骨质疏松压缩性骨折临床路径.doc

胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径一、胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径标准流程（一）适用对象第一诊断为胸/腰椎骨质疏松性压缩性骨折行椎体后凸成型术（pkp术）（二）诊断依据根据脊柱外科手术学1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可表现为急性腰痛，可有或无明确的外伤史。存在或不存在骨质疏松的诱发原因，年龄多大于60岁。2.辅助检查（1）X线平片可见了解椎体或骨质疏松情况（2）MRI、CT最具定位和定性诊断意义（三）选择治疗方案的依据1.疼痛剧烈，平素身体较差，无法忍受长期卧床，无脊髓或神经受损表现。2.手术风险较大者需向患者或家属交待病情，如不同意手术应当充分告知风险，履行签字手术并予，严密观察。（四）标准住院日为8-15天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合诊断标准2.当患者同时具有其他疾病诊断、但在住院期间不需特殊处理，不影响第一诊断性临床路径流程实施时可以进入路径。（六）术前准备3天1.必须的检查项目（1）血常规、尿常规、血型、大便常规（2）肝肾功能，血电解质，感染性疾病筛查（3）ECG、胸部X线平片（4）胸/腰椎正侧位片（5） 胸/腰椎MRI 2 . 术前必须行责任椎体的CT及重建 3. 根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（年龄60岁或既往有相关病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊； （七） 预防性抗生素的使用：按照按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2009】38号）执行 （八） 手术日为入院第四天 1. 麻醉方式：局麻+强化 2. 手术方式：C臂引导穿刺椎体后凸成型术 3. 手术置入物：骨水泥 4. 术中用药：碘海醇 5. 术中使用C臂机 （九） 术后住院恢复期为四天 1. 术后必须复查照片 2. 术后使用抗生素 头孢唑林钠 2.0 2次/日或克林霉素0.6 2次/日或哌拉西林他唑巴坦2.25 2次/日 3. 明确诊断后中药骨松一号补益肝肾，强筋壮骨，1包/次，2次/日 术后选用：10%葡萄糖酸钙 10ml 10%葡萄糖注射液 10ml iv qd 降钙素针 50iu 塞莱昔布 0.2 po bid （十） 出院标准 1. 生命体征平稳、疼痛消失 2. 没有需要住院处理的并发症二、胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为骨质疏松性压缩性骨折，行椎体后路成型术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-15天 时间住院第一天住院第二天主要诊疗工作1. 询问病史及体格检查2. 完成病历书写3. 上级医师查房及术前评估4. 开化验单及术前相关检查5. 初步确定手术方式和日期6. 指导患者活动预防深静脉栓塞1. 上级医师查房2. 继续进行相关检查3. 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估4. 必要时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：1.脊柱外科护理常规2.一级护理3.饮食4.绝对卧床5.骨松一号 1包 2次/日6.患者既往基础用药临时医嘱：1. 血常规、尿常规、大便常规2. 凝血功能3. 输血前四项4. 肝肾功能、电解质、血糖5. 胸片、心电图6. 胸/腰椎正侧位片7. MRI备选：8. 肺功能9. 超声心动长期医嘱：1.脊柱外科护理常规2.一级护理3.饮食4.绝对卧床5.骨松一号 1包 2次/日6.患者既往基础用药临时医嘱：1.请相关科室会诊2.骨折椎体CT+重建主要护理工作1. 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备2. 入院护理评估1.宣教2.观察患者病情变化3.心理和生活护理病情变异记录无 有 ，原因；1.2.无 有 ，原因；1.2.时间住院第3-4天（手术前日）住院第4-5天（手术日）主要诊疗工作1. 确定手术方案2. 完成术前准备与术前评估3. 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写4. 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书5. 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项1.手术2.术者完成手术记录3.完成术后病程4.上级医师查房5.注意生命体征变化6.向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：1.脊柱外科护理常规2.一级护理3.饮食4.绝对卧床5.骨松一号 1包 2次/日6.患者既往基础用药临时医嘱：1.拟于明日在局麻+强化下行胸/腰椎球囊扩张后凸成形术2.术前禁食水3.术前备皮4.头孢唑啉钠/哌拉西林他唑巴坦皮试5. 头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，术前30分5.碘海醇 50ml 术中用长期医嘱：1.脊柱外科术后护理常规2. 一级护理3. 禁食6小时后改术前饮食4.骨松一号 1包 2次/日5.患者既往基础用药6.头孢唑啉钠2.0加入0.9%生理盐水100ml 静滴 2次/日（术前选用之抗生素）7.雷尼替丁 0.15 qd 8.鲑降钙素 50u im q.d9.塞莱昔布 0.2 po bid10. 10%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml iv q.d11.骨肽针20mg加入5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/日。临时医嘱：1. 心电血压、血氧监护 6 小时2. 吸氧 6小时 主要护理工作1.宣教、备皮等术前准备2.提醒患者明晨禁水、禁食1.宣教2.观察患者病情变化3.心理和生活护理病情变异记录无 有 ，原因；1.2.无 有 ，原因；1.2.时间住院第5-6天（术后第一日）住院第6-7天（术后第二日）主要诊疗工作1. 术者查房2. 完成常规病例书写3. 观察术后症状改善情况4. 指导患者活动预防深静脉栓塞1.上级医师查房2.完成常规病例书写3.视患者恢复情况指导患者支具保护下床活动重点医嘱长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.一级护理3.饮食4.骨松一号 1包 2次/日5.患者既往基础用药6.头孢唑啉钠2.0加入0.9%生理盐水100ml 静滴 2次/日（术前选用之抗生素）7.雷尼替丁 0.15 qd 8.鲑降钙素 50u im q.d9.塞莱昔布 0.2 po bid10. 10%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml iv q.d11.骨肽针20mg加入5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/日。临时医嘱：备选：1. 中药润肠通便（根据情况）麻仁20枳实15厚朴15g、大黄10 g、芒硝10g、甘草6g，日一剂，分两次服。2. 曲马多0.1 口服 2次/日（术后反应较重）长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.一/二级护理3.饮食4.骨松一号 1包 2次/日5.患者既往基础用药6.头孢唑啉钠2.0加入0.9%生理盐水100ml 静滴 2次/日（术前选用之抗生素）7.雷尼替丁 0.15 qd 8.鲑降钙素50u im q.d9.塞莱昔布 0.2 po bid10. 10%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml iv q.d11.骨肽针20mg加入5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/日。临时医嘱： 备选：大便仍未通畅，开塞露100ml保留灌肠主要护理工作1. 观察患者情况2. 术后心理与生活护理3. 指导患者术后功能锻炼4. 观察患者情况5. 术后心理与生活护理6. 指导患者术后功能锻炼病情变异记录有 无 ，原因：1.2.有 无 ，原因：1.2.护士签名仪式签名时间住院后第7-8天（术后第三天）如不出院则包括住院后8-13日住院后第9-14天（出院前日）住院后第10-15天（出院日）主要诊疗工作1.上级医师查房2.完成常规病历书写3.观察症状改善情况4.视患者恢复情况指导患者支具保护下床活动1. 上级医师查房，明确是否出院2. 完成出院记录、并按首页、出院证明书等3. 向患者交代出院后的注意事项患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.一/二级护理3.饮食4.骨松一号 1包 2次/日5.患者既往基础用药6.雷尼替丁 0.15 qd7.停抗生素8.鲑降钙素 50u im q.d9.塞莱昔布 0.2 bid10.钙尔奇 1片 qd11.骨肽针20mg加