医疗质量与病历书写

医疗质量管理,医疗质量管理,每个医务人员个体的素质：责任心与业务素质医院管理层的作用：安全意识与业务水平的培养提高；管理制度的约束；多环节的专业化管理；总结、整改、教育与提高；没有最好、只有更好！ 医疗质量管理职能部门：组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制（院-科）。,医疗质量管理,基础医疗质量管理 环节医疗质量管理 终末质量的评定 实时的督导与整改,基础医疗质量管理,1.医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，职责任务清楚，组织运转协调。,2医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。,3开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。,基础医疗质量管理,4.具有关键环节、重点部门和重要岗位安全管理标准与实施措施。,5医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。,6加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。,基础医疗质量管理,7.评审前三年未发生一级医疗事故(含评审年度)。 8.建立医疗质量管理责任追究制。,环节医疗质量管理,认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度： 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。 完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。 建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。,终末质量管理,1.对出科病历的评审 2.疗效指标的评定 3.病种质量与费用分析,9,病历书写基本要求,10,1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,11,2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水：书写。 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单，过敏药物名称不用红笔。 计算机打印病历: 符合病历保存要求。,12,3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,13,4、修改：原则上不许涂改。修改方法：用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改补充病历及签名不要求用红笔。修改范围：实习、试用期人员由在本院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由机构根据胜任工作情况认定后书写病历。,14,5、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书(模仿代签名):不允许,15,6、日期和时间,使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 与医疗行为相符，必要时可请病人或家属签字。,16,7、时限, 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：后面会讲到 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内,17,8、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。 纸张大小、质地要整齐划一。,18,9、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,19,二、门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,20,门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,21,急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,22,三、住院病历书写内容及要求,住院病历： 住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.,23,(一)入院记录, 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 完成时间 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内,24,表格式入院记录书,包含入院记录要求的全部内容，各表格栏认真填写。无内容者填“/”或“”。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。,25,再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（24小时内由经治医师完成） 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求和格式书写。并将过去的诊断列入既往史中。,26,24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院。（出院后24小时内由执业医师完成）内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。如已写入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关内容。入院超过8小时出院者，需在入院8小时内完成书写首次病程记录。,27,24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡.（死亡24小时内由经治医师完成） 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者，需在入院8小时内完成首次病程记录.,28,(二)病程记录 （23项） 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录。,29,1、首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1)病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。要求高度概括，重点突出，不能简单重复入院记录。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师的临床思维活动情况。,30,2、日常病程记录,是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。,31,患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。要求：根据病例的不同特点写出特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。重点突出、简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。,32,间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天1次；记录时间具体到分钟。 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定：至少3天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。,33,3、上级医师查房记录,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师：主治、副高、主任书写时，第一行左顶格记录时间和日期，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.,34,上级医师首次查房记录： 1、患者入院48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 因关系到患者整个住院诊疗过程， 不能雷同于首次病程记录.,35,上级医师日常查房记录： 1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。病危患者每天一次，重症者23天一次，一般患者每周12次。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。,36,(三)知情同意书,医疗告知: 医疗活动中，将病情、治疗措施、医疗风险等告知患者或近亲属的行为。是机构和医务人员的法定责任和义务。知情: 患方获取病情、治疗措施、医疗风险、替代方案、费用等信息。选择: 患方知情后，同意或者不同意。知情同意:必要时签订知情同意书。,37,(四)医 嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分长期医嘱单、临时医嘱单。准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，时间记录至分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，不得下口头医嘱。因抢救需要下时，护士应当复诵一遍。结束后，医师应当即刻据实补记。,38,(五)辅助检查报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。,39,(六)病案首页,病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入病案首页 医疗情况部分：由经治执业医师填写 住院费用：由财务部门填写(费用清单)患者出院或死亡后24小时内完成。,病历书写几大误区,误区一 保留病历原貌不重要，可较随便地涂改病历 这是对病历原始性和真实性的最大误解。首先，涂改病历或重新翻写病历，进入诉讼程序后，该行为为伪造证据，直接责任人为改动者，情节严重者将负法律责任；其次，涂改或翻写病历在诉讼中一经被认定，其病历的真实性将丧失，病历的证明力即失去，根据“举证倒置”的规定，医院将承担举证不能的法律后果，即败诉。,病历书写几大误区,误区二 住院病历较门诊病历重要，个别病情口头告知即可 门、急诊病历和住院病历同等重要。卫生部2002年9月1日颁发的病历书写基本规范（试行）明文规定：门、急诊病历首页内容包括药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。但到目前为止，经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历，一旦病人在门诊出现紧急情况如药物皮试过敏性休克、猝死以及发生纠纷病历被即时封存时，有缺陷的门、急诊病历将成为致命伤。,病历书写几大误区,误区三 接诊病人手续不重要 在临床中，病人因病情变化或者治疗需要进行转科治疗，病人的交接手续是极易被忽视的，而很多纠纷就产生在这一个环节。如一上消化道大出血的病人由急诊处理后转往外科准备手术，转出时血压记录50/70mmHg，意识清楚，而转至手术室后血压为0mmHg，经抢救后死亡。之后患者家属对抢救手段是否得当、抢救是否及时发生争议。在病历记载中，交接时间模糊，未精确到分钟，致使院方说不清在转科过程中究竟用了多少分钟，无法证明抢救是否及时而带来不必要的麻烦。,病历书写几大误区,误区四 病人主诉有外伤史，即出具外伤性诊断 来院就诊的病人很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级的赔偿，夸大病情甚至诈病的并不罕见。因此，在接诊病人时，特别是这种涉及纠纷的，应客观地考量病情，不能过重依赖患者的主诉。误区五 术中出现新情况需改变手术方案时，对患者和家属可告知可不告知 在手术进行过程中，会碰到新的情况需要改变手术方案，此时，很多医生会从专业的角度认为在这种情况下改变手术方案是理所应当的，而忽视了向患者和家属告知并征得其同意。这就造成告知不完善，若诉至法院，则会承担相应的赔偿责任。,病历书写几大误区,误区六 出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写可不写 患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠纷发生。如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体内或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使医院在纠纷中处于不利地位。,病历书写几大误区,误区七 医学科学本身有很多不可预知性，有并发症和意外是正常的，病历中记录不记录不重要 现代医学虽然发展迅速，但疾病复杂而具有多变性，在治疗中则有可能出现并发症和意外，这是客观存在又是不可能完全避免的。也正是由于这一点，很多医疗同行认为并发症和意外是“每个人”都知道的，在