子宫内膜癌误漏诊5例分析.doc

子宫内膜癌误漏诊5例分析作者：彭翔云单位：桂林市第一人民医院，广西 桂林 541002【摘要】目的：探讨如何减少子宫内膜癌误诊漏诊，及其处理方案。方法：回顾性分析227例子宫内膜癌的临床和病理资料,其中漏诊误诊5例。分析其漏诊误诊原因及正确处理方案。结果：误诊漏诊会给患者带来不必要的痛苦，术前、术中正确诊断值得重视，把握好术中手术方式。结论：应该警惕子宫内膜癌的发生的可能,进行必要相关的检查,减少术前误漏诊。提高子宫内膜癌的早期诊断率,并使其治疗更规范化。B超、CT、MRI及血CA125的测定、分段诊刮、宫腔镜加活检术是诊断子宫内膜癌的有效的方法。术中正确诊断，正确处理手术范围，提高患者生存率及生活质量。 【关键词】 子宫内膜癌 诊断方法 手术方案1 临床资料11 一般资料我院自2000年1月至2007年12月,经妇产科收治、病理科检查确诊为子宫内膜癌患者227例,其中误、漏诊病例5例。5例患者中,年龄32岁58岁。其中1例38岁，县级医院诊断子宫肌瘤行子宫次全切除，术后常规病检回报示：子宫内膜透明细胞癌，侵犯子宫肌层12。术后第7天转入我院。其中2例在我院门诊诊刮，年龄分别32岁、54岁常规病检回报示：子宫内膜增生过长。诊断：功能失调性子宫出血。予保守治疗3个月5个月（此期间患者拒绝再次诊刮），症状无改善，进行健康教育后同意宫腔镜检查并行内膜组织活检，病理检查均诊断：子宫高分化内膜腺癌。其中1例58岁仍未绝经的患者,阴道不规则流血3 a,反复多次就诊均考虑子宫肌瘤,未行诊刮或分段诊刮，术中快速冰冻切片示：子宫内膜磷形细胞癌（期）。其中1例40岁，术前诊刮病检示：子宫内膜腺癌。术中见子宫增大，如孕50多天大小，双附件未见异常，无腹水。因医院停电，不能行快速冰冻切片检查，术中行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清除术。术后常规病检示：高分化子宫内膜腺癌合并子宫腺肌瘤，侵犯子宫肌层12。12 结果 其中1例38岁，由县级医院入我院诊断：子宫内膜透明细胞癌，侵犯子宫肌层12的患者，入院后第14天再次手术，行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清除术。给患者带来不必要的痛苦，无形中增加了2次手术难度。另2例误诊功能失调性子宫出血患者，术中正确诊断：子宫内膜腺癌（期），予腹式全子宫切除术及双附件切除术。1例58岁子宫内膜磷形细胞癌（期）患者正确行腹式全子宫切除术及双附件切除术及腹主动脉旁淋巴结清除术。最后1例高分化子宫内膜腺癌合并子宫腺肌瘤，侵犯子宫肌层12的患者，术后分析手术范围过大。2 讨论21 注意子宫内膜癌前病变的高危因素常见的高危因素有:不排卵者(如PCOS患者);肥胖(脂肪中芳香化酶将雄烯二酮转化为雌酮,再经17HSD1催化为雌二醇);合并内分泌功能性肿瘤(如垂体瘤、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜瘤);外源性雌激素应用;乳腺癌患者;不育者;高血压;服用三苯氧胺者。22 注意临床表现 极早期无明显症状，仅在普查或因其他检查时偶然发现，一旦症状出现多表现为：阴道流血；阴道排液；疼痛；全身症状，晚期患者常伴全身症状，如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。23 体征 早期时妇科检查无明显异常，子宫正常大小、活动，双侧附件软、无块物。当病情逐渐发展，子宫增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。24 注意辅助检查诊断方法241 辅助检查 B超可了解子宫的大小、宫腔的形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜的厚度、肌层有无浸润及深度,为临床诊断及处理提供参考，经阴道彩超是目前术前判断子宫肌层浸润深度和宫颈受累情况、估计分期常用的手段1。其他辅助检查,CT、MRI及血CA125的测定可协助诊断。必要时MRI检查,能够提供肿瘤对肌层有无浸润的信息,对临床进行合理分期和制定相应的治疗方案有重要参考价值。242 分段刮宫 分段刮宫是最常用于排除子宫内膜癌变的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时，只要刮出物已足够送病检时，既应停止操作。但常用的诊断性刮宫方法因患者刮不出组织或不易取得足够标本,不足以作出病理诊断，60%的诊刮刮取的部位不到宫腔的一半,它对子宫内膜癌的漏诊率达35%。诊断年轻患者子宫内膜癌的形态学标准与诊断绝经期前、后妇女子宫内膜癌的标准相同,但对年轻患者月经紊乱,原发不孕或继发不孕等刮宫活检的子宫内膜病变容易倾向于诊断子宫内膜不同程度的增生,忽略了考虑子宫内膜癌,而造成漏诊或误诊，或由于年轻妇女子宫内膜癌多数分化较好与子宫内膜复杂型增生或不典型增生不易鉴别,有时需要在短期内再次刮宫才能确诊。本组病例中有1例32岁，年轻患者，可能因上述原因而漏诊。另1例54岁，可能因刮不出病变组织或取不到足够标本而漏诊。243 宫腔镜检查 宫腔镜能直观宫腔, 子宫内膜癌的宫腔镜所见非常明显,极少与其他病变混淆，且定位取组织行活检,减少微小癌灶的漏刮,是诊断子宫内膜癌价值较高的方法。上述2例患者经宫腔镜检查加活检后明确诊断。注意事项:对已明确诊断的子宫内膜癌不应再做宫腔镜检查,对高度可疑者,检查时可用粘度大的中分子右旋糖酐液作为膨宫介质,并控制膨宫压力,缩短检查时间,以减少癌细胞随膨宫介质扩散的可能性。宫腔镜检查主要应用于病灶小,诊断易漏诊的病例。子宫内膜癌的宫腔镜诊断要点:有以下所见时可能为内膜癌,一定要作活检送病理组织学检查：具有中心血管的半透明绒毛状突起群,很可能为高分化内膜腺癌；有异形血管,特别是形状不整的扩张血管；结节状隆起或息肉隆起,质地脆弱；有白点状或斑状的坏死组织。即便是已行分段诊刮或宫腔镜检查,病理检查已确诊了某些疾病,也要考虑到由于分段诊刮是盲刮,对小的病灶极有可能漏刮,病变早期宫腔镜下未见明显病灶时亦可漏刮,以及再发内膜癌的可能。25 认真进行鉴别诊断工作 子宫内膜癌的主要症状是阴道不规则流血,对于未绝经者多表现为月经紊乱、经量增多、经期延长,且这是早期病变的主要信号。 对于绝经过渡期功能失调性子宫出血也要注意鉴别。老年性阴道炎主要表现为血性白带，但可见阴道壁充血或黏膜下散在出血点。子宫内膜癌阴道排液来自宫颈管，阴道壁正常。 对于有合并症者,不能仅凭B超和妇科检查就下诊断。宫颈癌、卵巢癌、子宫肌瘤或(和)腺肌病及子宫内膜息肉患者都可有月经不正常或不规则阴道流血的病史。特别是子宫肌瘤或腺肌病,其发病亦与雌激素密切相关,与子宫内膜癌共存的情况临床上较常见,但由于子宫肌瘤或子宫腺肌病的存在,子宫内膜癌的临床表现常被忽视,而易造成误漏诊。本组病例中有1例就是因合并子宫肌瘤而忽略漏诊子宫内膜癌，给患者造成二次开腹手术，给患者带来不必要的痛苦。其中1例术中见子宫如孕50多天大小，认为癌灶侵犯肌层较深而忽略漏诊子宫腺肌瘤。 宫颈管癌、子宫肉瘤可表现为不规则流血及阴道排液增多。宫颈管癌病灶位于宫颈管内，宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内导致子宫增大。分段诊刮、宫颈活检即可鉴别；原发性输卵管癌分段诊刮阴性，宫旁扪及包块。子宫内膜癌分段诊刮阳性。26 注意避免术中误漏诊 子宫内膜癌治疗以手术为主,辅以放疗、化疗和激素治疗。 术中正确地估计肌层浸润情况可以较准确地决定术式及手术范围，所以必须严格进行子宫内膜癌临床分期尤为重要。随着子宫内膜癌期别的增加,误判率有增加的趋势,故对于子宫内膜癌应以手术病理分期为准。准确的分期可以避免盲目地扩大手术范围给患者造成不必要的损伤,也可避免手术范围不够而延误病情,失去治疗时机。一些特殊组织类型的内膜癌,如透明细胞癌、乳头状囊腺癌,恶性程度较高,其肉眼观察肌层浸润深度准确率仅为42%,故不能以肉眼观察肌层浸润情况作为手术范围的依据。子宫内膜癌3是常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率逐年上升,仅次于宫颈癌。综上所述,做好术前、术中准备工作，减少子宫内膜恶性肿瘤的漏误诊, 提高子宫内膜癌的早期诊断率,并使其治疗更规范化。【参考文献】 1沈铿.子宫内