肝门胆管癌的MRI诊断-未学习

宋彬 四川大学华西医院肝门胆管癌包括肿块型、浸润型、内生型。肿块型显示为边界清楚的肝实质内的肿块；肿块型的肝门胆管癌起源于肝门部的胆管上皮，它容易穿透胆管壁后主要沿肝细胞板间扩散，可侵犯肿瘤附近的门静脉小分支形成癌栓，肿瘤常与邻近的卫星灶融合而呈不规则或者分叶状的改变。由于它含有丰富的纤维成分，所以在大体病理的标本上表现为灰白色、质硬、边界清楚且不规则的结节样肿块，有时肿块内也可以发生坏死。管周浸润型，肿瘤沿胆管壁浸润生长，有时会侵犯周围的血管和肝组织。主要沿着胆管壁浸润性地生长，穿透浆膜后则主要通过Glisson鞘的神经及其周围组织沿着胆管壁扩散。肿瘤纵向生长的同时，也会沿着胆管壁横轴蔓延，因此，常呈针状或者树枝状的表现。在大体病理标本上常表现为弥漫性的灰白环形增厚的胆管壁，伴有管腔的严重狭窄甚至完全的梗阻。管内生长型，胆管腔内乳头状或结节样的病灶，它可以沿着胆管腔表面扩展，或者在胆管腔内形成癌栓。绝大多数为恶性度较低的乳头状腺癌，肿瘤常较小，呈扁平状或息肉状的表现。肿瘤组织主要是沿着黏膜表面扩散，只在晚期才会侵犯胆管壁以及其周围的组织。它可以种植到邻近的胆管壁致多发性的肿瘤，也可游离在胆管腔内形成癌栓。 肝内胆管细胞癌可以分为两种：(1)周围型的肝内胆管癌，源于肝内二级胆管以及以远的末梢侧小胆管。发病率占全部原发性肝癌的5.4%，男性高于女性，以老年为多；周围型肝内胆管癌起病隐匿，由于肿块多偏肝脏外周，很少或者很晚才出现黄疸；其次，肿瘤较少侵犯肝内血管，血行转移较少、较晚，而淋巴道转移却很多见；早期发现周围型肝内胆管癌的手术切除机率很高。（2）肝门型胆管细胞癌，起源于一级胆管，及左右肝管及其汇合处。由于腺体结构生长于被纤维基质分割的细胞巢中，所以容易分泌黏液，肿瘤有沿肝细胞板、胆管壁及邻近神经扩散的倾向，以浸润型最常见，其次是肿块型，内生型最少见。约90%的肝门胆管癌为腺癌，约占胆管癌总数的25%。肿瘤容易沿胆管向肝内外纵向扩散，也容易犯肝门部的大血管，难以根治性切除，所以预后较差。因此，肿瘤的早期发现和手术切除仍是目前治疗肝门胆管癌最有效的手段。一、肝门胆管癌的影像检查肝门胆管癌的影像检查最常用的方法是超声波的检查，但是超声直接显示肿瘤比较困难，文献报道显示率仅为21%。第二是胆管造影，它不能显示胆管腔外的改变，对肿瘤的分型价值也比较有限；第三是CT，多层螺旋CT的薄层扫描能较准确地显示肝门胆管的癌；四是MRI，多参数成像，较高的组织分辨率，能无创性地显示肝内外的胆管情况。我们本文主要探讨MRI手段在诊断肝门胆管癌中的应用。二、MRI扫描的3D-VIBE MRI扫描的序列。首先是基础序列，有自旋回波的T2加权像，自旋梯度回波T1加权的平扫序列，它们在发现病变的方面有一定的价值，但在定性的方面价值有限。其次是MRCP，它对胆道梗阻性的病变的检出、定位敏感性很高，但需要与其他常规的序列相结合才能进行诊断。第三，是有造影剂增强的GRE的T1加权序列，它能够反映病灶的血供特点。这儿分为常规的2D的GRE的序列，以及3D的GRE的序列包括：VIBE、LAVA等等。射频扰相梯度回波三维立体数据采集序列，它一般是4.2：1.8，TR：TE，激励角为12度。它联合运用的K空间类插值法及频率选择性的脂肪饱和脉冲的技术，可以在一次屏气的期间获得层厚2到2.5毫米和无层间距的高分辨率的T1W的图像，同时，能够保证覆盖足够到整个扫描的范围。3D-VIBE和普通的2D的T1加权像扫描对比3D-VIBE 2D GRE T1W 数据采集时间 短，1次屏气内完成扫描 较长 Z轴方向覆盖范围 大 较大 层厚 2 mm 810 mm 层间距 无 较大 各向同性 达到 否 多期动态扫描 可实现 不能 MR薄层多期快扫序列的优势。首先它能够在病灶的早期就发现病灶，并和一些其他的病灶进行鉴别诊断；其次，它能判断病变的分型，确定肿瘤的浸润范围，评价手术的可切除性；第三，它还可以做血管成像。三、肝门胆管癌MRI表现（一）肿块型，肿块型在平扫期表现为边界较清的不规则的肿块，T1加权像为稍低的信号，T2加权像为稍高的信号。在动脉期，多数有轻到中度的强化，少数没有强化。门脉期均有强化，但相对于周围正常肝实质来说仍呈低信号。最后在平衡期，肿瘤强化程度继续增加，与周围正常的肝实质信号的差异变小。(a) VIBE动脉期肿瘤无强化，(b) VIBE门脉期显示肿瘤明显强化，但信号仍低于周围肝实质，累及肝内胆管二级分支(二) 浸润型。它表现为对称或不对称的胆管壁的增厚，胆管腔明显地狭窄或消失，在横断面图像上呈环状或者点状。在冠、矢状面图像上受累的胆管壁增厚，呈“轨道”状，及管腔不规则的狭窄和闭塞。多数在动脉期和门脉期均持续明显强化，少数仅表现为门脉期的强化。(a)、(b) VIBE 动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张， (c) MPR重建图像显示增厚的胆管壁呈“双轨征”(三) 内生型。MRI的表现。它表现为肝门部胆管腔内的软组织肿块，T1加权像的信号强度稍低于正常的肝实质，而T2加权像则呈稍高信号。受累的胆管内壁增厚，黏膜强化，但外壁却比较光滑。(a)、(b) VIBE 动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组织结节，与邻近肝动脉和门静脉分界清晰 (a) VIBE 清晰显示肝门胆管内结节，(b) 2D T1W 增强序列不能清晰显示肿瘤轮廓，只能显示梗阻部位和肝内胆管扩张四、肝门胆管癌患者肿瘤侵犯范围显像比较胆管内肿瘤的纵向侵犯的范围。根据BC的分类法，可以分为四型。第型是肿瘤仅侵犯于肝总管；第型是肿瘤侵犯于左、右肝管的汇合部；第型是肿瘤侵犯左、右肝管的汇合部，并蔓延至一侧肝内胆管的二级分支。其中又分为a、b两型。a型是蔓延至右侧肝内胆管的二级分支，而b型是蔓延至左侧肝内胆管的二级分支。最后是型，肿瘤侵犯双侧肝管的二级分支。血管的侵犯有三个标准。第一是肿瘤与邻近血管边界不清；第二是血管被肿瘤包埋；第三是血管节段狭窄或者不显影。31例肝门胆管癌患者肿瘤侵犯范围显示情况（ 2D GE，VIBE，MRCP比较） a b 2D GE 7 16 3 5 0 VIBE 3 10 6 8 4 MRCP 3 10 5 11 2 VIBE和MRCP对肿瘤侵犯范围显示能力相近,而 2D 序列出现低估。五、肝门胆管癌可切除性的评价评价的对象是2D以及VIBE的序列。以下征象提示不可切除：一、双侧肝内胆管二级分支均受侵；二、门静脉主干受累；三，门静脉双侧分支受侵或者门静脉、肝动脉双侧分支同时受侵；四，一侧肝血管受侵伴有对侧胆管广泛的侵犯。2D T1W序列判断31例肝门胆管癌病例能否采用根治性手术切除与手术探察结果对照 3D-VIBE序列判断31例肝门胆管癌病例能否采用根治性手术切除与手术探察结果对照通过两者的对比，我们可以看到，2D的序列的阳性预测值为64%，准确度为71%；而VIBE的阳性预测率为84%，准确度为90%。所以，3D的VIBE的序列的准确性高于2D的T1加权像序列。两组图像均有部分病例被认为可以根治性手术切除而实际上无法切除，其中3D的VIBE的序列为16%，而2D的T1的加权序列为36%。六、总结3D-VIBE序列多期动态增强扫描可显示肿瘤的动态血供特点，有利于肝门胆管癌的诊断及其鉴别诊断。由于肿块型胆管癌含有较多的纤维组织，多数表现为动脉期肿块周边轻中度强化，随时间延迟出现强化增加，呈向心性充填，此种强化方式明显不同于肝门区肝细胞性肝癌及转移瘤。3D-VIBE薄层图像优良的细节分辨能力有利于肝门胆管癌的早期检出和准确的形态学划分。肝门胆管癌准确的形态学分类对其正确治疗有着重要的意义，肿块型及管壁浸润型肝门胆管癌预后普遍较差；而内生型肝门胆管癌预后相对较好，胆管癌的大体形态学表现还与肿瘤手术切除方式关系密切。