病例永远是心脏病诊断的NoPPT课件

1 病史永远是心脏病诊断的No 1 辽宁医学院附属第一医院心内科张玉东 2 主要内容 一为什么说病例永远是心脏病诊断的No 1 二哪些病史应该采集 三如何正确采集病史 3 为什么说病例永远是心脏病诊断的No 1 回归基本功的需要 患者主诉多样化 医疗市场现状 4 哪些病史需要采集 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史生育史 家族史 5 现病史 起病情况与患病的时间 病情中的一般变化 6 起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点 详细询问起病的情况对疾病的探索具有重要的鉴别作用 患病时间是指起病到就诊或入院的时间 起病急骤 起病缓慢 起病常与某些因素 7 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助 上腹部痛多为胃 十二指肠或胰腺的疾病右下腹急性疼痛则多为阑尾炎症当病患是女性 还应该考虑卵巢或输卵管疾病全腹痛提示病变广泛或腹膜收到牵累 性质 部位 灼痛 绞痛 胀痛 隐痛以及症状为持续性或阵发性 发作及间歇的时间等 8 病因与诱因 9 病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 肺结核合并肺气肿的患者 在衰弱 乏力 轻度呼吸困难的基础上 突然感到剧烈的痛疼和严重的呼吸困难 应考虑自发性气胸的可能 心绞痛病史患者 本次发作痛疼加重而且持续时间延长 考虑发生心肌梗死的可能 10 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状 这些症状常常是鉴别的依据 可能为饮食不洁或误食毒物引起的胃肠炎 里急后重 结合季节更容易考虑到痢疾 11 诊治经过 就诊前是否接受其他医院诊治 接受过的诊断措施及获得的结果 不可用既往的诊断替代自己的诊断 对已进行的治疗 需询问药物名称 剂量 时间及疗效 12 病程中的一般情况 患者患病后的精神 体力状态 食欲及食量的改变 睡眠与大小便的情况等 对全面评估病情轻重和预后及将采取何种辅助措施十分有用 13 既往史 既往的健康状况 过去患过的疾病 外伤手术预防注射 过敏 特别是与现病有密切关系的疾病 慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者 还应记录有无居住或生活地区的主要传染病和地方病史 外伤 手术史 预防接种史 以及药物 食物和其他接触物的过敏史 14 系统回顾 可以帮助医师在短时间内扼要的了解患者除现病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病 以及这些疾病与本次疾病是否存在因果关系 要求在采集病史之前 必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰了解 能进一步探索和判断某系统发生了什么疾病 15 个人史 社会经历 出生地 居住地区 居留时间 受教育程度 经济生活及业余爱好等 职业 工作条件 工种 劳动环境 对工业毒物的接触情况及时间 习惯嗜好 起居卫生习惯 饮食的规律与质量 烟酒嗜好时间与量 及其他嗜好 有无不洁性交史 有无患过淋病性尿道炎 尖锐湿疣 下疳等 16 婚姻史 是否结婚 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况及夫妻关系 17 月经史和生育史 月经初潮的年龄 月经周期和经期天数 经血的量和色 经期症状 有无痛经与白带 末次月经日期 闭经日期 绝经年龄 妊娠与生育次数和年龄 人工或自然流产的次数 有无死产 手术产 产褥感染及计划生育状况等 18 家族史 询问双亲与兄弟 姐妹及子女的健康与疾病情况 特别询问有无与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 如血友病 白化病 家族性