儿科泄泻诊疗常规.doc

小儿泄 泻（小儿腹泻病）诊疗方案（2012年1月修定）一、诊断（一）诊断标准1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准内小儿泄泻的诊断依据（ZY/T001.4-94）（1）病史：有乳食不节、食物不洁，或感受时邪病史。（2）主要症状：大便次数增多，1日3-5次或多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花汤样，或色褐而臭，或夹少量黏液，重者大便如水下注。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。（3）主要体征：重症泄泻、呕吐严重，可见小便短少，体温升高，烦躁不安或精神萎靡，皮肤干燥，眼窝、囟门凹陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹部胀满，四肢逆冷等症。（4）辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量白细胞、红细胞，或为镜检无异常的水样便。大便病原学检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2.西医诊断标准：参照诸福棠实用儿科学第7版（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年）（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，粘液便或脓血便（2）大便次数比平时增多（二）疾病分期1.急性期:病程2周以内2.迁延性期:病程2周至2月3.慢性期:病程大于2月(三)疾病分型1.轻型:无脱水,无中毒症状2.中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状3.重型:重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)（四）证候诊断1湿热泻证候：起病急，泻下急迫，便下稀薄，或如水样，量多次频，色黄而气味秽臭，或夹粘液，肛门灼红，发热烦闹，口渴喜饮，腹痛阵哭，恶心呕吐，食欲减退，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。2风寒泻证候：大便清稀，夹有泡沫，色淡黄，臭气不堪，肠鸣腹痛，喜按喜暖，伴有恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽、舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。3 伤食泻证候：脘腹胀满疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，大便酸臭或如败卵，夹有食物残渣，暖气酸搜，恶心呕吐，纳呆恶食，矢气臭秽，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑数，指纹滞。4 脾虚泻证候：病程迁延，时轻时重或时发时止，大便稀溏，色淡不臭，夹未消化乳食，每于食后作泻，多食则脘痞、便多，食欲不振，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。5脾肾阳虚泻证候：久泻不止，缠绵不愈，大便清稀，澄澈清冷，下利清谷，或有五更作泻，食欲不振，腹软喜暖，形寒肢冷，面白无华，精神萎软，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹淡。二、中医治疗方案（一）辨证论治：1湿热泻治法：清热 利湿 止泻方药：葛根黄芩黄连汤加减葛根 黄芩 黄连 甘草 2风寒泻治法：疏风 散寒、止泻方药：天麻二陈汤加减天麻 钩藤 京半夏 茯苓 陈皮 甘草 3 伤食泻治法：运脾 消食 止泻方药：保和丸加减焦山楂 焦神曲 莱菔子 陈皮 京半夏 茯苓 连翘 4 脾虚泻方药：七味白术散加减。苏条参 白术 茯苓 甘草 藿香 葛根 木香 5脾肾阳虚泻治法：温肾 补脾 固涩方药：附子理中汤合四神丸加减。党参 白术 甘草 炮姜 吴茱萸 附子 （先煎2小时）补骨脂 肉豆蔻 五味子 （二）随症加减1.热重加马齿苋、马鞭草2.湿重加芸香草、苍术3.寒重加干姜、砂仁4.腹痛加木香、槟榔5.呕吐加藿香、生姜6.夹有食滞者加焦山楂、鸡内金7.久泻滑脱不禁加诃子、石榴皮、赤石脂8.小便短少加车前子、泽泻9.轮状病毒感染加用马蹄香10.若泻下过度，呕吐频繁，出现阴两伤证者可用生脉饮加减,阴竭阳脱证者可用参附汤加减。（三）根据临床具体病情选择应用中成药，中药静脉制剂治疗1.辨证使用中成药：1.1湿热泻：香连片、枫蓼肠胃康1.2风寒泻：藿香正气水或胶囊。1.3伤食泻：保和丸、婴儿素。1.4脾虚泻：参芩白术散，启脾丸、院内健脾养肝合剂。1.5脾肾阳虚泻：附子理中丸、四神丸、院内健脾益肾合剂。2.中药静脉制剂：2.1黄芪注射液：可用于脾虚泻、脾肾阳虚泻及病毒性肠炎。2.2生脉注射液或参麦注射液：可用于气阴两伤证。2.3参附注射液：可用于阴竭阳脱证。2.4喜炎平注射液:用于湿热泻及轮状病毒性腹泻（四）根据临床具体病情选择应用其他疗法1.外治法：1.1推拿按摩：1.1.1基本手法（1）补脾土：脾土穴在拇指桡侧边缘，操作者用左手食拇指捏住小儿大拇指，用右手指腹，循小儿拇指桡侧边缘向掌根方向直推。 (2)清大肠:从虎口推向食指端（3）揉板门：板门穴在手掌大鱼际平面，操作者用右手拇指指腹旋揉小儿手掌大鱼际。（4）揉外劳：外劳宫穴在小儿手掌背正中，操作者用右手食指指腹，按揉小儿手掌背中心的外劳宫穴。（5）运内八卦：内八卦穴在手掌面，以掌心为圆心，从圆心至中指根横纹约2/3处为半径作圆，内八卦穴为一圆圈。操作者用左手捏住小儿手指，用右手拇指在小儿掌心作圆圈运动。（6）揉脐：脐即肚脐，操作者用中指指腹或掌根揉之。（7）摩腹：腹指小儿腹部，操作者用四指指腹或全掌放在小儿腹部作圆周运动。（8）按揉足三里：足三里穴在膝下三寸外侧一寸，操作者用拇指或中指指腹在足三里穴作按揉。（9）捏脊疗法：捏积时，主要将手法作用于小儿后背的脊柱及两侧，脊柱属中医督脉，主一身之阳，捏脊可调理阴阳，健脾补肾。操作时，操作者以双手食指轻抵脊柱下方长强穴，向上推至脊柱颈部的大椎穴。同时双手拇指交替在脊柱上作按、捏、捻等动作，共捏六遍。第五遍时，在脾俞、胃俞、膈俞作捏提手法。六遍结束后，用两手拇指在小儿的肾俞穴轻抹三下即可。1.1.1辩证使用手法（1）湿热泻：清脾经、补大肠、推下七节骨、清小肠、推箕门、按揉足三里、摩腹、揉脐、揉天枢。（2）风寒泻：补大肠、补脾经、推三关、揉外劳宫、揉一窝风、揉龟尾、推上七节骨、拿肚角。（3）伤食泻：补脾经、清大肠、摩腹、揉板门、运内八卦。（4）脾虚泻：补脾土、补大肠、捏脊、摩腹、推三关、运内八卦、按揉足三里、推上七节骨、1.2灸法：取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。每日12次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。1.3中药穴位贴敷：使用本科特有的腹泻方（调脾散）外敷神阙穴。2.中药灌肠治疗：辨证选方用药，经直肠给药，药物可直接作用在肠道，也可通过直肠吸收到达全身。对于呕吐频繁、进食及服药困难的患儿尤为适宜。3.食疗：山药，薏苡仁，莲子适量，加入粳米中熬粥服用，可有助于健脾利湿，止泻。（四）基础治疗1.液体疗法：根据病情可给予口服补液或静脉补液。2.微生态调节制剂：可给金双歧、贝飞达等。3.肠黏膜保护剂：可用思密达。4.合理使用抗生素：病毒性肠炎可以静滴喜炎平，不需要使用抗生素，非侵袭性细菌所致的急性肠炎仅用液体疗法即可痊愈。对侵袭性腹泻患儿，先选用一种抗生素，根据细菌药敏实验结果再作调整。（五）调摄护理1.提倡母乳喂养，避免改变饮食种类，生病期间不宜添加辅食。2.忌食油腻、滑肠及各种不易消化的食物，忌生冷、辛辣食品。3.喂奶粉的婴幼儿，腹泻次数频繁或久泻者，暂予去乳糖奶粉喂养。4.讲究饮食卫生，注意奶具清洁消毒。注意手清洁。5.按时喂水及口服补液盐，注意预防脱水。6.做好臀部护理，大便后清洁，勤换尿布。可予黄金万红膏局部涂擦。7.呕吐者做好口腔护理，防止误吸呛入气道。8.病情好转后饮食要逐渐增加。三、疗效评定：1.评价标准（参照国家卫生部药政局2002版新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准制定）痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少90%。显效：大便次数明显减少（减少至治疗前的1/3或以下），性状好转，症状体征及异常理