常见心律失常及处理

常见心律失常及处理 目录 心脏传导系统 由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 包括窦房结 结间束 前 中 后三束 房室结 房室束 希氏束 左 右束支和普肯耶纤维网 心脏传导系统 心脏传导系统 正常窦性心律 心脏由窦房结发放冲动每分钟60 100次的频率规律地发出冲动沿正常传导系统在一定时间内激动心房或心室 目录 心律失常的定义 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 目录 按发生机制 按心率快慢 形成异常 传导异常 快速型 缓慢性 窦性心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 传导系统病变 预激综合征 途径异常 被动性 逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动 颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏 扑动 颤动 心动过速等 病窦 窦缓 窦停 房室传导阻滞等 心律失常的分类 目录 1 可累及AVN 称双节病变2 持续 严重的窦性心动过缓 HR 50bpm 3 窦性静止 窦房阻滞 房室阻滞 房内阻滞或分支阻滞4 慢 快综合征 病态窦房结综合征 病因 表现 处理 病态窦房结综合症 1 退行性变 纤维化等均可损害窦房结 2 冠心病 窦房结动脉供血减少 3 其他心脏疾患 心肌炎 心肌病等 4 其他因素 药物 甲减 迷走神经张力高 1 起病缓慢 2 心 脑供血不足 头晕 乏力 黑蒙 严重者晕厥 胸闷 气短 3 若有异位心动过速发作 心悸 心绞痛等 1 不伴快速心律失常者 阿托品 异丙肾等 无效时起搏器治疗 2 伴快速心律失常者 用药物可加重心动过缓 应用起搏器治疗 在正常窦性节律后 突然出现一个较长的无窦性P波的间歇期 超过基本窦性周期的1 5倍 常出现逸搏或逸搏心律 窦性停搏 病因 表现 处理 窦性停搏 迷走神经张力增高 颈动脉窦过敏 AMI 病窦 药物反应 头晕 黑蒙 晕厥 Adams Stokes综合征 甚至死亡 参照病窦综合症 室性期前收缩 1 提前出现的QRS T 其前无相关P波2 QRS宽大畸形 时间 0 12s T波与QRS主波方向相反3 代偿间歇完全 室性早搏的分级 室性期前收缩 1级 偶发 早搏 30次 小时 2级 频发 早搏 30次 小时 3级 多源性室早 4级a 连发成对室早 4级b 短阵室速 5级 RonT型室早 病因 表现 处理 室性期前收缩 1 功能性 见于正常人 2 各种器质性心血管疾病 3 其他 药物 麻醉和手术 物理 化学刺激 电解质紊乱等均可诱发 1 偶发者一般无症状 2 功能性期前收缩者敏感性高 休息时增多 器质性期前收缩者活动时增多 3 心悸 间歇 停顿 有力跳动 胸闷 咳嗽 咽部不适等症状 4 闻及提前心音 S1增强 S2减弱或消失 桡动脉搏动减弱或消失 1 无器质性心脏病 解除思想顾虑 避免诱发因素 药物治疗 受体阻滞剂 美西律 普罗帕酮等 2 心肌梗死后或心肌病病人首选胺碘酮 急性肺水肿或严重心衰并发室早 针对改善血流动力学障碍 注意有无洋地黄中毒 低钾 低镁等 受体阻滞剂降低MI后猝死发生率 再梗死率和总死亡率 折返机制窦房结折返性心动过速 SART 房内折返性心动过速 IART 房室结折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 阵发性室上性心动过速 PSVT 产生折返必备条件 心脏两个或多个部位传导性与不应期不同 相互连接形成折返环 其中一条通道发生单向阻滞 另一通道传导缓慢 原先阻滞的通道恢复激动 完成一次折返激动 并可反复循环 beta alpha 阵发性室上性心动过速 PSVT的ECG特点 突发突止 频率160 250bpm 节律规则 QRS形态多正常 逆行P 波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分 逆行P 波埋藏于QRS波群内 阵发性室上性心动过速 逆行P波位于其终末部分 II导联类似S波 V1导联类似r 波 P P P P 阵发性室上性心动过速 病因 表现 处理 通常无器质性心脏病 发生于不同性别不同年龄 突然发作 突然终止 持续时间长短不一 心悸 胸闷 头晕 少见有晕厥 心绞痛 心衰 休克 阵发性室上性心动过速 1 急性发作期 1 刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 诱导恶心反射 冷水浸面 Valsalva动作 2 药物 腺苷6 12mg iv 钙通道阻滞剂 维拉帕米5mg iv 无效10分钟后重复 或地尔硫卓0 25 0 35mg kg iv 洋地黄 毛花甙丙0 4mg iv 伴心衰者首选 受体阻滞剂 艾司洛尔50 200 g kg iv 1min 或美托洛尔5mg iv 普罗帕酮1 2mg kg iv 胺碘酮 150mg iv 3 食管心房调搏术 4 直流电复律术 洋地黄中毒者不能应用 2 预防复发 1 药物 洋地黄 长效钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 普罗帕酮等 2 射频消融术 安全 有效 根治 心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流 使心肌瞬间同时除极 消除异位性快速心律失常 使之转复为窦性心律的方法 1 频率140 200bpm 节律稍不齐2 QRS宽大畸形 0 12s3 若发现P波 则P R无固定关系 AV分离 4 可出现心房激动夺获心室和 或室性融合波 室性心动过速 VT 室性心动过速 病因 表现 处理 1 大多有器质性心脏病 最常见是冠心病 其次心肌病 心衰 二脱 风心病等 2 其他病因 代谢障碍 电解质紊乱 长QT综合症等 3 极少数无器质性病变 1 非持续性室速 30s 通常无症状 2 持续性室速 30s 伴血流动力学障碍与心肌缺血 低血压 少尿 晕厥 气促 心绞痛等 室性心动过速 室性心动过速 1 终止VT发作 积极药物治疗 常用药物有 胺碘酮 利多卡因 普罗帕酮 静注 静滴 无效时改用直流电复律 2 预防复发 寻找和治疗病因与诱因 选择有效药物 注意药物不良反应 植入式心脏复律除颤器 ICD 射频消融术 1 心房扑动 P波消失 代之以F波 F波间无等电位线 在II III aVF导联清晰 波幅大小一致 间隔规则 频率在250 350bpm 房室传导比例可呈2 1 3 1 4 1 合并不同程度的房室阻滞 QRS波形态正常 亦可伴室内差传 机制 房内大折返 扑动与颤动 2 心房颤动 P波消失 代之以f波 f波大小不等 形态各异 在V1和II导联较易识别 f波频率在350 600bpm R R间期绝对不等 QRS波正常 亦可伴室内差传 机制 房内多发小折返 扑动与颤动 病因 表现 处理 1 各种器质性心脏病 风心病 冠心病 高心病 甲心病 其他 缩窄性心包炎 心肌病 感染性心内膜炎等 2 其他疾病 缺氧 酒精中毒等 1 可无症状 心室率快时 150bpm 发生心悸 心绞痛 心衰 2 并发体循环栓塞 栓子来自于左心耳 3 S1强弱不一 心律绝对不规则 脉搏短绌 心房扑动与心房颤动 1 急性房颤 初次发生且24 48h以内 通常可在短时间内自行终止 先减慢心室率后 可复律 洋地黄 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 静注 24 48h以内不能恢复窦律 可采用电复律或药物复律 一般用胺碘酮 2 慢性房颤 可分为阵发性 持续性 永久性 控制心室率 洋地黄 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 一般为口服 复律 电复律或药物复律 普罗帕酮 胺碘酮等 3 预防栓塞并发症 华法林 INR2 0 3 0 阿司匹林 4 射频消融 3 心室扑动 大振幅波动 频率达到200 250bpm 且QRS与ST T无从分辨 扑动与颤动 4 心室颤动 频率达到200 500bpm 波形及振幅均不规则 QRS T消失 呈混乱细小的波动 病因 表现 处理 见于各种心血管疾病 尤其是冠心病AMI 电解质紊乱 各种意外伤害 手术 麻醉等 两者均为心脏骤停 突然停止有效排血 突然意识丧失 抽搐 呼吸停止 听诊心音消失 脉搏触不到 血压无法测到 抢救不及时 很快死亡 立即电复律 人工胸外按压 人工呼吸 药物复律等 心室扑动与心室颤动 传导异常 房室传导阻滞 AVB 1 一度AVB P R 0 20s 传导异常 2 二度AVB二度I型 P R间期逐渐延长 每次延长的绝对值多呈递减 R R间距逐渐缩短 直至一个P波后脱漏QRS波群 如此周而复始 称为文氏现象 传导异常 2 二度AVB二度II型 P R间期恒定 部分P波后无QRS波群 连续2次或2次以上的QRS波脱漏者 称高度AVB 传导异常 3 三度AVB 完全性AVB P波与QRS波群无关 房率 室率 出现交界性或室性逸搏心律 置入起搏器 病因 表现 处理 1 功能性病变 迷走神经张力增高 2 器质性心脏病变 冠心病 AMI 心肌炎 心肌