建设工程质量安全监督注册申报表

监督注册号： 建设工程质量安全监督注册申报表工程名称： 建设单位： （盖章）填表日期： 填 表 说 明1、工程名称应以建设工程规划许可证中工程名称为准。2、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式四份原件（建设单位、建设行政主管部门各1分，监督站两份）。3、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。5、超限高层建筑工程范围，按广东省实施高层建筑混凝土结构技术规程(JGJ 32002)补充规定DBJ/T5462005附件广东省超限高层建筑工程抗震设防审查细则，请填报前认真核对。6、本表可在顺德区国土城建和水利局网站（/） “首页 资料下载 （点击“表格下载”） 施工报建资料“建设工程质量安全监督注册申报表格”下载，采用A4纸格式。一、工程概况工程名称工程类别房屋建筑工程市政基础设施工程工程详细地址施工图审查机构全称全部施工图审查合格书编号是否属于超限高层建筑工程投资性质财政投入国有资本集体资本民营资本外商投资混合经济经区建设工程交易中心招投标内容工程建设 监理结构层数地上： 层地下： 层结构类型基础类型高度/跨度 米/ 米总长度 Km建筑面积 M2高度/跨度 米/ 米投资总额 万元工程监理合同造价 万元承保建筑意外伤害险的保险公司全称保险费（元）建 设 性 质新建 扩建 改建 装修 复工 其它计划工期20XX-XX-XX至20XX-XX-XX申报监督内容房屋建筑工程公共建筑商品房保障性住房工业建筑基坑工程地基基础主体结构装饰装修建筑屋面给水排水建筑电气智能建筑通风空调建筑节能室外建筑环境室内安装其他 市政基础设施工程基坑工程城市道路城市桥梁隧道城市给水城市排水其他 （道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明）地铁工程基坑工程车站工程区间配套房屋建筑设备工程轨道工程附属工程其他 （地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明）是否毗邻山体边坡或河道毗邻山体边坡毗邻河道不毗邻山体边坡或河道基坑深度附注二、建设单位工程项目质量安全管理组织架构建设单位全称组织机构代码单位营业执照地址（自然人建设单位身份证地址）自然人建设单位身份证号码法定代表人姓名法定代表人手提电话单位联系人办公电话单位联系人传真电话项目管理机构人员姓名职务职称专业手机号码项目负责人请填注驻工地代表、办证人名单三、其他质量安全责任主体机构资质、人员资格情况勘察单位名称组织机构代码资质等级资质证书号码项目负责人姓名证书号码手提电话企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业其他省外中央企业地方企业其他设计单位名称组织机构代码资质等级资质证书号码项目负责人姓名证书号码手提电话注册建筑师姓名资质等级注册号注册结构工程师姓名资质等级注册号企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业其他省外中央企业地方企业其他施工总承包单位名称组织机构代码资质等级资质证书号码安全生产许可证编号安全生产许可证有效期至项目负责人姓名注册证书号码手提电话企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业其他省外中央企业地方企业其他监理单位名称组织机构代码资质等级资质证书号码总监理工程师姓名注册证书号码手提电话企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业其他省外中央企业地方企业其他预拌商品混凝土生产单位全称单位联系人姓名、办公电话工程质量检测单位全称单位联系人姓名、办公电话施工安全检测单位全称单位联系人姓名、办公电话工程质量检测单位如为佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心时，该行内容可不填写。四、施工单位工程项目质量安全管理组织架构 总包分包法人代表： 联系电话：姓名职务职称专业手机号码项目负责人项目技术负责人专职安全员施工员质检员分包单位可在以后补报。五、监理单位工程项目质量安全管理组织架构法人代表： 联系电话：姓名职务职称专业手机号码项目总监理工程师专业监理工程师监理员六、注册资料（按办事指南要求提交）（一）建设单位开工前安全施工措施现场核查表； （二）工程建设重大危险源申报表； （三）工程施工监理单位人员情况登记表； （四）建设工程报监报建流程登记表； （五）建设单位安全生产管理目标责任书； （六）建设工程规划许可文件；（七）施工图设计文件审查合格书；（八）勘察、设计、施工、监理中标通知书（限依法应当进行招投标工程项目）；工程招标核准意见表或建设单位出具的投资性质以及股东发包工程决议书文件；（九）勘察、设计、施工、监理、劳务、施工图审查、工程质量检测合同；（十）勘察、设计、施工、监理、施工图审查、工程质量检测单位资质（资格）证书；（十一）施工、监理单位派驻项目施工管理、监理人员的任命（聘任）文件和执业资格证书；（十二）施工组织设计和监理规划；（十三）已通过审查并盖有施工图审查专用章的施工图设计文件（原件）、 施工图设计文件审查备案表（复印件，原件核对）、民用建筑节能设计审查备案登记表（复印件，原件核对）；（十四）由建设单位或监理单位确认的顺德区建设工程送检见证人员授权书；（十五）建设、勘察、设计、施工、监理单位项目负责人签署的工程质量终身责任承诺书及法定代表人授权书；（十六）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划； （十七）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（十八）应当提交的其他资料。七、各主要参建单位签章勘察单位：（签章） 年 月 日设计单位：（签章） 年 月 日施工单位：（签章） 年 月 日监理单位：（签章） 年 月 日八、申报单位签章郑重承诺，以上情况全部属实。现向顺德区建设工程质量安全监督站申报建设工程质量安全监督注册，请批准。申报单位法定代表人签名： （建设单位公章） 年 月 日九、监督机构意见经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程质量安全监督注册有关规定，同意建设单位申请的 在我站监督注册。该工程监督注册号为： 审阅人： 年 月 日审核人：负责人： 监督机构（盖章） 年 月 日 十、其他（一）监督机构自签署日起至签发工程质量监督报告之日止，受建设行政主管部门委托，对该工程实施监督抽查。参与该工程建设活动的建设、勘察、设计、施工、监理等单位和检测机构须接受监督机构的监督。监督机构安排的该项目质量监督组组长为： ，其联系电话为： ；安全监督组组长为： ，其联系电话为： 。监督机构地址： 邮政编码：联系人及电话：（二）请申报单位告知各参建单位，本表及后续附表中信息如有变更，应及时到监督机构受理窗口办理变更手续。监督机构受理窗口联系人为： ，其联系电话为： 。附件1： 建设单位开工前安全施工措施现场核查表（本表一式一份）单位（群体）工程全称施工总承包单位（公章）基坑施工单位（公章）桩基础施工单位（公章）安全施工措施建设单位检查记录1现场无违法施工行为（含桩基础施工、基坑施工）2施工企业资质证书、安全生产许可证和诚信手册复印件； 3. 施工监理单位人员情况登记表；施工企业项目安全管理机构框架图；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业人员的资格证书和安全生产考核证书复印件；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员的企业法人任命书和岗位职责公司文件；4工程建设重大危险源申报表；工程建设重大危险源申报表填报内容真实齐全有效；5单位工程施工组织设计；专项施工方案（基坑支护工程（含监测方案）、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板支撑工程、工具式模板工程、脚手架工程、起重吊装工程、卸料平台、施工用电、建筑幕墙安装工程安全文明施工、设备基础等）；对危险性较大分部分项工程，应当单独编制安全专项施工方案；对超过一定规模，按住建部要求应当组织专家组进行论证审查的危险性较大分部分项工程，应提交专家论证审查意见表；6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图，建设工程临时建筑验收表；板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告；7现场临时设施必备内容：办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设施（洗车槽、高压龙头、排水设施）、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的安全合理位置设公告宣传栏；培训教室中应配备施工安全标准规范、各工种及机械设备安全操作规程、施工安全知识读物等书籍；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专人值班并洗车 ；落实在工地围墙、外立面粉刷创文和安全宣传标语、悬挂横幅；落实防扬尘措施；围挡规范一致；施工现场清洁；物料堆放整齐；建筑垃圾管理规范，全面实施密闭运输。8. 工程建设生产安全事故应急救援预案，工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划； 9. 施工单位项目管理机构人员到场情况应到 人，实到 人10监理单位项目管理机构人员到场情况应到 人，实到 人建设单位意见经检查，各项开工前施工措施已落实，施工安全措施文件齐备。现郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于 年 月 日 时 分（时间，不迟于提交本表后4个工作日内）在 （具体地点名称），携带本人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查。建设单位法定代表人签名（单位公章）： 年 月 日附件2： 工程建设重大危险源申报表 工程名称施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性较大分部分项工程专家论证机构全称（每类型一行，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行）计划施工开始日期/结束日期所在部位备注（需对照填表说明中相应考核内内容详细填写）123456其它需要说明内容声明我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。施工总承包单位项目经理签名：施工总承包单位公章：日期：（本表一式两份）填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“P”，并对括号内内容详细填写。无任何重大危险源时，应在上表中填“无”）： 一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（最大开挖深度 m、是/否含降水工程）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（是/否含降水工程）（二）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程：滑模工程 爬模工程 飞模工程2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度 m，所在部位包括 层）搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度 m，所在部位包括 层）施工总荷载15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载 kN/m2，所在部位包括 层）集中线荷载20kN/m及以上。（模板支撑最大集中线荷载 kN/m，所在部位包括 层）.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。（单点集中荷载 ）（三）起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（四）脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（搭设高度 m）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（提升高度 m）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（架体高度 m）（五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。超过6层或18米高的建筑物拆除工程。（ 层、建筑物高度 m）（六）其它工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架结构安装工程 跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（是/否含降水工程）地下暗挖工程 顶管工程 水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。边坡工程：岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡工程。二、垂直运输设备： 塔式起重机（含 台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360度回转，是/否多塔交叉作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）施工升降机（人货两用电梯) （含 台，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）电动吊篮（含 台） 附着式升降脚手架 爬升模板三、其它危险源毗邻边坡：附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。（是/否曾有崩塌记录）毗邻高压电线路、设备或电塔。（电压 kV、最小水平距离 m, 最小垂直距离 m）开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。开挖深度不足5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。毗邻中波微波发射塔。 基础（基坑）施工工艺情况说明记录工程名称（请填写单位工程全称）： 填表人（请填写建设单位全称）： 施工总承包单位： 基坑施工单位： 桩基础/地基施工单位： 1、本工程的基础类型（包含不包含）桩基础，（包含不包含）天然/复合地基，地基与基础的分区情况大致如下：桩基础包含（管桩灌注桩钢桩），分区情况如下： ，桩基础持力层情况为： 。天然/复合地基分布情况为： （填写面积，分布的大致区域，存在多种类型时应分别说明位置分区情况）。2、本工程（包含/不包含）基坑支护工程：2.1（当包含基坑支护工程时，请填写本项）本工程基坑开挖面积约 ，开挖深度 m，基坑的分区情况以及支护结构的类型大致如下： （只填写有无钢或混凝土支撑系统，排桩墙、重力式水泥土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大致分布位置），基坑的坡道和出土口位于基坑的： （简要描述位置）。2.2（没有基坑支护工程时，请填写本项）本工程没有基坑施工，基础土方最大开挖深度约 米。3、本工程的基坑土方开挖计划（先于后于同时于）桩基础施工，桩基础和基坑的互相影响情况如下： （需要补充的可在此栏简要填写，否则不用填写）。4、在桩基础/基坑施工阶段，本工程计划（安装不安装）塔式起重机，塔式起重机基础与基坑支护结构（相互互不）依存。 建设单位法定代表人签名（单位公章）： 年 月 日说明：附件6在前期安全措施审查时先交技术组，审查通过后由监督小组存档，没有填写此表或填写不全，而相关信息在施工组织设计当中又未能反映，技术组认为提供的信息量不足以完成施工方案审查的，可要求作退件处理，等完善后再进行方案审查。括号内的选项均为单选，请在相应选项上打或用实心的代替。附件3： 工程施工监理单位人员情况登记表一、施工总承包单位及人员情况施工总承包单位全称（公章）单位联系人办公电话单位联系人传真电话施工总承包单位管理人员姓名任职岗位注册证（岗位证）编号注册证（岗位证）有效期至身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。岗位：企业技术负责人姓名：岗位：企业分管安全生产负责人姓名：岗位：施工员姓名：贴一寸相片（企业技术负责人本人签名一）贴一寸相片（企业分管安全生产负责人本人签名一）贴一寸相片（企业技术负责人注册建造师章）（企业技术负责人本人签名二）（企业分管安全生产负责人注册建造师章）（企业分管安全生产负责人本人签名二）（施工员本人签名）岗位：项目经理姓名：岗位：专职安全员一姓名：岗位：专职安全员二姓名：岗位：专职安全员三姓名：贴一寸相片（项目经理本人签名一）贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片（项目经理注册建造师章）（项目经理本人签名二）（专职安全员一本人签名）（专职安全员二本人签名）（专职安全员三本人签名）二、施工专业承包单位及人员情况施工专业承包单位全称（公章）单位联系人办公电话单位联系人传真电话安全生产许可证编号安全生产许可证有效期至施工专业承包单位管理人员姓名任职岗位注册证（岗位证）编号注册证（岗位证）有效期至身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。岗位：企业技术负责人姓名：岗位：企业分管安全生产负责人姓名：岗位：施工员姓名：贴一寸相片（企业技术负责人本人签名一）贴一寸相片（企业分管安全生产负责人本人签名一）贴一寸相片（企业技术负责人注册建造师章）（企业技术负责人本人签名二）（企业分管安全生产负责人注册建造师章）（企业分管安全生产负责人本人签名二）（施工员本人签名）岗位：项目经理姓名：岗位：专职安全员一姓名：岗位：专职安全员二姓名：岗位：专职安全员三姓名：贴一寸相片（项目经理本人签名一）贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片（项目经理注册建造师章）（项目经理本人签名二）（专职安全员一本人签名）（专职安全员二本人签名）（专职安全员三本人签名）本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页三、工程监理单位及人员情况工程监理单位全称（公章）监理内容监理合同造价（万元）监理合同始末工期 年 月 日至 年 月 日所用资质类别资质等级项目管理机构人员姓名任职岗位注册证（岗位证）号注册证（岗位证）有效期至身份证号码手 提 电 话项目管理机构人员包括总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员。岗位：总监理工程师姓名：岗位：总监理工程师代表姓名：贴一寸相片（总监理工程师本人签名一）贴一寸相片（总监理工程师代表本人签名一）（总监理工程师注册监理工程师章）（总监理工程师本人签名二）（总监理工程师代表注册监理工程师章）（总监理工程师代表本人签名二）岗位：专业监理工程师姓名：岗位：监理员一姓名：岗位：监理员二姓名：岗位：监理员三姓名：贴一寸相片（专业监理工程师本人签名一）贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片（专业监理工程师注册监理工程师章）（专业监理工程师本人签名二）（监理员一本人签名）（监理员二本人签名）（监理员三本人签名）附件4： 建设单位开工前安全施工措施备案流程登记表工程名称：档案编号：提交日期：由经建设单位授权人员填写建设单位： 联系人： 电话：施工单位： 联系人： 电话：监理单位： 联系人： 电话：工程地址：工程造价：工程面积：序号施工图和施工方案资料目录份数/页数1施工图设计文件2广东省建设工程施工图设计文件审查合格书、施工图设计文件审查备案表、民用建筑节能设计审查备案登记表3单位工程施工组织设计4专项施工方案5专家组进行论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告6安全生产许可证（副本）7安全文明措施费的支付收讫证明8建筑工伤意外伤害保险开工前安全施工措施备案申报时间年 月 日 时 分（窗口人员签名）施工许可证发证日期 年 月 日桩基础条形码及施工许可证签收人： 日期： 年 月 日危险性较大工程类型（总工室人员填写）深基坑 / 高大支模 / 其它（ ） / 无总工室接收资料时间年 月 日 时 分（接收人签名）总工室移交资料时间年 月 日 时 分（接收人签名）项目监督员自窗口接收资料时间年 月 日 时 分(项目监督员签名)汇总审查意见发出整改通知书备案时间年 月 日 时 分（备案人签名）建设工程施工前期安全措施备案通过时间年 月 日 时 分（审查人签名）备案书领取时间年 月 日 时 分（签收人签名）说明:1.本表一式一份。2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。3.移交内容应由双方清点。4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。附件5： 建设单位安全生产管理目标责任书工程名称： 监督受理号：（ ）第（ ）号为确保顺德区（下称我区）建设工程施工安全，建设工程项目建设单位（下称建设单位）特向佛山市顺德区建设工程质量安全监督站（下称区质监站）签订本建设单位安全生产管理目标责任书。一、建设单位必须遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。建设单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求，不得压缩合同约定的工期。二、建设单位在我区从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原则。三、建设单位应向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程相关的真实、准确、齐全的原始资料，尤其是地下管线资料。四、建设单位应组织有资质的鉴定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物进行安全鉴定，并制定相应的安全措施。五、建设单位应依法发包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，按照有关政府规范性文件的要求，明确安全防护、文明施工措施费的内容、范围、金额、预付金额、支付办法和抵扣方式，并按有关政府规范性文件和合同约定支付安全技术、防护设施、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项费用。六、建设单位应在工程开工前，按规定办理建设单位开工前安全施工措施备案、建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证，开工时保证以上手续齐全。对建设单位擅自施工的违法行为，区国土城建和水利局将依法处理。七、建设单位在申请办理开工前安全施工措施备案、建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证前，应当按规定要求提交相关资料，并指定一名主要负责人在该工程建设全过程具体负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，确保落实施工安全管理措施，并检查安全措施费用的使用。八、建设单