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精品文档药剂科调剂差错分析及防范药品调剂是药事服务的重要环节,调剂准确是保证患者用药安全的重要部分,但调剂差错在药房时有发生,为此科室运用鱼骨图对调剂差错给予分析,探索整改措施,力求在今后的工作中持续改进,从根本上杜绝调剂差错的发生,分析结果如下: 一、 科室组织全科人员召开质量安全会议,就调剂差错原因进行了分析如图:处方因素 人员因素手写处方 字迹潦草 注意力不集中,聊天接打电话等 未严格审核处方 未进行核对直接发药药品剂型、规格用用量书写不规范 调剂 差错 错收、多收 、 病人多说话漏收现象 造成干扰 同种药品 多种规格 药房面积 药品摆放同种药品 同种药品 不整齐 多个厂家 多种剂型 收费因素 药品因素 环境因素 二、分析总结本年度有记录的调剂差错6例,人员因素与处方因素占主要原因人员因素:调剂人员注意力不集中,未执行“四查十对”操作规程,在患者多的时候,只求速度、不求质量,发错药品。造成少发、漏发药品。造成同一品种、规格取错。发药交代不清,患者在用法用量上出现错误。医嘱转抄错误。处方因素:医生字迹潦草,诊断与药品名称、规格、剂型、用法用量书写不规范,导致调剂错误或用药交代错误。 收费因素:收费员大多为非卫生技术行业人员,无药学常识与医疗常识,造成错收、漏收、多收现象。这种现象为次要因素,发生率较低。环境因素:药房面积小,柜架不够,药品摆放拥挤,没有严格分类摆放。包装相似药品没严格区分。三、整改措施1、加强对调剂人员规则制度、操作规程的培训,提高岗位责任意识,加强对操作规程、查对制度的执行督查监管,将执行监管结果纳入环节监管考核。提高调剂人员责任心,提高服务技能,杜绝差错发生。2、继续与医生沟通,要求其认真书写处方。提请药事会制定不认真书写处方的处罚标准。3、加强与收费人员的沟通联系,出现错误
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