心律失常导管消融术的并发症及其防治.doc

第32章 心律失常导管消融术的并发症及其防治急性心脏压塞n 心脏压塞的原因与预防u 冠状静脉窦电极放置 电极穿破冠状静脉窦，主要由于电极头端遇阻力后用力推送。避免方法是导管头端遇阻力时应稍回撤导管并逆钟向旋转，然后再推送，少数情况下需要顺钟向旋转。u 右心房内用力推送导管 导管进入右心耳后头端固定，力量易传导至远端，过分用力推送会导致右心房穿孔。u 左心房内操作导管 导管经房间隔进入左心耳后头端固定局限，推送导管可导致穿孔，并且该处房壁较薄，穿孔后不易闭合，易导致心脏压塞并且经导管穿刺引流不易控制u 主动脉根部操作导管 跨主动脉瓣操作时电极导管经动脉窦穿入心包，主要原因有：（1）标测消融电极远端较硬；（2）导管跨主动脉瓣操作时粗暴用力u 左室内操作导管 （1）消融电极以大弯跨过主动脉瓣后在左心室内伸直时顶破左心室，导管以大弯形状进入左心室后一般应首先使之伸直，然后再使之到达预定位置，伸直操作时应边顺钟向旋转边回撤导管，在导管伸直之前避免边顺钟向旋转边推送导管，这种操作易使导管经心尖穿破心室；（2）经主动脉逆行法消融左侧旁路时，尤其是左前侧壁旁路时消融电极钩挂在左室前侧壁用力推送导管会导致左室前侧壁穿孔，预防方法是避免导管头端固定后过度用力推送导管，另一重要的预防措施是当大弯消融导管总是钩挂到左室侧壁时换用小一号弯度的消融导管；（3）经主动脉逆行法消融左侧旁路时，导管跨二尖瓣口入左心房操作时导管未能跨过二尖瓣口，相反顶到左室下后壁，如果此时过度钩挂并且用力推送导管会导致左心室后侧壁穿孔，避免的方法主要是导管头端固定后不能过度用力推送导管。u 房间隔穿刺 有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。以下导管操作过程会导致穿孔：（1）一次没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房。避免的主要方法有两个，一是撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉，然后重新穿刺。另一方法不用导丝，但是向右房上部推送时要保证以下几条：穿刺针回撤至房间隔穿刺鞘内、鞘管头端指向患者胸骨方向（即穿刺针指向器在12点位置）、上送过程左右旋转房间隔鞘管并同时注射造影剂以确保头端上送过程中游离；（2）穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房。避免方法是：更换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较厚，各处阻力均较大，主要见于有风湿性心脏病患者；保证穿刺针与鞘管之间匹配好；鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力，以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前进。u 使用长鞘管 使用长鞘管时推力易传送至导管头端，因此在使用长鞘管时推送导管必须尽早在X线透视下进行，以避免盲目推送过深而穿破心脏。u 消融 消融导致心脏破裂少见，使用温控消融可能有助于减少这种并发症，非温控消融时根据电极贴靠程度选择不同功率，当发生焦痂粘连电极时不宜过度用力回撤导管，应适当旋转导管以解除粘连，然后才能回撤。n 急性心脏压塞的临床表现、诊断与处理u 急性心脏压塞的临床表现l Becks 三联征：血压降低、静脉压升高（颈静脉怒张）、心音遥远l 症状：呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失l 体征：血压低、奇脉、初始时心率慢、以后心率快、心音遥远、重者甚至可表现为呼吸心跳骤停l X线：不是心脏压塞的特异表现，但是是心包积液的特异表现l 心影搏动消失l 心影内可见与心影隔开的随心跳搏动的半环状透亮带，距心影边缘1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光机不好时可见不到透亮带l 超声：心包积液、右房和右室舒张受限、心腔变小、下腔静脉扩张l 心脏介入出现心脏压塞特点：症状出现快，心包积液量少，多在150350mlu 心脏介入治疗时急性心脏压塞的诊断l 心脏压塞的症状+体征（血压低）+X线特征（心影搏动消失和透亮带）=心脏压塞l 超声是诊断心包积液及心脏压塞的金标准4，5，但是并不必需l 症状严重并需立即处理时不需超声确诊，当动脉收缩压能维持在8090mmHg以上而且神志清楚时可先行超声确诊u X线与造影剂指示下心包穿刺引流术操作过程（见图32-1）l 平卧或半卧位l 18号静脉穿刺针连于10ml带有造影剂的注射器l 经左肋隔角以向病人左30度、向下45度左右的方向进针回抽出血性液体后推注造影剂，造影剂沿心包腔分布，证实穿入心包l 经穿刺针送入0.035inch 145cm长导丝至心包内l 经长导丝送入动脉鞘（采用深静脉留置管时可不用鞘管，仅用扩张器预扩张）l 沿导丝经动脉鞘送入猪尾巴导管进行引流（也可采用深静脉营养管及配套导丝替代长导丝与猪尾巴管），引流至无血液抽出，出血不止者应开胸手术处理l 将引流管固定于皮肤，尾端连于三通后保持无菌l 多数一次引流后症状完全缓解，保留引流管1224小时后可拔除图32-1 X线与造影剂指示下心包穿刺引流术示意图 A.18号穿刺针连于装有造影剂的注射器，在剑突与左肋交角处进针 B.抽出血性液体后推注造影剂35ml，造影剂沿心包腔分布证实穿入心包 C.经穿刺针送入0.035inch、145cm长导丝至心包内足够长度（确保不被弹出） D.可用左前斜位进一步证实导丝在心包 E.经导丝送入鞘管（也可用扩张器扩张后直接经导丝送入静脉留置管）。如患者症状重，鞘管进入心包后即可经鞘管引流。F.经鞘管将猪尾导管送入心包足够深度。引流完后将猪尾导管固定，尾端无菌包裹，以备可能需再次引流。（引自马长生.经导管射频消融的程序、适应征和基础操作. 见：马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.主编.介入心脏病学. 北京:人民卫生出版社，1998，PP692-714）u 穿刺引流后出血不止u 出血不止定义：从心包抽出积血350ml后仍需继续抽出才能保持血流动力学稳定者l 开胸手术：出血不止应开胸手术l 开胸准备：开胸手术无论是在手术室或是导管室进行，在切开心包之前均应保证持续有效的引流以保证血流动力学基本稳定l 不能及时开胸：应持续引流维持血压，在抽出血液超过350ml后继续抽出的血液可经静脉自身回输，这有助于维持血压，但回输心包内血液量过大（800ml）有导致肺栓塞或弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症的危险 u X线与造影剂指示下心包穿刺引流术评价l 心脏介入治疗导致的心脏压塞多发生在导管室内，依赖X线诊断和处理心脏压塞快速、方便、准确l X线和造影剂指示下心包穿刺引流术缓解心包压塞快速、准确、可靠l X线和造影剂指示下心包穿刺引流术使多数患者避免开胸手术l 床旁盲目心包穿刺引流术对导管介入治疗引起的急性心脏压塞不可靠，并且不易保障有效引流，因这种心脏压塞积液量往往较少l 超声指引下的心包穿刺引流被认为是一种安全有效的措施，但是在必需立即穿刺时超声检查不一定到位，另一方面超声导向穿刺整体感不如X线和造影剂指示好l X线和造影剂指示下心包穿刺引流术虽然缓解心包压塞快速、准确、可靠，但是不排除外科后盾n 心脏压塞导致死亡原因分析u 未及时诊断，心脏介入治疗过程中或治疗后出现的意识模糊、血压低、心率慢等首先应想到心脏压塞。 u 高压力部位破裂或心脏不易闭合部位破裂，心脏压塞速度快、症状重，并迅速出现呼吸心跳停止。u 未能进行有效的心包穿刺引流 传统心包穿刺引流方法对急性心脏压塞效果不可靠，因心包积液量往往较少，较难保证有效的引流，并且因心包间隙小会增加心室穿孔的可能性。而“X线和造影剂指示下心包穿刺引流术”是快速、准确、有效的缓解心脏压塞症状的紧急措施，一旦初步诊断心脏压塞即可采用这种方法。多数病例引流后完全缓解并避免开胸手术，少部分病例出血不止必须外科手术，即使对这些患者“X线和造影剂指示下心包穿刺引流术”仍是首先应用的抢救措施，可基本保持血流动力学稳定至外科手术。u 不具备可靠的外科手术修补条件。完全性房室传导阻滞n 完全性房室传导阻滞可见于以下心动过速的消融u 房室结折返性心动过速u 间隔部位旁路u 游离壁部位旁路（导管误贴靠于左侧间隔）u 间隔部位房速u 房扑u 起源邻近希氏束的室速u 导管机械损伤房室结或希氏束u 原有束支阻滞，因消融或机械损伤导致另一支阻滞n 完全房室传导阻滞的预防u 详见各部分，房室结折返性心动过速消融导致完全性房室阻滞的病例见本书第章，其它类型心律失常消融合并完全性房室传导阻滞的病例见本章图例。u 对于消融过程中有损伤正常传导途径者术后应监护，或临时起搏保护n 永久起搏的时机 射频消融导致完全房室传导阻滞后恢复传导的可能性和时间均无大样本文献报告，会议交流资料显示最长有6月后恢复正常传导，因此对无严重心动过缓者可延长观察时间（2000年ACC指南建议安装起搏器）。肺栓塞n 肺动脉栓塞主要发生在解除卧位开始活动时，栓塞范围小者症状轻、恢复快，大的栓塞很快导致呼吸心跳停止而丧失抢救机会，因此主要是预防n 预防的方法是卧床时间不宜过长，仅穿刺股静脉者下肢限制活动不超过6小时、穿刺股动脉者不超过12小时n 有深静脉血栓高危因素者如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在血管包扎2 h后应用肝素预防血栓形成迷走反射n 可发生于术中和术后，表现为意识模糊、血压低、心率慢、甚至会有心影搏动消失，严重者会有呼吸心跳骤停。n 处理：静脉注射阿托品12mg、补充血容量、应用升压药物如多巴胺。n 预防：（1）避免空腹时间太长；（2）补充足够的血容量，空腹时间较长者可在结束操作之前补充生理盐水500ml （3）避免疼痛血管并发症n 误穿锁骨下动脉 避免穿刺锁骨下动脉，已经穿刺者避免扩张，已经扩张者应手术切开后直视下拔除鞘管。n 纵隔血肿 不影响循环和呼吸者可继续观察，否则应开胸处理，但开胸之前应经螺旋CT（SCT）和或磁共振（MRI）明确诊断。n 血/气胸：患者对小的气胸耐受较好，尤其是对肺功能好的年轻患者不需穿刺引流，较大的气胸经过及时穿刺引流一般也不会造成严重后果，但是对于肺功能本来就有严重障碍者如发生大气胸时并且未被及时识别也会导致死亡。对于一侧锁骨下静脉穿刺失败并且明确穿刺入肺者（抽出空气）不宜同次在对侧锁骨下静脉穿刺，以免出现双侧气胸。n 血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤 小血肿多可自行吸收恢复，巨大血肿需切开引流；动静脉漏和假性动脉瘤可在超声指导下压迫治愈，也可在超声指导下往假性动脉瘤内注入凝血酶（图 32-2）图32-2 超声引导下股动脉假性动脉瘤穿刺示意图n 动脉夹层、血栓形成及栓塞 对有髂动脉迂曲者，在动脉内操作导管旋转幅度要小，另外可使用长动脉鞘，对左侧旁路可采用穿刺房间隔途径消融，从而避免对大动脉的损伤及血栓形成。动脉夹层形成并导致血管闭塞者应放置血管内支架。有下肢动脉血栓形成和栓塞者可采用动脉内溶栓或手术处理。n 损伤左冠状动脉主干 损伤左冠状动脉主干可导致患者死亡，主要与以下操作有关（1）跨主动脉瓣操作时电极进入左冠状动脉主干 对正常左主干这种操作一般不会造成损伤，但是当左主干有病变时会导致损伤甚至闭塞。因此应避免进入左主干，尤其是对于老年患者；（2）误在左冠状动脉左主干内消融 部分左室流出道室速消融部位在主动脉窦内冠状动脉左主干开口旁，可误在左主干内记录到“理想”靶点图并误在此放电。预防措施是同时行冠状动脉造影确定左主干开口位置。n 肺静脉狭窄 主要见于肺静脉内消融时，超声球囊消融肺静脉狭窄率低，一般单个肺静脉狭窄不引起症状，必要时可放置支架n 冠状动脉痉挛 主要见于消融部位邻近冠状动脉时，如在冠状静脉窦内消融心外膜旁路时严重过敏反应 n 严重过敏反应导致喉痉挛者一般经过吸氧、阿托品和镇静剂应用后数分钟可缓解，不缓解者应气管切开，病情紧急外科医师不到位时介入医生可直接切开环甲膜，能够迅速缓解症状n 过敏性休克或以心脏骤停为表现者按其处理原则进行死亡n 死亡率0.1%左右n 导致死亡的可能原因u 心脏压塞、肺栓塞、损伤左冠状动脉主干、完全性房室传导阻滞、气胸、过敏反应、室颤、导管室除颤器故障等u 严重合并症如脑血管意外、心肌梗死等也会导致死亡病例1 左室特发性室速消融合并一过性完全性房室传导阻滞 （男，41岁）ABCDEFGH 病例特点：41岁男性患者，1年半前曾因左室特发性室速在外院行射频消融治疗。手术过程不祥，术后仍后室速发作。A、左室间隔室速12导联体表心电图 QRS呈右束支阻滞形态，电轴极度右偏，有室房分离。B、机械损伤导致一过性IIIAVB 自上至下依次为体表心电图I、II、III、V1、V6导联和高右房（HRA）及标测消融电极（ABL）心内记录。标测消融导管跨主动脉瓣操作时因机械损伤希氏束导致一过性IIIAVB，ABL记录呈小A大V，A波后有希氏束电位，标测消融电极位于左室侧希氏束旁。C、机械损伤导致一过性IIIAVB 该图为图B的 50mm/s纸速记录，A波后有希氏束电位（箭头所示）。D、标测 自上至下依次为心动过速时体表心电图I、II、III、V1、V6导联和标测消融电极近端（ABLp）及远端（ABLd）的心内记录。ABLp记录的P电位早于ABLd记录，提示应回撤导管使远端电极到最早P电位处，标测消融电极多道记录有助于提示向前还是向后移动标测消融电极，以便更快地标测到最早P电位。E、靶点图 记录同D，根据图D记录回撤导管后远端电极在左室后间隔前中1/3交界处记录到最早的P电位，PQRS31ms。F、消融 在图E标测的靶点部位消融，放电2s后终止心动过速，消融成功。G、消融成功后12导联体表心电图 PR间期0.20s，不完全左束支阻滞图形。H、PR间期恢复正常 图G记录10分钟后12导联体表心电图PR间期0.16s，QRS形态已恢复正常。 讨论：该例患者导管在主动脉瓣下机械性损伤希氏束即导致一过性完全性房室传导阻滞，十分罕见，机制不明，不排除上次射频消融误损伤希氏束的可能。由于室速的病灶远离希氏束部位，故仍继续标测消融室速并获成功，未造成持续性的房室阻滞。笔者曾遇到过另外一例左室特发性室速，外院行射频消融导致永久性完全性房室阻滞，室速仍继续发作，再次行射频消融，室速起源远离希氏束，位于间隔中1/3处，再次消融室速成功，后植入永久性人工心脏起搏器。病例2 右后间隔显性旁道射频消融同时阻断旁路及正常传导ABCDEFGA、体表12导联心电图具有右后间隔旁路的心电图特征。B、心房颤动时的体表导联心电图心房颤动经房室旁路快速前传心室。C、射频消融心内电图在右后间隔部位发放射频能量（），秒后旁路前传被阻断，房室前传呈I度阻滞，秒钟时有房性激动不能下传，立即停止放电，房室前传呈I度阻滞，前期0.22秒。D、第二次放电心内电图在上一消融部位第二次释放射频能量，秒钟后出现心房未下传，立即停止放电后出现完全房室传导阻滞。E、消融后体表导联心电图显示完全性房室传导阻滞。F、天后导联体表心电图完全性房室传导阻滞消失，房室传导呈I度房室传导阻滞，间期0.22 秒。G、消融部位RAO 30X线影像显示右后间隔显性旁路射频消融时同时阻断旁路及正常传导时的导管位置为冠状窦开口下方。讨论：该患者术前窦性心律时QRS波的宽度和形态与房颤伴旁道前传时近于完全相同，消融显性旁道前应考虑到房室结和（或）希氏束无正常传导，结果证实患者房室快径本身就无前传功能，消融部位邻近慢径，阻断慢径后导致一过性完全房室传导阻滞。这一并发症的发生与早期（1994年）经验尚不够丰富有关。病例3 左侧显性旁路射频消融合并一过性左束支阻滞ABC DEFA、窦性心律体表12导联心电图 胸导联PR间期缩短，QRS变宽，V1导联QRS呈Rs型，肢导联PR间期基本正常，下壁导联波在等电线上或为负向波，支持左后壁旁路，射频证实为左中间隔旁路。B、消融前靶点图 消融电极在左中间隔基底部记录到的靶点图，AV融合，V波较波提前15ms。C、放电过程心内电图 放电2秒后，V1导联QRS波形态由Rs变为rS，r波逐渐减小，S波加深，波仍存在，心内记录房室传导顺序变化不显著，根据图D推测，此时已经发生了左束支传导阻滞，只是被左侧旁路所掩盖。D、放电过程心内电图连续记录 本图为与图C的连续记录，放电10秒后可见冠状静脉窦电极记录到底AV分开，希氏束电极记录底V波最提前。体表心电图波消失，呈完全性左束支传导阻滞图形。E、消融后靶点图 房室传导顺序依次为希氏束、冠状静脉窦口及冠状静脉远端，靶点图为大A大V波。该例患者于1小时之后体表心电图恢复正常。F、消融后即刻12导联体表ECG 体表ECG的波消失，呈完全性左束支传导阻滞图形。讨论：该例为左中间隔显性旁道，紧邻左束支，RAO 30透视下消融导管类似于左后壁的心房侧，由于没有意识到左中间隔的可能而未进行LAO透视。这一并发症的发生与早期（1994年）经验尚不够丰富有关。病例4 房扑消融合并一过性完全性房室传导阻滞 （女， 59）ABCDEA、典型大折返房扑沿三尖瓣环记录的激动顺序 自上至下依次为体表心电图II、V1导联和Halo电极自远至近（自低右房中右房高右房房间隔，H12H19-20）的心内记录。B、放电过程中出现交界心律 线性消融时消融电极贴靠间隔面，心房起搏下放电过程中出现交界心律，并且很快出现一过性IIIAVB。C、图B的连续记录 可见AVB，在发现IIIAVB后立即停止放电。纸速25mm/sD、将消融电极离开房间隔，继续自三尖瓣环游离壁6:00点至下腔静脉线性消融成功，低右房起搏时狭部逆向传导阻滞。E、消融成功后记录 冠状静脉窦口起搏时狭部顺钟向传导阻滞。纸速200mm/s讨论：房扑消融亦应注意预防IIIAVB。一方面一般不需要在间隔部位开始消融，而是要在三尖瓣环游离壁6:00点处开始至下腔静脉做线形消融；另一方面消融之前要明确希氏束电位位置，部分希氏束和房室结的位置很低。病例5 经误穿刺与扩张的左锁骨下动脉途径单导管消融左侧显性旁道 （女，35岁）该例患者穿刺针进入动脉后无典型的鲜红色动脉血液回喷，指引钢丝沿脊柱中线降主动脉下行至膈肌下方被误认为进入下腔静脉，从而置入导管。在发现误入锁骨下动脉后，将鞘管缝置于皮肤，以免意外脱落。用7F消融导管单导管成功消融了左侧游离壁显性旁道。后经外科切开锁骨中点上下皮肤，分离软组织后发现鞘管进入锁骨下动脉中段，直视下拔出鞘管，用手指按压30分钟成功止血，避免了锯断锁骨及开胸手术。左图为左前斜位，右图为右前斜位。病例6 应用网篮状异物取出器取出断入体内的动脉鞘管 （男，46岁） ab cdea、左锁骨下静脉鞘在室上速射频消融结束拔管时断入体内，经血流进入肺动脉（箭头所示）。b、LAO45选择性左肺动脉造影显示异物所在肺动脉的走行。c、送入网篮状异物取出器至左肺动脉内动脉鞘断端所在部位。d、回收网篮将鞘管尾端夹持住。e、用力收紧网篮，将鞘管从心脏与体内撤出。病例7 瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤 A本例为1例冠心病介入治疗术后股动脉假性动脉瘤形成，图a和图b为股动脉长轴和横断面，显示股动脉血流经瘤颈进入瘤腔，图c和图d为在超声引导下向瘤腔内注射凝血酶500u后1分钟，瘤腔内血栓形成，瘤颈与瘤腔闭合。 评论：瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤是近几年应用的新方法，总的评价安全可靠，与传统的压迫使瘤颈闭合的方法相比，不需要压迫与加压包扎，注射凝血酶后即刻瘤腔内血栓形成，瘤腔闭合，平卧6小时即可下床活动，病人的痛苦显著减小，更为简便，成功率高。病例8 房间隔穿刺误穿刺与扩张主动脉 （男，40岁） abca、 房间隔穿刺误穿刺并扩张主动脉，经鞘管造影显示主动脉窦和左冠状动脉。b、 将0.035导引导丝送人主动脉，将鞘管撤出主动脉。c、 观察1小时，患者无任何不适，血压正常，超声证实无心包积血，X线透视未见纵隔增宽，将导丝撤出主动脉，无不良后果。病例9 急性心包压塞 （男，62岁） ab cd ef病例特点：因阵发性房颤行肺静脉电消融。术中询问病人有无不适时突然发现患者意识丧失，之前无任何主诉。心率80bpm左右，亦无明显变化。透视下可见典型心包积液征，即刻明确急性心包压塞诊断并予以穿刺引流。a、X线透视下经肋膈角向右30向下45方向进针，针尖