疗保险支付范围 51 哪些情形下发生的医疗费用不予支付 具体包括 1 工伤 含职业病 生育及其并发症 2 因犯罪 打架 斗殴 酗酒 自杀 自伤自残 蓄意违反法律 法规规定的 3 交通事故 4 出国 出境期间 5 各种不育 孕 症 性功能障碍的诊疗项目 6 各种科研性 临床验证性的诊疗项